C.G.O.S Normandie – 4 rue Jean Rostand – 76144 PETIT

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code barre
N° C.G.O.S |__|__|__|__|__|__|__| |__|
Etablissement : ________________________________
NOM - PRENOM: ________________________________________
Adresse e-mail : ______________________@_____________________
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
- envoyer le formulaire dûment complété et signé à l’adresse ci-dessous dans les 4 mois après séjour,
- joindre la photocopie après séjour de la facture nominative soldée, établie par un organisme agréé, faisant apparaître
la mention acquittée, payée, soldée, réglée ou un solde à 0 et une attestation officielle de l’Office du Tourisme (cachet
obligatoire) pour les particuliers qui y sont référencés,
- si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre obligatoirement votre dernier bulletin de paie ou à défaut une
attestation de travail délivrée par votre établissement. Si votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le
C.G.O.S (liste de présence), ce justificatif ne doit pas être transmis,
- avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S dans l’année, en utilisant l’enveloppe retour prévue à cet effet.
ª Pour un couple d’agents, chaque agent peut bénéficier d’une prestation pour un même séjour d’une durée supérieure
ou égale à 10 jours. Dans ce cas, cette demande doit être signée de chacun d’entre vous et comporter les étiquettes
code barre respectives
) Voyages, séjours, locations, …avec hébergement d’une durée minimale de 5 jours consécutifs en France ou à
l’Etranger.
‹ Lieu du séjour : ___________________________________
‹ Pays : __________________________
‹ Dates du séjour : ________________________________
‹ Montant payé par l’agent : ___________
Location
3811
Camping
3812
Hôtel
3813
Circuit, séjour à l’étranger
3821
Merci de cocher la case correspondante
SONT EXCLUS : les transports secs (ex : l’achat de billets d’avion, billets de train, traversées maritimes), les
locations à l’étranger auprès de particuliers et les locations en France effectuées auprès de particuliers non
référencés auprès d’un organisme agréé.
Pour
être
conforme,
la
facture
doit
impérativement mentionner (arrêté N° 83-50/A)
du 03 octobre 1983) : la date de rédaction, le
nom et l’adresse du prestataire, le nom du client,
la date et le lieu d’exécution de la prestation, le
décompte détaillé, en quantité et prix, de chaque
prestation et produit fourni ou vendu soit la
dénomination, prix unitaire et désignation de
l’unité à laquelle il s’applique, quantité fournie
ainsi que la somme totale à payer hors taxes et
toutes taxes comprises.
Sans fourniture de mes ressources, j’accepte que la
participation minimum me soit versée ; le montant ne sera pas
revu si elles sont fournies après paiement.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.Toute
fausse déclaration engage ma responsabilité. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de
traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des
demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent
également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et
réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au
siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected]
A …………………………… Le …………………………..
Signature du/des demandeur(s) (pour les couples d’agents) :
(obligatoire)
13VFAMI-1507-1
C.G.O.S Normandie – 4 rue Jean Rostand – 76144 PETIT QUEVILLY CEDEX
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321