Sorties de maternité après accouchement réseau

Sorties de maternité après accouchement
conditions et organisation du retour à
domicile des mères et de leur nouveau né
RECOMMANDATIONS HAS
MAI 2013
(EN COURS DE VALIDATION)
C BOITHIAS
RÉANIMATION PÉDIATRIQUE ET MÉDECINE NÉONATALE
HÔPITAL DE BICETRE
C BOISSINOT
MATERNITÉ
HÔPITAL ROBERT DEBRÉ
Pourquoi ces recommandations?
y ANAES a publié en 2004
Recommandations pour les sorties précoces (<H48)
y cette actualisation 2013= auto saisine de la HAS
{ Récentes recommandations HAS sur les situations pathologiques
pouvant relever de HAD (anté partum et PP)
{ Mise en place de PRADO par assurance maladie
{ Résurgence de l’ictère nucléaire (communiqué de l’académie de
médecine de nov 2010)
{ Modification du paysage obstétrical français
{ Enquêtes auprès des femmes
Ù Satisfaites de la prise en charge au cours de la grossesse et a
l’accouchement
Ù Mais se plaignent d’un manque d’accompagnement lors de la sortie
et du retour a domicile
{
Méthodologie « HAS »
y Recommandations destinées à être nationales
y C’est à dire valables
{
{
{
En IDF et en région
Dans les grandes villes et dans les petites agglomérations
En tout type de maternité
y Groupe de travail
{
{
{
{
{
Pédiatre (libéraux, hospitalier, PMI), obstétricien, SF (libérale et
hospitalière), médecin généraliste
Puéricultrice, auxiliaire de puériculture, assistante sociale
Référent du centre de dépistage, du CNRHP
ARS, CPAM
Associations d’usagers
y Président du groupe de travail: Pr JM Hascouet
y 3 chargés de projet (2 pédiatriques et 1 obstétricale) Æ en charge d’
établir l’argumentaire à partir des données de la littérature
Population concernée
y Les recommandations s’adressent aux couples mère-
enfant à bas risque médical, psychique et social
y Sont donc exclus des recommandations
{ Les femmes et/ou les enfants présentant des pathologies
{ Et/ou des facteurs de risques psychiques et/ou sociaux
définitions
Les durées de séjour ont été définies en heures:
Durée de séjour standard
72 à 96 heures pour un accouchement par VB
96 à 120h pour une césarienne
Sortie précoce
<72 heures pour un accouchement par VB
< 96 heures pour un accouchement par césarienne
Que regroupe les recommandations?
Recommandations d’information de la femme et/ou
du couple
2. Définir une population à bas risque pour la mère et
l’enfant
1.
{
{
En cas de sortie après une durée standard
En cas de sortie précoce
3. Prévenir les hyperbilirubinémies sévères
4. Définir les paramètres de surveillance pour la mère et
l’enfant
5. Définir le mode d’accompagnement et d’organisation
du suivi en post partum (mère et enfant)
1-Définition du bas risque pédiatrique (1)
Sortie standard
y
≥37 SA singleton et eutrophe
y Examen clinique normal réalisé
par un pédiatre >H48 et avant la
sortie
y Alimentation établie
{
{
Sortie précoce
y ≥ 38 SA singleton et eutrophe
y Examen clinique normal par un
pédiatre le jour de la sortie
y Alimentation établie:
observation d’au moins 2 tétées avec
transfert de lait reconnu par la mère,
mictions et selles émises, transit
{
établi.
{
observation d’au moins 2 tétées
avec transfert de colostrum reconnu
par la mère,
mictions et émission spontanées de
selles, transit établi
1-Définition du bas risque pédiatrique (2)
Sortie standard
Sortie précoce
y
Absence d’ictère
nécessitant une photo
selon courbe
y
Absence d’ictère ayant
nécessité de la
photothérapie
y
BTC ou BS à la sortie
rapportée au nomogramme
(bas risque ou risque
intermédiaire bas)
y
BTC ou BS à la sortie
rapportée au
nomogramme (bas risque)
Courbe prédictive de Bhutani (BS) (Pediatrics 1999)
1-Définition du bas risque pédiatrique (3)
Sortie standard
Sortie précoce
y
Dépistages néonataux
réalisés a la maternité
y
Dépistage néonataux
organisés par la maternité
et traçabilité assurée
y
Suivi post partum planifié
Æ RV dans la semaine qui
suivant la sortie et si
possible dans les 48h
y
Suivi post partum planifié
Æ RV dans les 24 heures
après la sortie obligatoire
1-Définition du bas risque pédiatrique (4)
Identique pour sortie
standard et précoce
y
Température
{
{
axillaire entre 36 et 37
centrale entre 36,5 et 37,5
Perte de poids <8% par
rapport au PN
y Absence d’éléments en
faveur d’une infection ou
prélèvements récupérés et
négatifs
y
En plus pour les sorties
précoces
y Apgar ≥ à 7 à M5
y Vitamine K1 donnée
y Accord de la mère
et/ou du couple
2-Prévention de l’hyperbilirubinémie sévère
y Rappel des facteurs de risques
{ AG<38SA
{ Ictère <H24
{ ATCD familiaux (ictère dans la fratrie, histoire familiale évocatrice de
maladie hémolytique )
{ Existence d’hématome ou céphalhématome
{ Parents originaire d’Asie, Afrique, Antilles
y Relation ictère et allaitement exclusif
{ Uniquement si Pb de mise en place de l’allaitement (risque de la
déshydratation)
{ Prudence++
{ Accompagnement a la sortie +++
{ Perte de poids >8% Æ prudence
2- Organisation de sortie et ictère
y Évaluation du risque d’ictère doit être intégrée au raisonnement
précédant une décision de sortie de maternité
y Pour chaque enfant:
{
{
Profil évolutif de l’ictère calqué sur le nomogramme
Reconnaissance des facteurs de risques
y Modalités de suivi de l’ictère doivent
{ Etre opérationnelles dans les 24h
{ Quantifier l’ictère (BTC, BS)
{ Évaluer cliniquement l’enfant (poids) et la qualité des tétées
{ Identifier un circuit de retour vers un établissement de soins
y Information des parents des signes d’alerte et du circuit
y Mentionner ces info dans le carnet de santé et/ou fiche de liaison
3-Paramètres de surveillance de l’enfant après sortie standard
y ictère:
{ coloration, BTC
y cardiopathies:
{ auscultation, perception nette des pouls fémoraux
y déshydratation et dénutrition
{ Poids, surveillance de l’alimentation (sein et bib)
{ Urines à chaque change, selles régulières et spontanées
y Infection
{ Température (hypo ou hyperthermie)
{ FR, tr hémodynamique: allongement du TRC
y Comportement
{ Tonus, éveil, contact
y Vitamine D et vitamine K
y + surveillance interactions mère bébé (surveillance des mères)
3-Paramètres de surveillance de l’enfant après sortie précoce
y Idem sauf
{ Risque d’ictère:
Surveillance de la coloration
Ù et mesure de la BS et/ou de la BTC (rapporté dans le carnet de
santé et rapporté aux courbes de référence)
Ù
{
S’assurer de la réalisation des dépistages néonatals et de leur
traçabilité
4 - Organisation du suivi post partum
Professionnels impliqués dans le suivi en PP
y
Sage femme (libérale, PMI, hospitalières)
{
En cas de pathologie durant le PP la SF référera Æle nouveau né vers
un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l’expérience des pathologies du
nouveau né
Médecin libéraux (généraliste, pédiatre/gynécologue)
y Autres professionnels pouvant être impliqués
y
{
y
Puéricultrice de PMI, psychologues; assistantes sociales, TISF
Rôle des associations d’usagers
4-Points particuliers du suivi PP
y Notion de référent du suivi
{ Recommandé dans tous les cas
{ Indispensable en cas de sortie précoce+++
{ Idéalement le même en ante et post natal (SF)
y L’HAD ne peut pas être envisagée (population bas
risque)
4- Organisation du suivi PP
y Avant la sortie de maternité
{ le nouveau né doit être examiné par un pédiatre
{ Atteste le « bas risque »
{ Le bas risque Æ surveillance en PP puisse être faite par une SF
y Sortie standard Æ 2 visites sont recommandées
{ Examen dans la semaine qui suit la sortie (si possible dans les 48h)
{ 2 °visite selon besoin (planifié par le référent)
y Sortie précoceÆ 2 à 3 visites sont recommandées
{ 1° visite dans les 24h qui suivent la sortie. Obligatoire donc Si
impossible Æ reporter la sortie
{ 2° visite systématique, planifié par le référent (semaine)
{ 3° visite si besoin , planifié par le référent
4 - Organisation du suivi pédiatrique
Examen par un pédiatre avant sortie de maternité
(>H48 dans sortie standard)
2. Examen entre J6-J10 (sortie précoce+++).
1.
{
{
Par un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l’expérience
des nouveau nés
Peut faire l’objet du premier certificat de santé (si non fait a
la maternité)
3. Selon appréciation du pédiatre
{
2° examen possible au cours du 1° mois
Conclusion (1)
y Validation faite par le groupe de travail et
groupe de lecture.
y En cours de validation par l’HAS
y Prévu pour octobre 2013
Conclusion (2)
Intérêt pour encadrer les sorties des couples mères
enfants à bas risque
Définition des durées de séjour en heures
Notion de référent
y
y
{
{
y
Recommandé dans les sorties standards
Obligatoire pour les sorties précoces
examen pédiatrique
J6-J10 en cas de sortie précoce
Ù En cas de sortie standard en IDF Æ tendre a ce que le nouveau né
normal ait un examen dans la semaine qui suit la sortie
Ù
y
Anticipation de la sortie dès le prépartum Æ
documents en cours d’élaboration