Formulaire - Nouveau Client

INFORMATIONS PERSONNELLES
Réservé à SV Comptabilité : Date reçue __ __ __ __ / __ __ / __ __
CONTRIBUABLE
CONJOINT(E)
Nom : ______________________
Nom : ______________________
Prénom : ____________________
Prénom : ____________________
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
H ___ F ___
H ___ F ___
Date de naissance :
Date de naissance :
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
Adresse
Numéro civique : ___________
Nom de la rue : ___________________________________
App : _______
Ville : _____________________________
Code postal : __ __ __ - __ __ __
Téléphone maison : __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Téléphone travail: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Cell: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Courriel : _________________________________@__________________________________
FAILLITE
Si en date d’aujourd’hui vous avez fait faillite dans une des deux dernières années,
cochez ici __
ÉTAT CIVIL
État civil au 31 décembre :
marié ___ conjoint de fait ___ célibataire ___ divorcé ___ séparé ___ veuf ____
Est-ce le même état civil que l’an passé ? Oui _____
Si non, inscrivez la date du changement: A__ __ __ __/M__ __/J__ __
Si vous vous êtes séparés dans la dernière année, cochez ici ______ et inscrivez les
informations suivantes :
Nom et prénom de l’ex-conjoint(e) :________________________________
Date de naissance : A__ __ __ __/M__ __/J__ __
N.A.S. (si possible): __________________
Estimation de ses revenus avant la séparation : $ _________________
IDENTIFICATION DES ENFANTS
Nom : ______________________
Nom : ______________________
Prénom : ____________________
Prénom : ____________________
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
H ___ F ___
H ___ F ___
Date de naissance :
Date de naissance :
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
Nom : ______________________
Nom : ______________________
Prénom : ____________________
Prénom : ____________________
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
H ___ F ___
H ___ F ___
Date de naissance :
Date de naissance :
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
Nom : ______________________
Nom : ______________________
Prénom : ____________________
Prénom : ____________________
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
N.A.S : __ __ __ __ __ __ __ __ __
H ___ F ___
H ___ F ___
Date de naissance :
Date de naissance :
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
A__ __ __ __ /M__ __/J__ __
RÉSERVÉ À SV COMPTABILITÉ
Commentaires :
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Y a-t-il une garde partagée avec un ex-conjoint(e) ? Oui ____
Avez-vous des enfants aux études postsecondaires (cégep ou université) ? Oui ____
Vous pouvez peut-être avoir droit à un crédit d’impôt pour personne vivant seule, dépendant
de votre revenu, si vous avez habité seul (sans conjoint(e), sans colocataire, sans parent ou
ami) durant toute la dernière année. Il ne doit pas y avoir eu d'autres adultes (même votre
enfant de plus de 18 ans) résidant à la même adresse que vous au cours de la dernière année.
Avez-vous donc vécu seul durant toute l’année ? Oui ___ Non ___
Avez-vous un R.A.P. (Régime d’accession à la propriété) : Oui ___ Non ___ Requis annuel
$________
R.A.P. : Avoir utilisé ses REER pour l’achat d’une propriété.
Avez-vous fait l’acquisition d’une première maison au cours de la dernière année ? Oui ____
Si oui, est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez déjà été propriétaire d’une maison au cours des
5 dernières années ? Oui ___ Non ___
QUESTIONS SUR VOTRE ASSURANCE MÉDICAMENT
Section 1
Étiez-vous couvert par une assurance collective fournie par votre employeur
Vous :
Oui ____ Non ____ partiellement ____
Votre conjoint(e) ?
Oui ____ Non ____ partiellement ____
Si un ou l’autre a répondu partiellement, remplissez la section 2.
Section 2
Vous devez cocher ci-dessous les mois que vous étiez couvert par une assurance fournie par
votre employeur ou votre ex-employeur.
(N’oubliez pas que les compagnies d’assurance commencent généralement à vous couvrir 3
mois après votre embauche ou dans certains cas lorsque vous devenez permanent.)
Mois couverts par votre assurance collective fournie par votre employeur
Vous :
Janvier
__
Juillet
__
Février
__
Août
__
Mars
__
Septembre
__
Avril
__
Octobre
__
Mai
__
Novembre
__
Juin
__
Décembre
__
Votre conjoint(e) :
Identique à votre conjoint(e) __
Janvier
__
Juillet
__
Février
__
Août
__
Mars
__
Septembre
__
Avril
__
Octobre
__
Mai
__
Novembre
__
Juin
__
Décembre
__
Une information erronée à l’égard des mois couverts par une assurance privée peut entraîner une cotisation
supplémentaire qui pourrait être révisée pendant les 3 années subséquentes.
CRÉDIT D’IMPÔT POUR LA SOLIDARITÉ
Le crédit d’impôt pour la solidarité, payable depuis juillet 2011, remplace le remboursement de
la TVQ et le remboursement d’impôt foncier. Veuillez s.v.p. remplir cette section pour faire
votre demande ou faire poursuivre vos versements existants.
Cette annexe doit être remplie d’après votre situation d’aujourd’hui.
S’il y a des changements à apporter à votre situation dans les prochains mois, vous devrez
aviser Revenu Québec. Lorsque nous vous remettrons votre dossier, nous vous fournirons un
document vous spécifiant les types de changements ainsi que la procédure pour aviser Revenu
Québec.
AFIN D’ÉVITER DES ERREURS COÛTEUSES, NOTRE EXPERT REMPLIRA CETTE DEMANDE AVEC
VOUS.
JE NE DEMANDE PAS LE CRÉDIT D’IMPÔT POUR LA SOLIDARITÉ ___
Êtes-vous inscrit au dépôt direct au provincial ? OUI ____ NON ____
Si non, vous devez fournir un spécimen de chèque.
COMPOSANTE LOGEMENT
Propriétaire ______
Locataire ______
Chez un de vos parents / amis ______
En chambre / HLM / prix modique ______
TVQ DE BASE + TVQ CONJOINT(E)
Habitez-vous présentement avec un conjoint(e) : OUI ___ NON ___
Pour être considéré comme ayant un conjoint présentement, vous devez soit être marié ou
être conjoint de fait depuis au moins 12 mois au moment où vous remplissez cette annexe.
Habitez-vous avec un colocataire ou un copropriétaire à l’exclusion du conjoint(e) :
OUI ___ NON ___
Nombre d’enfants total de moins de 18 ans qui habite avec vous à temps plein ou à temps
partiel pour lequel vous recevez le soutien aux enfants: ___
Parmi ceux-ci, combien sont en garde partagée : ___
Je déclare qu’au mieux de ma connaissance, toutes les informations de ce document sont
véridiques et complètes à la date de la signature de ce document. Je comprends que je dois
aviser Revenu Québec s’il y a un changement dans ma situation concernant le crédit d’impôt
pour la solidarité dans le mois que survient ce changement.
Signature ____________________________________ Date __________________________
Cette fiche d'informations sera conservée dans nos dossiers