Inscription Stage Tignes

CULTURE PARKOUR
STAGE SPORTIF D’ETE A TIGNES
Information sur l’usager
Nom : ______________________________________ Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ____/____/____
Sexe :
□ Masculin □ Féminin
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : ____________________________________________________________
Téléphone portable : ___.___.___.___.___
Mail : ________________________________@__________________
Autres numéros en cas d’urgence : ___.___.___.___.___ Nom : _______________________________________
___.___.___.___.___ Nom : _______________________________________
Inscription au stage
SEMAINE DU 30/07/2016 au 06/08/2016
□
AGES
JOURS
HEURES
STAGE D’ETE AOUT
18 à 99 ans
Du Dimanche au Samedi
09h00 – 17h00
LIEU
Domaine sportif de Tignes
TARIF
550.00€*
Vos demandes d’inscriptions seront étudiées en fonction des places disponibles.
• Nous vous rappelons que le montant du stage comprend :
- Hébergement pension complète
- Les cours de Parkour
- L’obtention d’une carte Sportignes pour l’accès à une vingtaine d’activité sportive (http://www.tignes.net/que-fairea-tignes/bouger/ete/carte-sportignes-ete)
Autorisations
□ Autorise
□ N’autorise pas
Culture Parkour à utiliser et à diffuser des photos et/ou des vidéos sur lesquelles je figure et prises lors des activités
proposées par Culture Parkour. Dans le cadre de sa communication, l’Association Culture Parkour pourra faire la
promotion de ses activités sur l’ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux
sociaux, films et supports numériques, etc...)
□ Autorise
□ N’autorise pas
Les responsables de CULTURE PARKOUR à me faire soigner et à faire pratiquer les interventions d’urgence,
suivant les prescriptions du médecin.
CULTURE PARKOUR
STAGE SPORTIF D’ETE A TIGNES
Documents à fournir obligatoirement
-
La fiche d’inscription et l’autorisation au droit à l’image signées
Une attestation d’assurance
Une photo d’identité
Le règlement par chèque à l’ordre de « Culture Parkour » (possibilité de règlement en plusieurs chèques tant que la
totalité de la cotisation est encaissée avant le début du stage)
- Les dossiers d’inscriptions doivent être complets pour être acceptés. Ils sont à envoyer au siège de l‘association à l’adresse
suivante :
CULTURE PARKOUR
5 Rue Jean Cocteau
91700 Ste Geneviève des Bois
Informations
- Nous vous rappelons que vous êtes dans l’obligation de souscrire (ou d’avoir souscrit) une assurance responsabilité civile,
ainsi qu’une assurance qui vous couvre lors de vos activités de loisirs. En l’absence de cette couverture, vous serez
responsable financièrement des dommages pouvant être causés par (et pour) vous dans le cadre de ces activités. Il vous
appartient également de vérifier (auprès de votre médecin), que vous êtes aptes à pratiquer les activités sportives
auxquelles vous souhaitez participer et de nous signaler, lors de l’inscription, tout élément médical particulier.
- Toute demande de modification ou d’annulation devra être signalée le plus tôt possible par mail
([email protected]). Pour les stages sportifs, à partir de la semaine qui précède le stage, le montant sera
intégralement dû sans possibilité de recours. Aucune annulation ne sera enregistrée par téléphone.
Je soussigné(e) ___________________________________ (Nom, Prénom), certifie l’exactitude des renseignements portés
sur cette fiche et dégage de toutes responsabilités Culture Parkour et ses membres concernant toutes blessures ou
dommages occasionnés à moi-même ou à un tiers lors des entrainements ainsi que les propriétaires des véhicules que je
pourrai emprunter en cas de transports réguliers ou occasionnels.
Date : _____________________
Signature :