L`alimentation lactée du nourrisson Martine Robert Diététicienne

L’alimentation lactée du nourrisson
Martine Robert
Diététicienne pédiatrique
Unité de Nutrition et Métabolisme
Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF)
Bruxelles
Les nourrissons sont vulnérables, leur croissance et leur développement dépendent en grande
partie de leur état nutritionnel. Il est important de leur proposer une alimentation optimale. Le lait
maternel est sans conteste l'aliment de choix pour le nourrisson. Lorsque l’allaitement maternel n’est
pas possible, le choix du lait se fait parmi une centaine de préparations pour nourrissons. Elles sont
réglementées par une directive européenne. Les professionnels de la santé doivent recommander aussi
souvent que possible des laits infantiles ordinaires de première intention (faible teneur en protéines,
prédominance de protéines du lactosérum, enrichissement en acides gras à longues chaînes, lactose,
présence de pré- ou de probiotiques). Les préparations pour indications spécifiques seront conseillées
en cas de situations particulières après s’être assuré que les plaintes (constipation, régurgitations,
coliques …) ne peuvent pas être corrigées par de simples conseils diététiques (fractionnement des
repas, adaptation des volumes …).
Le lait maternel
Le lait maternel est sans conteste l'aliment le plus approprié pour le nourrisson tout au long de
la première année de vie. L’allaitement maternel est accessible à tous et est économique. Très rares
sont les contre-indications médicales (1,2).
Il permet une croissance optimale et prévient les excès induits par des alimentations inadaptées.
Sa supériorité tient à plusieurs raisons. Il contient peu de protéines mais des protéines d’excellente
qualité, il est riche en acides gras polyinsaturés (acide linoléique, acide alpha-linolénique, acides
arachidonique et docosahexaénoïque). Il contient des galacto-oligo-saccharides, il contient peu de
sodium et autres sels minéraux, ... La composition du lait maternel varie au cours de la tétée et au
cours de la période de l'allaitement pour répondre aux besoins spécifiques du nourrisson. Il protège le
nourrisson contre l'infection et l'allergie.
Cependant, si le lait maternel est le plus souvent proposé aux nouveau-nés, peu d'enfants sont encore
exclusivement allaités à l'âge de 3 mois. Il importe de soutenir les mamans à persévérer et de les
encourager dans leur effort.
Les préparations pour nourrissons
Lorsque l’allaitement maternel n’est pas possible, le choix de l’alimentation du bébé se fait
parmi une variété de laits infantiles. Une Directive Européenne (DE 2006/141/CE) (3) définit la
composition à laquelle les préparations pour nourrissons doivent répondre.
Aucun de ces laits ne peut et ne pourra avant longtemps être comparable à 100 % avec le lait maternel,
ne serait-ce que par sa variabilité de composition dans le temps.
Si le lait maternel est le « Gold standard », l’objectif n’est pas d’élaborer un aliment en tous
points semblable. L’objectif recherché dans l’élaboration d’un aliment pour nourrisson, c’est de
permettre une croissance harmonieuse (évolution staturo-pondérale, développement, …) et une
tolérance digestive semblables à celles que l’on observe chez les nourrissons allaités.
L’efficacité préventive du lait maternel vis-à-vis de différentes pathologies telles que l’allergie, l’obésité,
le diabète de type 1, ne peut encore être égalée. Par contre, en terme de croissance et de
développement, le résultat peut être comparable.
Les aliments diététiques destinés aux nourrissons de 0 à 4/6 mois sont officiellement appelés
« Préparations ou laits pour nourrissons ». Les aliments diététiques destinés aux nourrissons de 4/6
mois à 12/18 mois sont officiellement appelés « préparations ou laits de suite » (3).
Les professionnels de la santé en charge de la nutrition des nourrissons doivent veiller à recommander
aussi souvent que possible des laits infantiles ordinaires de première intention dont les caractéristiques
de composition se perfectionnent au fur et à mesure de l’évolution des connaissances, tant au plan de
la nutrition que des technologies de fabrication. Le choix de prescription peut se faire en Belgique parmi
une centaine de laits. Il est donc nécessaire de les classer en fonction de l’âge, de l’état de santé et de
leur indication (4).
Le tableau ci-dessous illustre la classification des laits en fonction de leurs indications.
1
PREPARATIONS POUR NOURRISSONS
Préparations ordinaires
Ordinaires de
première
intention.
Ordinaires de
seconde
intention.
Préparations pour indications
spécifiques
Epaissies
Soja
Anti régurgitation
Préparations pour indications
thérapeutiques
Allergie alimentaire
sans manifestation
digestive.
DSE sans TCM
Malabsorption
Malnutrition
Allergie alimentaire
avec manifestation
digestive
DSE avec TCM
Hypo allergéniques
Troubles digestifs
Ou Confort
Allergie
alimentaire
«rebelle»
D.E.
Autres
DSE – Diète Semi – élémentaires
TCM : Triglycérides à chaînes moyennes
DE – Diète élémentaire
2
Les préparations ordinaires
• Les préparations pour nourrissons (< 6 mois)
Sont appelés « laits de première intention », les laits qui répondent le mieux aux besoins spécifiques
du nourrisson non allaité. Ces laits possèdent les caractéristiques suivantes :
rapport protéines du lactosérum /caséine se rapprochant de celui du lait maternel (70/30).
teneur en protéines réduite
glucides apportés uniquement par du lactose
enrichissement en acides gras essentiels (acide linoléique, acide alpha-linolénique) et en acides gras
à longues chaînes (LCPUFA) : acide arachidonique (ARA), acide docosahexahénoïque (DHA)
présence de pré- ou probiotiques pour mimer l’effet bifidogène du lait maternel.
Les laits appelés « de deuxième intention » ont certaines des caractéristiques suivantes :
rapport protéines du lactosérum /caséine dont la proportion en caséine est plus élevée comme dans le
lait de vache (20/80)
teneur en protéines supérieure à celle des laits de première intention
mélange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose
enrichissement en acides gras essentiels (acide linoléique, acide linolénique)
enrichissement non systématique en LCPUFA
enrichissement non systématique en pré- ou probiotiques.
• Les préparations de suite (> 6 mois)
Dès que l’on diversifie l’alimentation du nourrisson, il convient de passer progressivement à un lait de
suite (4). Leur emploi est préconisé jusqu’à 12-18 mois. Ils sont plus riches en protéines que les laits pour
nourrissons. Souvent, leur rapport « protéines du lactosérum/caséine » se rapproche de celui du lait de vache
(de 50/50 à 20/80). Ils peuvent contenir un mélange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose. Ils sont
toujours enrichis en acides gras essentiels mais moins systématiquement en acides gras à longues chaînes.
Tous ne sont pas enrichis en pré- ou probiotiques. Les préparations de suite sont plus riches en fer, en
calcium. Ils sont, de manière générale, plus riches en électrolytes (Na, K, Cl …).
Les préparations pour indications spécifiques
On peut regrouper sous cette appellation des laits répondant à des situations particulières du
nourrisson : bébé régurgiteur, constipé ….
Les nourrissons peuvent présenter des épisodes attribués à des difficultés digestives. Les parents pensent
souvent qu’un changement de lait peut résoudre le problème. Cependant, d’une part, ces épisodes peuvent
être liés à des périodes d’immaturité des systèmes neurologiques et digestifs pour lesquelles seule la patience
s’impose. D’autre part, les anamnèses diététiques minutieuses mettent en évidence des erreurs de
préparation de biberon, des horaires inappropriés, des volumes et des fréquences de repas inadéquats qui
suffisent à expliquer les troubles observés. Dans ces cas, le changement de lait ne fera que masquer ces
erreurs et la situation perdurera inévitablement.
Il faut noter que les laits dits pour indications spécifiques ne présentent pas les mêmes caractéristiques que
les laits classiques. Certains présentent même des désavantages nutritionnels: absence de lactose, qualité
protéique moindre, type de lipide différent… Leur prescription ne se justifie qu’après un diagnostic bien établi
et réévalué après quelques temps.
• Les laits hypoallergéniques (HA).
Les laits hypoallergéniques se caractérisent par une composition quantitative comparable à celle des
laits pour nourrissons et des laits de suite. Ils se distinguent par la qualité des protéines. Les protéines
bovines natives ont subi une hydrolyse enzymatique partielle qui permet de réduire leur pouvoir antigénique.
Ces laits hypoallergéniques sont destinés à la prévention de l’allergie au lait de vache chez les nourrissons à
risque d’atopie et non au traitement de symptômes déjà installés.
Il n’est actuellement pas encore clairement établi que les préparations extensivement hydrolysées
sont plus efficaces pour la prévention primaire des maladies allergiques. Il est à remarquer que ces dernières
préparations sont plus onéreuses que les préparations partiellement hydrolysées (5).
Il est recommandé de passer au lait de suite ordinaire à partir de 6 mois, même pour l’enfant à risque
d’allergie. Il n’y a en effet aucune preuve du bénéfice préventif d’une préparation hydrolysée au-delà de 6
mois (6).
3
• Les laits épaissis et les laits anti-régurgitations (AR)
Certaines préparations pour nourrissons sont épaissies afin d’augmenter leur viscosité et réduire la
fréquence et le volume des régurgitations (7). Diverses méthodes sont proposées: adjonction d’amidons
divers ou de farine de caroube. Les protéines peuvent être non modifiées (prédominance de caséine) afin
d’obtenir un floculat dense dans l’estomac ou à l’inverse partiellement hydrolysées pour accélérer la vidange
gastrique. La teneur lipidique de ces préparations AR est légèrement diminuée afin de réduire le temps de
passage dans l’estomac. Ces préparations peuvent être proposées chez les nourrissons régurgiteurs après
avoir veillé à fractionner l’alimentation et adapté les volumes des biberons à la capacité digestive du
nourrisson.
Ces laits épaissis avec de l’amidon peuvent être aussi indiqués pour les enfants affamés car
l’épaississement confère une sensation de satiété plus grande.
• Les laits « de confort »
Certaines préparations pour nourrissons ont été formulées pour prévenir la constipation du nourrisson
(8). Diverses méthodes sont proposées : diminution de la teneur lipidique pour accélérer le transit,
enrichissement en bêta-palmitate pour réduire la formation de savons calciques responsables de selles dures,
enrichissement en acide gras à chaînes moyennes (TCM). La consistance des selles peut être influencée par
la flore intestinale du bébé. L’ajout de pré- ou de probiotiques vise à favoriser le développement d’une flore
riche en Bifidobactéries avec pour effet une amélioration de la consistance des selles.
Des préparations pour nourrissons ont été formulées pour réduire les coliques (8). Deux approches
sont utilisées : réduction ou suppression du lactose et hydrolyse partielle des protéines dans l’hypothèse d’une
intolérance au lactose ou d’une allergie aux protéines du lait de vache. En cas d’amélioration des symptômes
après le changement de lait, la réintroduction d’un lait classique doit être envisagée après quelques semaines.
Si les symptômes antérieurs réapparaissent, un diagnostic d’allergie alimentaire ou d’intolérance au lactose
doit être posé objectivement.
• Les préparations à base de soja
Les préparations de soja destinées aux nourrissons répondent aux recommandations de la directive
européenne (9). La moins bonne valeur biologique des protéines de soja nécessite une teneur protéique plus
élevée et une supplémentation en méthionine et carnitine. Vu l’absence de lactose de ces préparations, elles
peuvent être proposées aux enfants intolérants au lactose mais il existe actuellement sur le marché des laits
sans lactose qui répondent mieux aux besoins du nourrisson intolérant au lactose.
Les préparations de soja sont déconseillées tant pour la prévention que pour le traitement de l’allergie
aux protéines du lait de vache. En effet, l’ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition) recommande de ne pas donner de préparations de soja aux enfants de moins de 6
mois en raison de leur teneur élevée en phyto-œstrogènes, aluminium, … (10).
Il existe des préparations de soja de suite (6 à 18 mois) et pour enfants plus âgés dont la composition
en nutriments est proche de celles des laits de suite. Une complémentation indispensable en calcium, fer et
cuivre est assurée, seules celles-ci conviennent aux nourrissons.
Les préparations thérapeutiques
On peut regrouper sous l’appellation « préparations thérapeutiques » des formules dont les propriétés
visent une action curative. Leurs caractéristiques sont de répondre aux besoins d’un régime diététique, le plus
souvent un régime d’exclusion (éviction des protéines du lait de vache, exclusion du lactose …). Ces
préparations sont coûteuses et leur prescription doit être bien réfléchie et ne se justifie qu’après un diagnostic
bien établi.
• Allergie alimentaire sans manifestation digestive
L’ESPGHAN et l’ESPACI (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology)
recommandent l’usage de préparations à base d’hydrolysat poussé de protéines pour le traitement de
l’allergie aux protéines du lait de vache (11). En l’absence de manifestation digestive, les autres nutriments ne
doivent pas subir de modification (présence de lactose et acides gras à longues chaîne exclusivement).
En cas d’échec, il existe des préparations pour nourrissons à base d’acides aminés appelés diètes
élémentaires. Ces produits sont très onéreux. Ils peuvent faire l’objet d’un remboursement selon certains
critères.
• Malabsorption, malnutrition, allergie alimentaire avec manifestations digestives
Les diètes semi-élémentaires (DSE) sont composées de nutriments permettant une absorption
intestinale aisée : les protéines ont subi une hydrolyse poussée; les glucides se trouvent sous forme de
4
polymères simples du glucose (dextrines maltose); les lipides consistent en triglycérides à longues chaînes
(TCL) et TCM souvent présents en association. Leur osmolarité n’excède pas 300mOsm/l.
L’usage des DSE devrait être réservé aux indications suivantes :
l’allergie aux protéines de lait de vache avec manifestations digestives
les diarrhées rebelles (dites intraitables) ou prolongées (> 15 jours)
les syndromes de malabsorption et situations apparentées (grêle court, atrophie de la muqueuse
intestinale…)
les syndromes inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn, recto-colite ulcéro-hémorragique)
les états cataboliques nécessitant un apport calorique élevé (brûlés, …).
Conclusion
L'enfance constitue une tranche d'âge particulièrement vulnérable dans notre société. Le lait maternel
est un aliment complet permettant le développement et la croissance harmonieux des nourrissons. Toutes les
préparations pour nourrissons, mises sur le marché belge, doivent répondre à une directive européenne .Les
préparations pour nourrissons appelées de première intention répondent le mieux aux besoins spécifiques de
nourrissons, leur composition se rapproche de celle lait maternel. Les préparations pour indications
spécifiques seront conseillées en cas de situations particulières après s’être assuré que les plaintes
(constipation, régurgitations, coliques …) ne peuvent pas être corrigées par de simples conseils diététiques
(fractionnement des repas, adaptation des volumes …). Ces dernières préparations s’éloignent davantage du
modèle du lait maternel.
Le rôle des professionnels de la nutrition est de développer des stratégies permettant de prévenir les
complications liées aux maladies de la nutrition, et donc de promouvoir l'alimentation équilibrée tout au long
de la vie. Ils doivent aider les parents à faire les bons choix alimentaires et non pas les conforter dans les
mauvaises pratiques, même si cet objectif demande beaucoup d'énergie et de l'opiniâtreté. Il y va de la santé
des générations futures.
Bibliographie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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breastfeeding. Geneva, 2002
Vidailhet M : Allaitement maternel. In: Goulet O, Vidailhet M, Abadie V et al. Alimentation de l’enfant en
situations normale et pathologique. Rueil-Malmaison, Doin, 2002 : 51-62
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nourrissons et préparations de suite.
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Vidailhet M, Abadie V et al. Alimentation de l’enfant en situations normale et pathologique. RueilMalmaison, Doin, 2002: 83-93
Thiébaut I, Robert M, Mozin MJ. La place des “laits alternatifs” chez le nourrisson et l’enfant en bas
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Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis
Child 1999 Jul; 81(1): 80-4
5
Diversification alimentaire et besoins
nutritionnels de 6 mois à 3 ans
N. Claes, diététicienne de pédiatrie
Col.: A. Alaoui ( ONE), M. Robert ( HUDERF), diététiciennes pédiatriques
Dr. M. Delhaxhe et Dr. Gilbert ( ONE)
20/04/13
Age de la diversification
Recommandations
Recommandations OMS
L’allaitement maternel exclusif répond à tous les besoins du
nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois
Alimentation au sein exclusive pendant 6 mois pour les
nourrissons du monde entier
réf: Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.:
CD003517. DOI:10.1002/14651858.CD003517.pub2
ESPGHAN 2008 (Société européenne de gastroentérologie et
nutrition pédiatrique)
entre la 17ème et 26ème semaines (entre 4 et 6 mois)
réf: Agostini C, Desci T, Fewtrell M et al. Complementary feeding : a
commentary by de ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2008;46:99-110
1
Age de la diversification
Développement et comportement de l’enfant
Autour de 5 à 6 mois :
Le bébé s’intéresse aux aliments consommés par les
parents
Son développement neuromusculaire permet le maintien
de la tête, la préhension et le portage à la bouche
Le réflexe d’extrusion de la langue s’estompe
Introduire d’autres aliments que le lait autour de 5
à 6 mois et en douceur.
Par quel aliment commencer ?
Fruits ou légumes de saison
consommés par les parents
Sans interdit même chez les
enfants à risque d’allergie
Introduire un aliment à la fois
Compléter par une tétée ou
un lait adapté
Le lait reste l’ aliment
essentiel durant la 1ère
année de vie
2
La diversification alimentaire : la manière douce
Phase de
découverte et
d’initiation
5 - 6 mois
Découvrir
Saveurs, odeurs,
textures
cuillère…
Fruits/légumes
Familiarisation
aux aliments
6 - 7 mois
Repas entier à la
cuillère complété ou
non par une quantité
de LM ou de lait de
suite
Fruits, légumes,
féculents, M.G, VVPO,
Herbes aromatiques
Pas à pas vers
variété des
aliments
7 - 12 mois
Diversifier le
choix
par famille
alimentaire
Comme un
grand
12 - 18 mois
Féculents
augmentent
Repas moins riche
en eau
Pain (panade) Légumineuses
Produits laitiers,
ensuite à la
yaourt, fromage
mains
blanc…
La diversification alimentaire : la manière douce
Phase de
découverte et
d’initiation
5 - 6 mois
Familiarisation
aux aliments
6 - 7 mois
Pas à pas vers
variété des
aliments
7 - 12 mois
Comme un
grand
12 - 18 mois
Purée lisse
Purée lisse
Aliments écrasés
à la fourchette
ou à la râpe
Petits
morceaux
Quelques essais à
la cuillère
Repas entiers
Aliments
progressivement
séparés dans
l’assiette
L’enfant
s’exerce à
manger seul
3
Texture et construction du goût
Texture
•
Diversification alimentaire et développement dentaire :
importance des habitudes alimentaires des jeunes enfants
pour la prévention de dysmorphoses orthodontiques.
M. Limme, Archives de Pédiatrie 2010;17: S217-S219
Construction du goût
•
Breastfeeding duration: influence on taste acceptance
over the first year of life.Camille Schwartz, Claire
Chabanet, Caroline Laval, Sylvie Issanchou and Sophie
Nicklaus in British Journal of Nutrition October 2012, pp
1-8
•
Diversification alimentaire et construction du goût,
N. Rigal, Archives de pédiatrie 2010 ; 17 :S191-194
Introduction du gluten et recommandations
• ESPGHAN recommande d’éviter d’introduire le gluten
avant 4 mois et après l’âge de 7 mois
Agostini C, Desci T, Fewtrell M et al. Complementary feeding :
a commentary by de ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2008;46:99-110
• Meta-analyse :la poursuite de l’AM au moment de
l’introduction du gluten réduit de 52% le risque de
développer une intolérance au gluten / aux enfants qui ne
reçoivent pas de LM lors de la diversification et de
l’introduction du gluten
Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I et al. Effect of breast feeding on risk of
coeliac disease : a sytematic review and meta-analysis of observational
studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43
4
Introduction du Gluten :
Quand et comment ?
Où ?
Blé, seigle, froment,
triticale, kamut, épeautre,
orge, avoine,
Quand et Comment ?
• Vers 6 mois sous forme de
farine pour bébé (ex: 5
céréales…), petite pâtes,
semoule de blé, blé,…
• Vers 8-10 mois sous forme
de pain ( panade de fruit,
bouillie…)
Diversification alimentaire chez l’enfant à
risque d’allergie
• Phénomène d’induction progressive de la tolérance
alimentaire entre 4 et 7 mois
• Ne plus retarder l’introduction des aliments tels que
le poisson, les œufs
• Ne plus retarder les fruits exotiques et les fruits
oléagineux ( huile,…)
ESPGHAN Committee on Nutrition; Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M,
Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a
commentary by the ESPGHAN Committee on nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.
5
Besoin en lipides
• 45 à 50 % du BET à la naissance => 35 % du BET à 4 ans
Source d’ AGE : précurseurs DHA – EPA,
• Rôle : Cerveau, vision,…
Source de vitamines liposolubles A,D,E
• La restriction de l’apport lipidique durant l’enfance est
associé à un risque accru de surpoids à l’âge adulte.
Les auteurs déconseillent la consommation de produits
allégés en graisse avant l’âge de 2 ans.
Association of nutrition in early life with body fat and serum
leptin at adult age. M F Rolland-Cachera, M Maillot, M
Deheeger, J C Souberbielle, S Péneau and S Hercberg.
International Journal of Obesity , (13 November 2012) |
doi:10.1038/ijo.2012.
Offrir une alimentation suffisamment
riche en lipides
Ex : besoin 9kg
Besoin en lipides 45 % du BET (720 Kcal/j) soit 36 g/j
40
apports en lipides
35
36g/j soit 45% BET
30
30g/j: CSS 2009
25
20
15
biscuits 15g
10
viande /poisson/œufs 15g
5
huile 10g
0
Lait 500
LM
L2
L2
LV entier
LV demi
écrémé
6
Lipides – quelles recommandations ?
• Ajouter 2 à 3 cuillères (10 à 15g) à café d’huile ou de beurre
dans le repas de légumes
• Varier les huiles en incluant des huiles contenant des omégas 3 :
colza, soja
• Consommer des aliments sources d’ALA
« petits fleuves font les grandes rivières » variété +++
• Se méfier des matières grasses « tartinables » :
– teneur en lipides adéquate ? (15% à 82% de lipides)
– présence d’acides gras trans ?
– présence de phytostérols !
• Consommer 2 fois par semaine du poisson
Privilégier les poissons riches en oméga 3 : hareng, maquereau,
sardine, saumon, truite
Besoins nutritionnels pour la croissance
Energie1 et protéines2
Age
6 mois
1 an
3 ans
Poids(kg) G
F
7,9
7,4
9,6
9,1
13,5
13
Energie G
Kcal/kg/j F
81
80
84
79
81
81
1,31
10g/j
1,14
11g/j
0,90
12g/j
Protéines
g/kg
g/kg/j
1.CSS 2009 et 2.WHO technical report FAO/WHO/UNU n°935 2007
7
Eviter les excès de protéines
Ex : Enfant de 9 kg
Besoin en protéines 11g / j
fromage blanc (100g)
Apports en protéines /gr.
40
35
2 petits suisse baby
(2X50g)
30
farine biscuitée lactée
( 30g)
biscuit (15g /30g)
25
20
pain (25g)
15
pommes de terre
(100g)
viande (20/40g)
10
5
0
LM
LM
LA 2
LA 2
LA 2
LV
lait ( 600 ml/500ml)
Donner un lait adapté à l’âge ou
un produit laitier 2 à 3 fois par jour.
Naissance
Diversification 18 mois
2 ans
4 ans
Lait maternel
Lait pour
nourrisson
Lait de suite
(1er âge)
(2ème âge)
Lait de croissance
Lait de vache entier
Lait de vache
½ écrémé
8
Après la diversification, maintenir au
moins 5 repas par jour
* ** * *
* * * *
* **
* * * *
*
*
* ** * * * *
* * * ** * *
00
06
12
6.0
12.
9.00
18
24
17.00
15.00
20.00
Maintenir au moins 5 repas par jour
180
180
180
120
120
120
60
60
60
* ** * *
** * *
* **
* * * *
*
*
* *** * * *
* * * ** * *
00
06
12
7.30
11
18
14.30
17.00
24
20.00
9
Maintenir au moins 5 repas par jour
180
180
180
120
120
120
60
60
60
* ** * *
* * * *
* **
* * * *
*
*
* ** * * * *
* * * ** * *
00
06
06
12
09
12
18
15
24
18
1. Allaiter, c'est offrir la meilleure alimentation à son bébé.
2. Nourrir le bébé à la demande pendant les premiers mois.
3. Donner un complément quotidien de vitamine D.
4. Introduire d'autres aliments que le lait vers 5-6 mois et en douceur.
5. Introduire le gluten autour de 6 mois
6. Après la diversification, maintenir 5 repas par jour au moins.
7. Poursuivre le lait "de suite" ou lait "de croissance" jusque 18 mois.
8. Eviter l'excès d'aliments riches en protéines.
9. Donner une alimentation suffisamment riche en lipides.
10. Faire du repas un moment important de la relation affective.
10
4 repas pour rythmer la journée !
11
Conclusions
• Les recommandations doivent dans l’idéal reposer sur
des arguments scientifiques bien démontrés
• L’observation du bébé et les habitudes socio-culturelles
et familiales guident le professionnel dans ses conseils
pour autant qu’elles ne soient pas totalement contraires à
ces données scientifiques.
12
Merci pour votre attention!
13
L’ALLERGIE ALIMENTAIRE
CHEZ L’ENFANT.
Catherine Wanty, avril 2013
L’ENFANT ALLERGIQUE: QUELQUES
CHIFFRES
Incidence et prévalence x 2 à 3 entre 19702000
 Eczéma atopique : 10-20%
 Allergie alimentaire : 6-8%
 Rhinite allergique : 28%
 Asthme : 17%
 Marche atopique : 35-50% des enfants développent

2
asthme ou rhinite allergique après avoir présenté une
dermatite atopique et le plus souvent dans le contexte
d’une allergie alimentaire
LA MARCHE ATOPIQUE
Wahn U. What drives the allergic march? Allergy,2000
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Allergie alimentaire= principale cause d’allergie
chez le petit enfant.
 Prévalence maximale dans les 3 premières années
de vie.
 Etudes épidémiologiques difficiles à réaliser:
6-8% des enfants de moins de 3 ans.
Allergies alimentaires souvent surdiagnostiquées!
o Symptomatologie mixte: cutanée, respiratoire,
digestive, réactions anaphylactiques.

Sicherer et al. Food allergy.J Allergy clin immunol 2009
McBride et al. The EuroPrevall birth cohort study on food allergy. Ped.Allergy and Immunol.2011
Tuokkola et al. Agreement between parental reports and patient records in food allergies among infants and young
children in Finland.J Eval Clin Pract 2008.
CLASSIFICATION
INTOLERANCES ALIMENTAIRES
Aliments
histaminolibérateurs
Aliments riches en
histamine
Aliments riches en
tyramine
oeuf
chocolat
fraise
poissons
crustacés
tomates
ananas
fruits de mer
hareng
thon
saucisson
choucroute
produits fermentés
gruyère
poissons fumés
saucisse
chocolat
La balance immunitaire
Th1
T helper 1
 Cellular immunity
 Inflammation
 Interferon  & IL2
8
APC
Toll like receptors
Th2
Treg
Regulatory T cells
 Adjust Th1 & 2
 Tolerance
TGF  & IL10
T helper 2
 Humoral immunity
 Allergy
 Auto-immunity
 IL4, 5, 6,10,13
SYMPTOMATOLOGIE
IgE médié
Système
cutané
érythème
non IgE médié
eczéma
urticaire
angioedème
Système
respiratoire
rhinite
rhinite
conjonctivite
asthme
oedème laryngé
asthme
Système
digestif
douleurs
abdominales
reflux
vomissements
diarrhée
constipation
diarrhée
décrochage
staturo-pondéral
SYSTÈME DIGESTIF
IGE médié
Non IGE médié
Hypersensibilité
digestive immédiate
 Syndrome allergie
orale

Proctocolite allergique
 Entéropathie
allergique

N
Mixte
o Gastroentéropathies
à éosinophiles:
oesophagite, gastrite,…
ALLERGENES
IGE médié
-
Lait
Œuf
Blé
Arachide
Soja
Fruits à coque
Poisson
Sésame
Kiwi
Non IGE médié
-
Lait
Œuf
Blé
Soja
ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE
VACHE (APLV) CHEZ LE NOURRISSON
Allergie alimentaire la plus fréquente
 Prévalence: suspectée chez 5 à 15% des
nourrissons avérée chez 2 à 7% .
 Dans les premières semaines suivant
l’introduction du lait de vache maternisé
 Existe aussi chez l’enfant allaité (0,5%)
 Symptômes: variables, aucun n’est
pathognomonique!

-
Dites Docteur, je pense que mon bébé de 2
mois est « allergique » au lactose parce
qu’ il pleure tout le temps et parce qu’il a
des plaques rouges sur les joues. Sur les
conseils de ma voisine, je lui donne du lait
de riz bio que j’ai commandé sur internet.
Qu’en pensez-vous ?
INTOLERANCE AU LACTOSE






A ne pas confondre avec l’allergie aux protéines du lait de
vache!
= involution physiologique de l’activité de la lactase.
= 10% population caucasienne.
Symptômes: après 18 mois, ballonnement abdominal,
douleurs abdominales, flatulence, diarrhée.
Diagnostic: test thérapeutique, breath-test au lactose,
dosage des dissacharidases sur biopsie intestinale.
Traitement: produits laitiers sans lactose, produits soja.
SYMPTOMATOLOGIE APLV
IgE- médié
Système
digestif (5060%)
non IgE- médié
douleurs abdominales,
« coliques »
reflux G-O pathologique
vomissements
constipation
diarrhée
diarrhée
décrochage staturopondéral
+ proctite allergique
+ entéropathie
Système
cutané
érythème
(50-60%)
angioedème
Système
respiratoire
rhinite
rhinite
conjonctivite
bronchospasme
(20-30%)
oedème laryngé
eczéma
urticaire
bronchospasme
ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT
DE VACHE (APLV)

Proctocolite allergique
rectorragies chez le bébé allaité
souvent non IgE médié
histologie: infiltrat éosinophilique

Entéropathie aux PLV du nourrisson
diarrhée, malabsorption, déficit staturopondéral
histologie: atrophie villositaire

Entérocolite PLV du petit enfant
choc, léthargie, diarrhée, déshydratation,
latence 12-24h, non IgE médié, pot. dangereux
ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT
DE VACHE (APLV): diagnostic

Le diagnostic est clinique, aidé par le résultat
des tests cutanés et/ou du dosage des IgE
spécifiques.
( IgG βlactoglobuline: à oublier!)


Le diagnostic doit être confirmé par l’épreuve
d’éviction et de réintroduction.
Ne pas laisser inutilement des nourrissons
sous régime.
DIAGNOSTIC: IGE RAST
Un test positif ne définit qu’une sensibilisation qui ne sera
pas forcément corrélée à la clinique!
IgG: NON!
- IgE totales: peu d’intérêt
- IgE -RAST: dirigés contre des extraits alimentaires,
= mélange naturel de glycoprotéines allergènes.
(valeur seuil: 0,35Ua/ml0,10 Ua/ml)
- IgE dirigés contre les protéines allergéniques individuelles,
isolées - à partir des produits naturels
- par technique recombinante
ex: arachide: ara-h2
noisette: cor-a8
œuf: ovomucoïd
- Avenir: technique de micro-array
DIAGNOSTIC: TESTS CUTANES
EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUN.
ALLERGY, 2003








Rigueur dans la procédure.
Extraits alimentaires commerciaux ou
produits frais.
Témoin positif (histamine ou codéine),
témoin négatif (diluant)
Test positif si PAPULE >3mm par rapport
au témoin négatif
Faux positifs: dermographisme, eczéma
Faux négatifs: antihistaminiques,
corticoïdes, topiques.
Valeur prédictive - : 90-95%
Valeur prédictive + : 50-60%
DIAGNOSTIC: PATCH-TEST
lait, oeuf, blé

Retrait à 48h et lecture
24h plus tard
DIAGNOSTIC: TEST DE
PROVOCATION ORALE


Pas systématique
Indications: - résultats contradictoires
- établir clairement la tolérance d’un aliment
diagnostiqué erronément comme allergène.
- lorsque l’on suppose l’apparition d’une tolérance.



Détection des réactions IgE dépendantes, impliquant la plupart
des risques.
Idéal: en double aveugle (sauf avant 3 ans)
En pratique: toujours à l’hôpital, sous contrôle strict.
Administration de doses croissantes de l’allergène alimentaire
suspecté, avec des intervalles de 15 à 30 minutes. Surveillance
4h après la dernière dose ingérée.
ALGORYTHME DIAGNOSTIQUE CHEZ L’ENFANT
NOURRI AU LAIT MATERNISE
Signes cliniques APLV +- tests
diagnostics positifs
Signes légers à modérés

Hydrolysat poussé
Signes graves

Acides aminés 2 à 4 semaines
2 à 4 semaines

Epreuve de provocation
Résurgence des
symptômes

Hydrolysat poussé
pendant 6 mois ou
jusqu’à l’âge de 9 à 12
mois
Absence de récidives

Réintroduction des PLV
Amélioration clinique

Epreuve de provocation
à l’hôpital
Pas d’amélioration

Bilan à la recherche
d’un autre diagnostic
C.Dupont et al, Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache, Arch Ped 2011
Vandenplas Y, guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007
ALGORYTHME DIAGNOSTIQUE CHEZ L’ENFANT
NOURRI AU LAIT MATERNEL
Signes cliniques APLV +- tests diagnostics
positifs

Eviction du lait de vache du régime maternel
2 à 4 semaines
Pas d’amélioration
clinique:
la mère reprend un
régime normal
Amélioration clinique:
réintroduction progressive
du lait de vache dans le
régime maternel
Pas de signe clinique:
la mère reprend un
régime normal
NE PAS FAIRE
ARRETER
L’ALLAITEMENT
MATERNEL!
Resurgence des signes
cliniques: régime sans
lait de vache chez la mère
avec suppléments de
calcium et vit D, sevrage
avec hydrolysat poussé
C.Dupont et al, Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache, Arch Ped 2011
Vandenplas Y, guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007
APLV: TRAITEMENT

Préparations thérapeutiques pour nourrissons
SOURCE
FORMULE
NOMS
COMMERCIAUX
Vache: lactosérum
Hydrolysats extensifs
nutrilon pepti, alfaré
Vache: caséine
Hydrolysats extensifs
nutramigen,
pregestimil,
allernova,
allernova AR
Soja
Protéines de soja
nutrilon soja
Riz
Hydrolysat extensif de novarice
protéines de riz
Acides aminés
Diète élémentaire
neocate
neocate advance
nutramigenAA

Préparations à base d’acides aminés
- dénués de toute protéine
- réservé aux cas sévères (gastro-entérocolo-proctite IgE médiée avec retard de
croissance, eczéma sévère) ou survenant sous AM exclusif.
Hill DJ et al. The efficacy of amino acidbased formulas in relieving the symptoms of cow’s milk allergy: a systematic review. Clin
Exp Allergy 2007;37:808–22.
Burks W et al. Hypoallergenicity and effects on growth and tolerance of a new amino acid-based formula with docosahexaenoic acid
and arachidonic acid. JPediatr 2008;153:266–71.

Hydrolysats extensifs de protéines de riz
produit récent, alternative possible
Reche M, et al. The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow’s milk protein
allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:77–85.

Préparations à base de protéines de soja
- rôle des phyto-estrogènes?
- allergie croisée: 10-14 %
 Pas avant 6 mois
Klemola T et al. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow’smilk allergy: a prospective,
randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002;140:219–24.
ATTENTION AUX « SUBSTITUTS »
DE LAIT DE VACHE !!
o laits de mammifères (chèvre, brebis,..):
- non adaptés
- allergies croisées fréquentes (80%) !
o les (« laits ») jus végétaux: amande, riz,
noisette, châtaigne, soja, avoine, …
Liu T et al. Kwashiorkor in the United States: fad diets, perceived and true milk allergy, and nutritional
ignorance. Arch Dermatol 2001;137:630–6.
Fox AT et al. Food allergy as a risk factor fornutritional rickets. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:566–9.
] Yu JW et al. Milk allergy and vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated with an
uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:615–9.
DANGER! RISQUE DE CARENCES ALIMENTAIRES SEVERES!
Composition moyenne des différents laits
animaux pour 100ml
maternel 1er âge
vache
chèvre
brebis
jument
Energie
(kcal)
70
70
68
72
96
49
Protéines
(g)
1
1,6
3,5
3,9
5,3
2,3
Lipides
(g)
3,5
3,4
3,5
3,7
6,5
2
Glucides
(g)
7
7,7
4,6
4,4
4,3
5,6
Calcium
(mg)
33
58
120
126
140
100
Fer (mg)
0,05
0,8
0,05
0,06
0,05
0,1
en rouge: trop élevé
en bleu: trop faible
C.Dupont, GFHGNP, Liège 2011
Composition moyenne des différents jus
végétaux pour 100ml
maternel 1er âge soja
amand
e
noisett
e
riz
Energie (
kcal)
70
70
52
38
39
47
Protéines
(g)
1
1,6
3,6
0,9
0,6
0,1
Lipides
(g)
3,5
3,4
2
1
0,9
2
Glucides
(g)
7
7,7
1
5,1
4,5
9,4
Calcium
(mg)
33
58
12-150
0
0
2
Fer (mg)
0,05
0,8
0,3
0
0
0
en rouge: trop élevé
en bleu: trop faible
C.Dupont, GFHGNP, Liège 2011
INTRODUCTION DES ALIMENTS DE DIVERSIFICATION EN CAS
D’APLV
o
o
Diversification aussi large que possible!
A priori pas de restriction pour les autres allergènes: introduction
progressive et prudente mais pas retardée!
ALLERGIES CROISEES:
ALLERGIE ALIMENTAIRE 1AIRE
ALLERGENES
ALLERGENES
CROISES
Risque
d’allergie
croisée
lait de vache
lait de chèvre, de brebis
90%
bœuf, veau
10%
arachide
fruits à coque,
soja, haricot, petit pois,
lentille
2,5%
5%
noix
autres noix
35%
froment
graines
20%
pêche
fruits à pépin, à noyaux
55%
APLV: PRONOSTIC

Bon! Evolution en général vers la guérison
- non- IgE médié > IgE médié
- plus ou moins parallèle au tests biologiques
- parfois de façon lente et incomplète
Taux de guérison: 45 à 50 % à 1 an, 60 à 75% à 2 ans,
85 à 90% à 3 ans. Host et al, Pediatr allergy Immunol 2002

Formes persistantes d’APLV: maladie atopique familiale
intense, survenue tardive de l’allergie, polyallergies alimentaires,
coexistence d’allergies respiratoires, allergie à la caséine,…

Réintroduction progressive aussi précoce que possible,
par paliers de 8-15 jours: entre l’âge de 9 mois et 1 an,
après 6 mois d’éviction complète.
o Notion d’immunogénicité
variable selon la préparation des
aliments: degré de cuisson, épeluchage,
mode de conservation, digestion enzymatique,...
Nowak-Wegrzyn A et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk
allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342–7..
o Notion de dose ingérée
AUTRES ALLERGENES


Œuf: antigène thermolabile,
prédictif de l’évolution vers l’asthme
80% de guérison à 10 ans
vaccins RRO ok! (sauf fièvre jaune et grippe)
Fruits à coque: allergie durable?
ex. 20% de guérison pour les noix

Blé: anaphylaxie induite par l’effort (ω5-gliadine)
à ne pas confondre avec maladie coeliaque!
D’IMMUNOGENICITE
VARIABLE DES
ALIMENTS
Louis Camille Maillard(1878-1936),
médecin et chimiste français
Schreffer et al.The major glycoprotein allergen from Arachis hypogaea, Ara h 1, is a ligand of dendritic
cell-specific ICAM-grabbing nonintegrin and acts as a Th2 adjuvant in vitro J Immunol 2006. OESOPHAGITE A EOSINOPHILES

Maladie immune chronique caractérisée une inflammation
à prédominance éosinophiles de la muqueuse
oesophagienne.

pathologie récente décrite depuis 1990.

augmentation de l’incidence?

Symptômes variables avec l’âge:
- symptômes « RGO like » réfractaires aux anti-acide.
- douleurs épigastriques
- anorexie
- dysphagie et stratégies compensatoires
- impaction alimentaire sur sténose
Straumann et al. Pediatric and adult eosinophilic oesophagitis: similarities and
differences. Allergy 2012`
Liacouras et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for
children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul; 128(1):3-20.
OESOPHAGITE A EOSINOPHILES
40
ET LA PREVENTION?
LA TOLERANCE ORALE: ROLE DE LA
BARRIERE EPITHELIALE DIGESTIVE ET
DE LA FLORE INTESTINALE
Food Allergy: Recent Advances in Pathophysiology and Diagnosis
Christophe Dupont Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):8–18
Facteurs Impliqués Dans La
Colonisation Intestinale
Flore
maternelle
Environnement
Flore
Intestinale
Régime
Antibiotiques
Médicaments
43
Gènes,
récepteurs
Mode
d’accouchement
160
19%
140
120
100
80
60
allergique
40
20
75%
0
Concentration (pg/ml)
incertain
60
50
50
IL 9
40
40
30
30
20
0
0
-10
N
o
n
-a
lle
rg
ic
10
A
to
p
ic
10
N
o
n
-a
to
p
ic
20
TNF-α
N
on
-a
lle
rg
ic
non allergique
N
on
-a
to
pi
c
IL 17
6%
175
165
155
145
135
125
115
105
95
85
75
65
55
45
35
25
15
5
-5
-15
A
to
pi
c
ETUDE CRISTALL UCL
PRÉVENTION PRIMAIRE
Rôle croissant de la flore intestinale

Multiples pistes de stratégies pré et/ou post-natales:






Allaitement maternel
Éviction ou compléments alimentaires (prébiotiques,
probiotiques, oméga 3)
Intervention environnementale (acariens)
Intervention mixte (régime et environnement)
Intervention pharmacologique
En résumé : résultats partiels et à court terme, rien de
définitif, important de ne pas nuire
45

PREVENTION: en pratique

Pas de régime d’éviction préventif durant la grossesse.

Allaitement maternel 4-6 mois

Laits « HA »(hydrolysat partiel) : preuves limitées!
Analyse Cochrane 2007
Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow's milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant
Nutritional Intervention (GINI) study.von Berg A J Allergy Clin Immunol mars 2013

Diversification alimentaire: entre 17 et 26 semaines.
Recommandations ESPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008
TAKE HOME MESSAGE



Ne pas confondre allergie alimentaire et
intolérance alimentaire.
Le diagnostic d’une allergie alimentaire est
essentiellement clinique. Ne pas confondre
allergie et sensibilisation.
Attention aux surdiagnostics, aux régimes
inutiles et potentiellement délétères.
Apparition du concept d’acquisition de
tolérance orale et de « dose toléréé ».Les
régimes d’éviction sont moins stricts
qu’auparavant et adaptés au cas par cas.

Notion d’immunogénicité variable des
aliments

Les allergies alimentaire du petit enfant
sont souvent de bon pronostic.
TAKE HOME MESSAGE

Merci de votre attention!
GBPF Liège 20/04/2013
Alimentation au sein; seule ou
accompagnée
J. RIGO
Chargé de cours honoraire
Université de Liège,
• LM reflet du statut nutritionnel maternel
• Composition du LM liée à l’alimentation
• Influence des médications (anti épileptiques…)
• Habitude de vie
Faut il supplémenter l’alimentation au sein?
Vit D, Vit K, Fer, AGPLC….
Supplémenter la mère?
Supplémenter l’enfant?
Vitamine D
durant la
grossesse,
la lactation et
au cours des
premières sem
de vie.
Vitamine D durant la grossesse
Pourquoi c’est important?
Il y a de plus en plus d’évidence que la la vit D est une pre-, pro-hormone
essentielle pour le maintien de l’intégrité du système immunitaire.
L’optimalisation des taux circulants de 25(OH)D améliore le devenir de la
grossesse et réduit les risques à long terme chez l’enfant.
Au cours de la grossesse, l’optimalisation de la 1,25(OH)2D ne survient que
pour des taux circulant de25(OH)D de l’ordre de 40 ng/mL (100 nmol/L)
40
40
35
35
Mothers: n=92
30
Number Obs.
Number obs.
Supplementation durant la grossesse
25
20
15
25
20
15
10
10
5
5
0
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
25(OH)D ng/ml
Cord blood: n=96
30
5
10
15
20
25
30
35
40
45
25(OH)D ng/ml
•Une supplémentation standard ±400 IU vit D/jour n’a que peu d’effet sur les
taux circulants de 25(OH)D chez la mère et le NN
•1000 IU/J entraîne une augmentation maximum de 15.0 nmol/L (6ng/ml)
de la concentration plasmatique
•Des études récentes montrent que 4000 UI/J est une dose effective pour
restaurer et maintenir des taux circulants adéquats de25(OH)D chez la mère
et le NN et ce sans effets secondaires.
Hollis BW 2011
25(OH)D circulante chez le NN (ng/ml)
Vit D dans le LM (IU/L)
Vit D et allaitement
400 IU + 300 IU NN
6400 IU + 0 IU NN
C’et la vit D3 et non la 25 0H D qui est tranférée dans le LM.
Dès lors, en raison de la ½ vie de la Vit D des apports jounaliers
semblent préférables à l’administration de doses de charge
Besoins en vit D chez le NN allaité
Enfants au sein:
<15 ng/ml
15-30 ng/ml
% of children
n=86
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
>= 30 ng/ml
n=51
n=83
19%
32%
59%
48%
37%
•400 IU of vitamin D3/d, sensible sun
exposure, 19%
1000-2000 IU8%
of vit. D3/d is safe,
26%
maintenance
dose26%
is 400-1000
IU of vit D3/d
25%
(Holick MF NEJM 2007)
46%
39%
26%
52%
• 400-1000
IU/d (IOM 2010)
67%
39%
44%
33%
47%
29%
8%
13%
35%IU/jour (CoN SFP 2012).
•1000 to 1200
21%
•400 IU/d, control for group at risk, circulating
25(OH)D>50 mmol/L (20ng/ml) ESPGHAN CoN 2013
Year Categories
• Chez le nourrisson, des apports de l’ordre de 200 à 400 IU sont insuffisants pour
normaliser et maintenir les taux plasmatiques en vit D. Par contre, des apports de
l’ordre de 800 à 100O IU permettent d’améliorer les taux plasmatiques sans effets
délétères
Déficit en Vit K Prévention chez les enfants allaités
Syndrome de déficience en Vit K:
Précoce:
premières heures après la naissance
Intermédiaire :
première semaine après la naissance
Tardif:
2° à la 12° semaines
Prévention: 1mg Vit K IM à la naissance
1 mg per os à la naissance + 50µg/j à partir de 8j ou 1 mg/sem12sem
Groupe à risque: -Mère sous traitement antiépileptique;
Prévention: Faire IM à la naissance 1 mg IM
- Alimentation au sein+malabsorption des graisses (cholestase, muco…)
mères végétariennes
Prévention: 150 µg/j de j8 à 3 mois ou 1mg/sem
Late onset VKDB remains virtually confined to breast-fed
infants who have received either no VK or just one oral dose.
Controverse autour de la position de l’AAP recommandant la
supplémentation systématique en fer des enfants allaités au-delà de 4
mois (Pediatrics 2011)
•Chez le nouveau-né à terme, les réserves en fer consécutives à l’accouchement s’épuisent
progressivement entre le 5° et le 7° mois après la naissance en raison du très faible contenu en fer
du lait (Hermoso M 2011).
•Le retard de clampage du cordon d’1 minute améliore significativement le stock en fer du
nouveau-né à terme alimenté au sein persistant à l’âge de 4 mois sans entrainer d’effet néfaste sur
la croissance (Li N 2012).
• Dans les pays développés, l’introduction progressive faible d’une diversification alimentaire à
base de produits riches (viande) ou enrichis (céréeales) en fer et ce en complément au lait
maternel à partir de 4 mois a un effet positif faible mais significatif sur le statut en fer de l’enfant à
l’âge de 6 mois (OH J 2012)
• , A partir de 4 mois chez l’enfant au sein, une suplémentation pharmaceutique de fer de l’ordre
de 1mgkg-1d-1 permet d’améliorer les taux d’hémoglobine à l’âge de 6 mois sans entrainer d’effet
secondaire sur la croissance (Wang Y 2012).
Toutefois, cette même suplémentation recommandée par AAP administrée chez des enfants au
sein sans déficit ferrique semble exercer un rôle négatif sur la croissance en taille. (Hernelle O
2011).
Conclusion
Dans nos populations européennes, l’enfant sain alimenté au sein
ne nécessite aucune suplémentation en fer; Cette supplémentation
ne devrait être envisagée qu’après 7 mois étant donné ses effets
secondaires sur la croissance, et potentiellement sur l’infection ainsi
que sur le développement de la flore intestinale dont on découvre
progressivement l’intérêt.
Only screened of “at-risk” infants can benefit from iron supplementation
before the age of 6 months. Schanler R 2011
LCPUFA composition of HM
% total FA
Diet/ Country
Soudan
USA/Canada
Chine pastorale
Pays-Bas
Allemagne
Australie
Texas
France
Espagne
Nigeria
Israël
Chine rurale
Chine urbaine
Japon
Chine maritime
DHA
0,07
0,12
0,14
0,19
0,23
0,26
0,29
0,32
0,34
0,34
0,37
0,68
0,85
1,0
2,78
ARA
0,20 %
0,40 %
0,50
0,51
1,22
0,34
0,45
0,45
0,56
0,50
0,50
0,56
0,58
0,80
0,95
0,4
1,17
Consensus Conference
2001
0,35 %
0,70 %
RG Jensen,
Jensen, Lipids
Lipids 1999;34:1243.
1999;34:1243. Auestad,
Auestad, et
et al,
al, Pediatr
Pediatr 2001;108:372.
2001;108:372. Birch,
Birch, et
et al,
al, Pediatr
Pediatr Res
Res 1998;44:201.
1998;44:201. Koletsko et al, Acta Paediatr 2001;90:460-4
RG
AGPLC et alimentation au sein
Les AGPLC et particulièrement le DHA sont indispensables au cours de la
grossesse et de la lactation pour favoriser le devenir de la grossesse, la
croissance et le développement fœtal et postnatal. En outre, le DHA
exerce une activité anti-inflamatoire importante permettant de réduire
l’incidence de l’atopie chez l’enfant.
La concentration en DHA du lait maternel est directement liée aux
apports nutritionnels.
Chez les femmes enceintes et les femmes allaitantes, l’amélioration du
statut en DHA favorise le transfert du DHA au fetus et au nouveau-né.
En cas d’alimentation au sein, il convient de favoriser la consommation de
produit riche (poissons de mer sauvages gras) ou la supplémentation
Outils alimentation
Parents et professionnels
Documents pour professionnels sur le thème de
l’alimentation du nourrisson et de l’enfant
Allaitement maternel , guide à l’usage des
professionnels de la santé- 3ème édition
Prévention et petite enfance -3ème édition
Enfant et nutrition, guide à l’usage des professionnels 2009
Milieux d’accueil: Chouette, on passe à table! – Guide
pratique pour l’alimentation des enfants dans les
milieux d’accueil – 2013
Liste des préparations pour nourrissons ( actualisée
chaque année)
1
De la naissance à 18 mois
De 18 mois à 6 ans
2
De 18 mois à 6 ans
3
L’eau
18 mois à 6ans : refus de manger
4
5
Que penser de la collation
de 10 h ?
Conséquences négatives sur l’équilibre
alimentaire des enfants
• Pour la majorité des enfants, (ceux qui prennent un petit
déjeuner, actuellement 85 % des enfants) cet apport est
superflu (collation d’ailleurs rarement consommée en vacances).
• L ‘institutionnalisation de la collation peut inciter à
la suppression systématique du petit déjeuner.
30/01/08
M-J Mozin
C.E.D.E.
2
Publication de la Société Française de Pédiatrie (SFP) et décisions politiques
La collation de 10 heures en milieu scolaire :
un apport alimentaire inadapté et superflu
Auteurs : Professeurs de pédiatrie, membres du Comité de Nutrition de la SFP.
A. Bocquet, J.‐L. Bresson, A. Briend, J.‐P. Chouraqui, D. Darmaun, C. Dupont, M.‐L. Frelut,
J. Ghisolfi, J.‐P. Girardet *, O. Goulet, G. Putet, D. Rieu, J. Rigo, D. Turck, M.Vidailhet
Archives de pédiatrie 10 (2003) 945–947
18/04/2013
Mozin M-J www.cede-nutrition.org
3
Utilité de la collation de 10 h ?
Arguments pour
Oui mais …..
L’absence de petit déjeuner diminue Que se passe-t-il alors durant les 2
les performances scolaires
premières heures de cours ?
Les enfants auront faim ?
18/04/2013
C’est que le petit déjeuner n’était pas
composé idéalement
Que font les enfants des nombreux pays
européens dans lesquels cette collation
n’a jamais existé ?
Mozin M-J
www.cede-nutrition.org
4
Utilité de la collation de 10 h ?
Arguments pour
Oui mais …..
Les produits sucrés font plaisir aux
enfants et les réconfortent alors
qu’ils sont loin de leur famille
Les résidus de ces produits sucrés restent
entre les dents durant plusieurs heures :
source de caries
L’apport énergétique des collations
représente souvent le ¼ des besoins
énergétiques de la journée !
Les produits sucrés ne remplacent pas un
bon petit déjeuner
18/04/2013
Mozin M-J
www.cede-nutrition.org
5
Apports nutritionnels de ces collations
•
Exemple fréquemment cité
•
Gaufre de Liège (100 g) + 200 ml de jus de fruits
= +/- 7.2 g Protéines , 20 g Lipides,
58 g de glucides + 20 g (jus)
+/- 525 kcal
25 % des besoins énergétiques quotidiens
d’un enfant de 10 à 12 ans.
M-J Mozin
6
M-J Mozin
7
Collation santé proposée par les écoles?
céréales instantanées, barres céréales,
fruits, yaourt ?
Composition pour 1 portion
40
35
30
25
Fruits
20
45 g céréales
15
Barre
10
5
Yaourt Fr.
0
P
18/04/2013
L
G
dont
sucre
Mozin M-J www.cede-nutrition.org
8
Collations ‘santé’ ? :
apport Na, énergie
250
200
Fruit
150
45 g cér.inst.
Barre cér.
100
Yaourt fruits
50
0
Na (mg)
18/04/2013
Energie (kcal)
Mozin M-J www.cede-nutrition.org
9
Que proposer ?
M-J Mozin
10
Etude menée à l’école Princesse
Paola/Princes Paola school
à Woluwé Saint-Lambert
30/01/08
M-J Mozin
C.E.D.E.
11
Population étudiée
• Deux classes de 3 ème maternelle :
- une classe « étude » composée de
20 enfants.
- une classe « témoin » composée de
19 enfants
30/01/08
M-J Mozin
C.E.D.E.
12
Méthode
Dans la classe étude
Remplacer la collation par un potage
Normaliser les apports de viande, augmenter la portion de
légumes, privilégier les yaourts et fruits au dessert
Effet sur le comportement en
classe
Suivi de l’évolution staturopondérale
30/01/08
M-J Mozin
C.E.D.E.
13
Répartition en terme de BMI des enfants des deux classes
au début et à la fin de l’observation , après 2 mois
100%
90%
80%
70%
D2 OB
D1 OB
>P50 < P97
= P50
< P50
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Cl. Etu T1 Cl. Etu T2 Cl. Tém T1 Cl.Tém T2
30/01/08
M-J Mozin
C.E.D.E.
14
Classe étude
Evolution de deux enfants en surcharge pondérale au cours
de l’étude, exprimé en % du P50
126
124
122
Cl Etu 1
Cl Etu 2
120
118
116
114
112
Jour 1
30/01/08
Jour 60
M-J Mozin
C.E.D.E.
15
Classe Témoin
Evolution de deux enfants en surcharge pondérale
au cours de l’étude, exprimé en % du P50
145
140
135
Cl témoin 1
Cl témoin 2
130
125
120
115
110
Jour 1
30/01/08
Jour 60
M-J Mozin
C.E.D.E.
16
Applications
Plusieurs communes bruxelloises
appliquent cette recommandation :
- Woluwe Saint-Lambert
- Ville de Bruxelles (8 écoles)
- Anderlecht
M-J Mozin
C.E.D.E.
17
Attitudes à promouvoir
1 - Veiller à l’hydratation en proposant de
l’eau à 10 h
2- Récréation
Restauration
M-J Mozin
18
Merci pour votre attention
20/03/2009
M-J Mozin CEDE
19
VITAMINE D ET CALCIUM CHEZ LE
GRAND ENFANT : ACTUALITÉS
Dr Pieltain Catherine
Service de Néonatologie
CHU-CHR Citadelle
Liège
Effets présumés ou prouvés de la
vitamine D
Schematic representation of the mechanism of action of 1,25(OH)2D
in various target cells, resulting in a variety of biological responses
Holick, M. F Am J Clin Nutr 2004;80:1678S-1688S
1,25(OH)D contrôle > 200 gènes
Pourquoi carence en vitamine D?
• Synthèse endogène cutanée = principale source
(idéalement 90%)
• Alimentation ou suppléments vitaminiques
• Révision des taux recommandés de 25(OH)Vit D
Production cutanée insuffisante
• Age
• Pigmentation cutanée
• Protections solaires (prévention mélanome)
• Saison et horaire d’exposition
• Latitude ( < 35° synthèse adéquate toute l’année)
• Pollution
• Mode de vie
• Habitudes socio-culturelles
Influence de la pigmentation cutanée sur la production de
vitamine D
Changes in serum
concentrations of vitamin D
after total-body exposure to
UVB radiation (54 mJ/cm2)
2 lightly pigmented white
subjects
3 heavily pigmented black
subjects (skin type V)
black subjet after reexposure
to a 320 mJ/cm2
Holick, M. F Am J Clin Nutr 2004;80:1678S-1688S
Influence des protections solaires sur
la production de vitamine D
Circulating concentrations of
vitamin D3 after a single exposure
to 1 MED of simulated sunlight,
with a sunscreen (SPF 8) or a
topical placebo cream
Holick, M. F Am J Clin Nutr 2004;80:1678S-1688S
Influence de l’exposition au soleil sur la
production de vitamine D
Relation between hours of sunshine
and serum 25-hydroxyvitamin D
[25(OH)D] concentrations
Holick, M. F et al. Am J Clin Nutr 2008;87:1080S-1086S
2008;87:1080S-1086S
Seasonal fluctuation in serum
25(OH)D according to frequency of
sun exposure ▪regular, ◊occasional
or● avoiding sun exposure
Influence des saisons, de l’horaire d’exposition et de la
latitude sur la production de vitamine D
Boston (42°N)
Edmonton (52°)
Bergen Norway (60°)
Holick, 2007,Nutrition Review
Liège, 51°Nord
Statut
vitamine D
Forme active
25(OH)VitamineD= Calcidiol
• Statut vitamine D (apports
•
•
•
•
•
nutritionnels et synthèse
cutanée)
Différences tests
laboratoires
Longue demi-vie = 3
semaines
Affinité élevée pour DBP
Concentration X 1000 pour
1.25(OH)VitD et X 10 pour
vitamineD
Mesure tient compte de
25(OH) D2 et D3
1.25(OH)Vit D = Calcitriol
• Synthèse régulée étroitement
par PTH
• Durée de vie très limitée (4
heures)
• Concentrations sériques très
faibles
• Intérêt dans pathologies
1 ng/ml = 2.5 nmol/l
1 ng/ml = 2.5 nmol/l
Severe deficiency < 10 ng/ml
Pas concensus pour intoxication
Holick MF,2008
Vitamin D status per year categories
%
100%
infants
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<15 ng/ml
n=86
n=51
n=92
15-30 ng/ml
n=83
n=69
19%
32%
59%
26%
>= 30 ng/ml
n=61
n=96
19%
8%
26%
25%
48%
37%
46%
39%
26%
52%
67%
39%
44%
33%
29%
8%
13%
n=53
35%
47%
21%
Vervoort & al 2009
Recommandations Nutritionnelles pour la Belgique
(2009)
Recommandations vitamine D enfants et
adolescents sains
IOM (USA-Canada)
- 600UI/J
- > 600UI/J si FR (peau foncée,
utilisation crèmes solaires,
habitudes de vie, vêtements
recouvrants, latitudes > 40°
et obésité)
Comité Nutrition Société
Française de pédiatrie (2012)
18mois-5ans et 10-18 ans
2 doses de 80000 à 100000UI
tous les hivers de Novembre à
Février
ESPGHAN (2013)
FR : peau foncée, pays Nord,
exposition insuffisante au soleil,
obesité
-Pas FR : encourager à style de
vie sain avec aliments riches en
vit D et activité outdoor; BMI
-Si FR, envisager
supplémentation
Hollick (2007)1-18 ans
400 à 1000UI/J + sensible sun
exposure si exposition
inadéquate au soleil, peau
foncée
Qu’est-ce qu’une bonne exposition solaire ?
• Exposition de 5 à 30 min bras et jambes (selon
horaire, saison, latitude et pigmentation cutanée)
• 2 fois par sem, entre 10 et 15 heures
Holick et al 2003
Et le calcium?
Stock calcium 30 grs naissance
80 grs à 1 an
400 grs à 10 ans
Peak Bone Mass : 1000mg Filles
1200mgs Garçons
Niveau PBM = facteur
déterminant d’ostéoporose
Prévention = domaine pédiatre!
Recommandations Nutritionnelles pour la
Belgique (2009)
140mg/
100grs
120mg/
100ml
15mg/
100grs
Lait = source
préférentielle
de Ca
Histoires alimentaires particulières
et conséquences nutritionnelles
Journée du Groupement Belge des
Pédiatres Francophones
20/04/2013
Histoire alimentaire
Première étape de la prise en charge nutritionnelle.
Peut être un outil de diagnostic.
• Objectifs :
- Connaître les habitudes alimentaires actuelles:
- composition et rythmes des repas, préférences et refus
alimentaires, organisation familiale
- Intolérances et allergies ?
- Compétences parents/enfants vis-à-vis du régime
alimentaire prescrit ou à prescrire ?
M-J Mozin
2
Histoire alimentaire
• Chez le nourrisson :
 Évolution de l’alimentation depuis la naissance
 Causes des modifications de régime ?
 Horaire et durée du repas, ambiance des repas
 Mode de préparation des biberons
 Volume/repas, type de tétines
M-J Mozin
3
Méthode de travail enseignée depuis plus de
50 ans et qui paraît être toujours d’actualité
• Vitamins in pediatrics.
•
Kneller K.
•
Unité de Nutrition et Maladies métaboliques, H.U.D.E.R.F.,
Bruxelles. (2012)
[email protected]
•
• ‘’Dietary anamnesis remains the best tool to
assess needs and nutritional deficiencies’’
M-J Mozin
4
Histoire alimentaire
• Durée d’un premier entretien (interview et non
interrogatoire) : minimum 1 h
• Technique de communication : Pratiquer l’écoute active, mettre
en confiance, rassurer, respecter les silences (souvent suivis d’infos
importantes), observer les comportements durant l’entretien.
•
‘’Interviewer, c’est tenter de dérober son miel à un apiculteur’’
Bernard Pivot
‘’Oui, mais quelle est la question ?’’
(Ed. NIL Paris 2012) ISBN 978-2-84111-619-5
M-J Mozin
5
Anecdotes justifiant l’anamnèse diététique dans
le processus de prise en charge de différents
troubles digestifs
M-J Mozin
6
1- Modifications fréquentes de la
prescription diététique
• Nourrisson de 21 jours admis pour mise au
point de reflux gastro-oesophagien , ‘’coliques’’,
selles liquides alternant avec constipation
M-J Mozin
7
Evolution de l’alimentation des 21
premiers jours de vie
• Arrêt de l’allaitement maternel après 5 jours en
raison de ‘’coliques’’
• Prescription de 7 laits différents soit
1 modification tous les 2 à 3 jours :
M-J Mozin
8
Variation de l’équilibre et des types de glucides :
influence sur la tolérance digestive ?
70
60
50
40
30
20
10
0
J5
J8
J12
P
L
M-J Mozin
J15
J18
G
9
2- Erreur de régime induite par
une prescription incomprise
M-J Mozin
10
2- Relation possible entre le mode
alimentaire?
• Nourrisson de 7 mois
- en consultation de pédiatrie pour
- hypercholestérolémie
+ difficultés d’endormissement, insomnie et ‘’hyperactivité’’
• Anamnèse diététique demandée pour suspicion d’
hypercholestérolémie familiale.
M-J Mozin
11
2-Histoire alimentaire relevée en
consultation diététique
• Lait maternel durant 2 mois
• Lait pour nourrissons adapté à l’âge (prescription
médecin ONE).
• Anamnèse diététique
• 4 biberons de 240 ml
composés de :
210 ml eau +
7 mesurettes de poudre de lait pour nourrissons +
3 cuillers à café de café soluble
M-J Mozin
12
Erreur de communication ?
La prescription : 3 cuillers à café d’une céréale
infantile inconnue de la maman.
Incompréhension du terme ‘’à café’’
Ce régime était consommé depuis au moins 3 mois,
à raison de 4 à 5 biberons/jour.
M-J Mozin
13
Autres préparations particulières
• Erreurs de dilution/concentration
• Mélange de laits différents ( 2 mesurettes de
lait classique + 1 mesurette de lait de soja)
• Confusion entre talc (dans le biberon) et
crème de riz sur le siège irrité.
M-J Mozin
14
L’anamnèse diététique ne se termine pas au
dernier repas
Intérêt des questions portant sur le mode de
vie et les ingesta des 24 h de l’enfant.
M-J Mozin
15
3- Ingesta limités chez une enfant de
28 mois
• Hospitalisation en raison de :
• Ingesta très limités : quelques cuillers à chaque
repas
• Croissance très lente depuis l’âge de 10/12 mois
chez une enfant considérée comme normalement
active et souriante.
M-J Mozin
16
Mise au point à l’âge de 18 mois
• Exclus: maladie cœliaque, mucoviscidose,
parasitoses, malabsorption, tumeur di-encéphalique
• Echographies : rénales hépatiques, pancréatiques
• Scan cérébral et de déglutition
• Mise au point allergique : Tests cutanés, RAST
Aucune pathologie décelée
M-J Mozin
17
Nouvelle hospitalisation pour mise au
point des mêmes symptômes à l’âge
de 28 mois
Toujours aucune explication
Observation des infirmières :
- mange de mieux en mieux durant l’hospitalisation
En désespoir de cause !
Demande d’une anamnèse diététique.
M-J Mozin
18
Résultats de l’anamnèse
diététique
Lait pour nourrissons dès la premier jour de vie
Diversification alimentaire : SP selon schéma ONE
Evolution poids/taille : SP jusqu’à 6 mois
Par la suite mange de moins en moins.
M-J Mozin
19
Anamnèse diététique actuelle
• Accepte quelques cuillères à soupe de potage
• 1 à 2 x par jour fromage blanc gras (60g)
• Eau + sirop de grenadine
Parfois :
• Une cuiller de purée légumes + pommes de
terre+ une demi-cuiller à soupe de viande
• Premier repas vers midi ?
M-J Mozin
20
Quelques questions portant sur
le mode de vie
•
•
•
•
Au plan des caractéristiques de sommeil :
Coucher : 19h30 - lever ? +/- 12 h
Selon la mère : dort bien, plus de 16 h /24.
Avis Pr A. Kahn : propose actimétrie durant
plusieurs jours
M-J Mozin
21
Résultats de l’actimétrie de 12 jours
• Endormissement : 20 à 30 minutes
• Bouge beaucoup durant le sommeil
Maintenue au lit :
- 11 h à 13 h durant 3 jours
- 15 à 18 h40 durant 7 jours
• Durée de maintien au lit éveillée : de 3h20 à 10 h
• Temps passé hors du lit : de 5 à 07h/ 24 h
M-J Mozin
22
Pourquoi ?
• Maman chômeuse, pas d’horaire précis
• Se lève à midi et s’occupe peu de son enfant.
Diagnostic
• Carence psycho-affective
• Croissance ralentie comme observé chez les
enfants trop peu stimulés (déficit en GH)
= Nanisme de cause psycho-sociale
M-J Mozin
23
Articles récents
•
Growth-and documentation-deficits: where to start in helping
families ? Hernandez W, Frank DA, Morton S et al.
Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA.
J Dev Behav Pediatr. 2012 Sep;33(7):590-1. 10.1097/DBP.0b013e3182674538
M-J Mozin
24
Les ‘’laits’’ alternatifs :
résultent-ils des peurs alimentaires du
21ème siècle ?
M-J Mozin
25
Les ‘’laits’’ alternatifs :
conséquences sur l’état de nutrition
• Jus de riz, de châtaignes, de noisettes
• Laits de chèvre, de brebis, de juments
Aucune de ces boissons ne répond aux besoins de
croissance et de développement des nourrissons
M-J Mozin
26
Les caractéristiques des préparations
pour nourrissons et de suite
• Directive européenne depuis mai 1989 et
révisée en 2006. (2006/141/CE)
• Transcrite dans la législation belge définit entre autres :
 La dénomination exacte
 Les caractéristiques des ingrédients qui peuvent être
utilisés pour les composer
 les teneurs minimales et maximales des nutriments
M-J Mozin
27
Directive
2006/141/CE
• Les préparations pour nourrissons doivent
répondre, par elles-mêmes, à l’ensemble des
besoins nutritionnels
! Le lait représente 100 % des apports nutritionnels
chez le nourrisson jusqu’à 4 à 6 mois et 50 % par la
suite.
M-J Mozin
28
Littérature récente
• Pediatric nutrition: Severe deficiency complications by
using vegetable beverages, four cases report.
•
Foureau D.Peretti N.Hengy B, Gillet Y,Courtil-Teyssedre S. et al
•
Presse Med. 2013 Feb;42(2):e37-43 doi:10.1016.Ipm 2012.05.029. Epub
2012 Sep 28.
M-J Mozin
29
Comparaison du lait d’amandes avec
la Directive Européenne (D.E.)
Nutriments/100 kcal
2005
L. Amandes
Directive E
Protéines (g)
2.9
2.25-3
Lipides (g)
3.1
3.3-6.5
Ac. Linol (mg)
88
300-1200
Energie/100 ml
66
64-72
Ca (mg)
20.7
50
Cl (mg)
<3.4
50-125
Na (mg)
57.5
20-60
K (mg)
42.3
60-145
Mg (mg)
12.7
5-15
M-J Mozin
30
Résultats de la mise au point d’un
nourrisson alimenté exclusivement par
un lait d’amandes
Biologie :
Kaliémie : 2.4 mEq/l (N =3.5-4.8);
chlorémie : 80 mEq/l (N=95-107);
bicarbonates 39 mEq/l (N= 22); pH 7.6 sanguin (N=7.4).
Alcalose métabolique hypochlorémique, hypokaliémie
sévère avec mauvaise évolution staturo-pondérale.
En conclusion, pseudo-syndrome de Bartter lié à un apport
insuffisant en chlore dû à une alimentation à base de lait
d’amandes.
2005
M-J Mozin
31
Histoire alimentaire et évolution nutritionnelle
d’un nourrisson âgé de 9 mois.
Consultation Pr D. Brasseur, Janvier 2013.
M-J Mozin
32
Observation clinique
• Nourrisson de 9 mois
- retard staturo-pondéral (< P3 pour le poids et
la taille)
- hypotonique (ne tient pas assis)
- tient la tête partiellement
- peau fine, craquelée
Décision :
Mise au point, évaluation calculée du régime
actuel.
M-J Mozin
33
Alimentation actuelle
• Aliment de base = ‘’Bardo Jum’’
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(Contenant 73 % de châtaignes, 1.5 % de lait de jument (+
saccharose)
+1 œuf de caille
+ 10 g de foie de morue
+1.2g de spiruline
1.5 g huile d’olives + 5 ml d’huile de carthame+ 1 g d’huile de
bourrache
+ 50 g de banane
50g de légumes
Pulpe de papaye
+ 5 ml d’eau de mer
80 ml de jus de carottes
M-J Mozin
34
Evaluation en termes de
nutriments
Nutriment
s
Apports
Apports
recommandés
Protéines
18 g (8.7%)
1.14g/kg/jour
(+/- 8 g )
Ne contiennent pas tous les
A..A.E.
+/- 2.5 g/kg/jour
Remarques
Lipides
20 g ( 21,6 %)
45 %
Apports lipidiques insuffisants
Glucides
145 g (70 %)
45 %
Apports excessifs et
inappropriés
Minéraux
Infos insuffisantes au sujet des
produits mais suspicion
apports insuffisants en Ca, fer
absorbable, rapport Ca/P ?
M-J Mozin
35
Paramètres anthropométriques et
marqueurs nutritionnels
•
•
Taille P 10 et poids < P3
PC < P3
Protéines totales
3.9 g/dl
Albumines
2.2 g/dl
Hb
9.3 g/dl
Globules rouges
3.36
Urée
10 mg/dl
Carence en
différents AA
Thréonine,valine,méthionine,leucine,
isoleucine,tyrosine,phenylalanine,lysine
(3.75.30)x10
^6/µl
M-J Mozin
36
Avis ANSES 14/03/2013
• Développement de boissons inadaptées (riz,
noisettes, amendes, laits de chèvre ou de brebis,
jument …. Très en vogue actuellement ( Bio,
naturel, allergies)
• Plusieurs cas de malnutrition chez des nourrissons
et jeunes enfants
• Rappel :
• Ces produits ne permettent pas de couvrir
l’ensemble des besoins nutritionnels du
nourrisson et du jeune enfant
M-J Mozin
37
Intérêt de l’anamnèse diététique chez le grand
enfant : erreurs alimentaires à l’origine de
troubles digestifs (entre autres)?
M-J Mozin
38
Histoire de Myriam,
13 ans
• Adressée en consultation de diététique pédiatrique
par un pédiatre gastro-entérologue, pour obésité :
• 1m605, 76,6kg (venant de 91 kg 6 mois plus tôt ?)
BMI 29,7 (D1 courbe Rolland-Cachera)
M‐J Mozin
39
Histoire de Myriam,
13 ans
• 1- Antécédents personnels :
• Intolérance au lactose diagnostiquée durant les
premiers mois de vie
• Augmentation rapide du poids depuis l’âge de 8 ans
(semble liée à des difficultés familiales, séparation des parents)
M‐J Mozin
40
Histoire de Myriam,
13 ans
• 2- Antécédents personnels
• Depuis quelques semaines :
- Suivie en neurologie pédiatrique pour ″malaises″ et
migraines : traitement médicamenteux + arrêt du
sport recommandé.
- Suivie en gastro-entérologie pédiatrique pour reflux
gastro-oesophagien : traitement médical
M‐J Mozin
41
Myriam , 13 ans
•
•
•
•
Antécédents familiaux
Mère : BMI 43,7 Père : BMI : ± 29
Sœur de 9 ans : surcharge pondérale ?
Sœur de 4 ans : poids normal.
M‐J Mozin
42
Evaluation des
caractéristiques
actuelles du sommeil
- Coucher 22 h – Lever 06h15
- Parasomnies :
- Difficultés d’endormissement depuis 2 à 3
semaines
- Sudation importante : cheveux mouillés le matin
- Douleurs abdominales fréquentes durant la nuit
- Fatigue ++ au lever
M‐J Mozin
43
Anamnèse diététique
• 3 repas par jour, apport énergétique restreint
depuis quelques mois
• Ingesta durant la nuit ?
M-J Mozin
44
Consommation nocturne
• Depuis quelques semaines :
• Boit de 1l500 à 6 litres d’eau entre 22 h et 06h25
d’où évaluation de la consommation diurne
• Durant la journée, à l’école : au moins 30 gobelets
de 250 ml
• Boit +/- 3 litres d’eau à 16 h et plusieurs verres
d’eau durant le repas du soir.
• Total 24 h = 12 à 15 litres par jour
• Diagnostic ?
M‐J Mozin
45
Consommation
nocturne
• Ce comportement n’a pas été déclaré aux
pédiatres neurologue et gastro-entérologue
• Etant donné l’amaigrissement, la fatigue et cette
hyperhydratation,
Contact immédiat avec le diabétologue : mais
glycémie non à jeûn : à 85 mg/dl
M‐J Mozin
46
Pourquoi cette
surconsommation d’eau
• Selon la mère, boire de l’eau fait maigrir , d’où
elle n’est pas inquiète par la consommation de
plus de 14 litres d’eau par 24 h et n’a pas pensé
à le dire durant les autres consultations.
M‐J Mozin
47
Mise au point de
potomanie
• Interruption du test : Myriam refuse de
poursuivre l’absence de boisson durant la nuit.
• Suivi psychologique proposé
M‐J Mozin
48
Importance d’une anamnèse complète,
y compris l’eau, portant sur 24 heures
• L’ hyperhydratation explique peut-être les malaises
et le reflux gastro-oesophagien ?
M‐J Mozin
49
Anamnèse diététique
• L’anamnèse diététique est un outil précieux et
indispensable à la prise en charge correcte des
patients qui présentent des pathologies
digestives ou nutritionnelles, entre autres.
• C’est l’une des spécificités du rôle des
diététiciens de pédiatrie
M-J Mozin
50
Thank you for your attention !
18/04/2013
M-J Mozin
51
Pourquoi évaluer l’état nutritionnel ?
Evaluation de l’état nutritionnel en
hospitalisation pédiatrique
Ph. Goyens, M. Robert, E. Dain,
C. Olive, C. De Laet, M. Debande...
Unité de Nutrition et Métabolisme
Unité de Diététique
HUDERF
Prévalence de la malnutrition
dans les hôpitaux pédiatriques
Merritt et al., 1979
Parsons et al, 1980
Moy et al., 1990
Hendriks et al., 1995
Hendrikse et al., 1997
Thorsdottir et al., 1999
Pawellek et al., 2009
Joosten et al., 2009
Etats-Unis
Canada
Royaume-Uni
Etats-Unis
< 2 ans :
Royaume-Uni
< 2 ans :
Islande
Allemagne
Pays-Bas
33 %
15 %
16 %
7 - 45 %
13 %
16 %
26 %
21 %
24 %
19 %
Parce qu’il y a de la malnutrition :
51 % des enfants opérés présentent des signes de
malnutrition (Canada)
2/3 des enfants perdent du poids pendant leur séjour
à l’hôpital (Paris)
les professionnels de la santé ignorent les problèmes
de malnutrition, car seulement 1/3 des patients
reçoivent un soutien nutritionnel
Parce que la malnutrition entraîne
des complications,
un allongement de la durée d’hospitalisation
une augmentation des coûts
Causes de la malnutrition :
- Manque d’aliments nutritifs de qualité et appétissants
- Diminution des ingesta :
inappétance, inconfort et douleur, troubles alimentaires…
restrictions diététiques, drogues…
facteurs psychosociaux
- Augmentation
des pertes, par
- Malabsorption
des calories et des nutriments ingérés
- Augmentation
des besoins en énergie
les voies digestives hautes et basses
les drains
les urines
la peau
…
Troubles gastro-intestinaux
Maladies hépatiques
Maladies pancréatiques
-…
Le cercle vicieux de la
malnutrition du patient
hospitalisé
Hospitalisation
Malnutrition
 complications
 morbidité
 mortalité
 durée d’hospitalisation
 coût
 sévérité de la malnutrition
 fréquence réadmission
Infection chronique
Maladie auto-immune
Maladie cardio-pulmonaire
…
Comment évaluer l’état nutritionnel ?
-
Anamnèse diététique versus recommandations
Histoire médicale
Anthropométrie
Examen clinique
Biochimie
Examens complémentaires
Evaluation psycho-sociale
…
Questions : Sensibilité ?
Spécificité ?
Coût ?
Acceptabilité ?
…
1
Evaluation du risque
nutritionnel
Outil développé à l’HUDERF :
Combinaison
- de l’évaluation du risque nutritionnel (SRNP adapté)
• Différents scores d’évaluation
du risque nutritonnel ciblés sur
diverses pathologies
• Score du risque nutritionnel
pédiatrique (SRNP)
proposé par le CLAN de
Hôpital Necker - Paris
- de l’anthropométrie
- outil informatique
• Evaluation du risque
nutritionnel à l’HUDERF
(SRNP adapté)
Dépistage de la malnutrition par l’anthropométrie
Poids et taille de 4 enfants âgés de 12 mois
Dépistage de la dénutrition aigüe
Critères de Waterlow
Rapport Poids pour taille (P/T) :
Poids actuel (kg) x 100
Poids souhaité (kg) pour taille actuelle au P50
Malnutrition aigue
Enfant
eutrophique
Dénutrition
aigüe
Dénutrition
chronique
Dénutrition
aigüe et
chronique
Grade 0 (normal)
Grade 1 (légère)
Grade 2 (modérée)
Grade 3 (sévère)
Poids pour taille (%)
> 90
80-90
70 – 80
< 70
2
Dépistage de la dénutrition
chronique
Critère de Waterlow
Dépistage de l’obésité
et de la dénutrition à l’aide du BMI
Rapport Taille pour âge (T/A) :
Taille actuelle (cm) x 100
Obésité
Taille moyenne (cm) attendue pour âge
Malnutrition chronique
Grade 0 (normal)
Grade 1 (légère)
Grade 2 (modérée)
Grade 3 (sévère)
Surpoids
Taille pour âge (%)
> 95
90 - 95
85 - 90
< 85
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Obésité
Surpoids
Grade 1
Grade 2
Grade 3
IOTF: Cole &al; Establishing a standart definition for child overweight and obesity: international survey.BMJ 2000;320:1240-3
Cole & al. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey.BMJ online first. Accepted 2007
P/T > 90 %
ou T/A > 95 %
ou pas de maigreur selon BMI
Pas de dénutrition
P/T 80 - 90 %
ou T/A 85 - 94 %
ou Maigreur grade 1 selon BMI
Dénutrition modérée
Patient
Non dénutri
Pas
Obésité
P/T < 80 %
ou T/A < 85 %
ou Maigreur grade 2 ou 3 selon BMI
Dénutrition sévère
Patient
Dénutri
Obésité
Score de risque nutritionnel pédiatrique - SRNP
Non à
risque
Pas d’intervention
nutritionnelle
et
Pesée hebdomadaire
Non à
risque
Référer en consultation
diététique en ambulatoire
(pas de prise en charge en
hospitalisation)
Non à
risque
Prise en charge nutritionnelle
(évaluation des ingesta + enrichissement)
+
+
pesée quotidienne
référer à l’équipe nutrition
(nutrtion entérale …)
EDC – Chaudfontaine avril 2011
Score nutritionnel dans 2 salles
de l’HUDERF (2005)
Pertinence du score
nutritionnel
Salle médico-chirurgicale
61 enfants de 0 à 19 ans
• Cardiopathies: 75 %
• Pathologies gastro-intestinales: 20 %
• Autres : 5 %
Salle de médecine du nourrisson
89 enfants de 0 à 3 ans
• Bronchiolites : 31 %
• Mise au point de pyrexie : 18 %
• Pneumonie : 8 %
• Autres : 43 %
3
Résultats du score de risque nutritionnel - 2005
Salle de médecine
du nourrisson (n=89)
Salle de médicochirurgicale (n=61)
Prise en charge nutritionnelle
Salle de médecine
du nourrisson
complète
et interprétée
quotidienne
Anthropométrie
2%
Surveillance du poids
Salle médico chirurgicale
non complète
et non interprétée
irrégulière
30%
44%
54%
5%
Elevé
Modéré
65%
Evaluation des ingesta
quotidienne
irrégulière
Prescription diététique
médicale
adaptation quotidienne
par le médecin
et la diététicienne
adaptation
quotidienne par la
diététicienne seule
10 %
0%
Suivi en consultation
diététique des enfants
à risque
Faible
Rapport d’activité 2011
•
•
•
•
•
Admissions prises en considération : 7162 (1)
Ensemble des patients évalués :
6051 (2)
84,5 % (1)
• Secteur néonatal :
100 %
• USI :
71,2 %
• Neuro-sommeil :
59,4 %
Patients évalués endéans 48 h :
3801
62,8 % (2)
Patients à risque nutritionnel :
4930
81,5 % (2)
Patients dénutris :
2628
43,4 % (2)
• P/T < 90 % et / ou BMI < - 1 DS et / ou T/A < 95 %
Compléments nutr. par voie orale :
723
11,9 % (2)
Compléments nutr. par sonde :
1009
16,7 % (2)
Alimentation parentérale :
375
6,2 % (2)
•
•
Obèses (hors centre néonatal) :
237
Patients en surpoids (hors centre néonatal) : 428
•
•
•
4,2 %
7,5 %
(2)
(2)
PEDIATRIQUES
Take home message
4
Prise en charge multidisciplinaire de la dénutrition: exemple d’un enfant cardiaque.
Dr I. Paquot – Dr F. Mascart
Département de Pédiatrie CHC, Liège
Julie 4 jours
Longue histoire d’infertilité
Diagnostic anténatal de cardiopathie (PLA nle)
canal atrioventriculaire
non balancé (petit VG)
un seul pilier mitral
Inopérable rapidement
Naissance à terme à St‐Luc (bonne adaptation)
Julie 4mois
Décompensation cardiaque progressive
Traitement médical: Lasix, Zestril, Lanoxin
Alimentation difficile:
Maternel pendant 2 mois
Artificiel, enrichi (Caloreen, Fantomalt, Duocal)
Fractionné, cranter les tétines,…
Julie 8mois
Cerclage de l’artère pulmonaire
Peu d’amélioration de la prise des repas et de la prise de poids Signes de dénutrition
Date of birth: 11/09/2005
First name: G
Last name: GBPF
Birth weight:
FATHER
MOTHER
Birth length:
Height:
Height:
Patient ID: 80032
Gestational age at birth:
Sitt height:
Sitt height:
Birth head circ.:
Leg length SDS - sitt height SDS:
Leg length SDS - sitt height SDS:
Target height:
Date: 11/03/2013
Boys
40
Poids
UK. Tanner 1965
35
97
30
90
75
25
WEIGHT (kg)
50
25
10
20
3
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
AGE (years)
6
7
8
9
Julie 1an
La nutrition entérale par sonde nasogastrique a été démarrée à 11 mois
cerclage
nutrition enterale
CM/AN
15 mois consultation en gastro
• Bilan recherche de RGO avant gastrostomie
• Equipe multidisciplinaire : diététicien, logopède, psychologue, infirmière
• Adaptation de l’entérale
Julie 2ans
Toupet‐gastrostomie à 19 mois
Post op compliqué (ileus prolongé)
Nutrition enterale –quasi exclusive‐
Nette amélioration de la courbe de poids
Cure chirurgicale cardiaque à 3ans
Post op sans problème
Belle réparation
Plus de traitement
CM/AN
cerclage
nutrition enterale
gastrostomie
cure CAVC
Troubles alimentaires disproportionnés par rapport à la cardiopathie:
Développement des troubles de l’oralité.
‐Hypersensibilité liée aux sondes gastriques, à la réa prolongée, …
‐Longue histoire de vomissements et nausées
Prise en charge compliquée par ‐Lien fusionnel mère‐enfant
‐Deni (trouble alimentaire)
‐Frein à une prise en charge multidisciplinaire
Soutien et cadrage des parents rendus difficiles par le contexte psychologique
Julie entre 3 et 6 ans
• Longue période de trouble de l’oralité avec alimentation entérale quasi exclusive
• Les parents « savourent d’espacer les consultations », on garde le lien.
• Vers 4ans et demi, l’enfant fait de timides progrès, amène sa collation en consultation et la mange, montre qu’elle sait boire à la paille! C’est le signal pour favoriser l’alimentation orale, reproposer logopédie, diététique, psychologie, diminuer l’alimentation entérale.
CM/AN
cerclage
nutrition enterale
gastrostomie
cure CAVC
Enlèvement stomie
Julie 7ans
Amygdales‐Végétations à 5ans
Stop Stomie à 6,5ans
Reprise de cicatrice stomie à 7ans
Qu’avons nous fait ?






Assurer un support nutritionnel tant que l'enfant en avait besoin
Soutenir les parents
Conseiller une prise en charge logopédique : aspect mécanique et fonctionnel
Assurer un soutien diététique, éviter les erreurs (light) : diversifier composition et texture
Guider ces parents pour diminuer l'angoisse et pour éviter « l'enfant‐roi »
Collaborer cardio‐gastro (et autres)
Démarche diagnostique et thérapeutique face à un trouble de succionDéglutition congénital et/ou un trouble du comportement alimentaire précoce.
Pr Véronique Abadie
Pédiatrie générale, Hôpital Necker
Centre de Références Maladies Rares
« Syndromes de Pierre Robin et troubles de succion-déglutition congénitaux »
Université Paris Descartes
La démarche diagnostique face à un bébé qui tète mal ou un jeune enfant qui s’alimente mal
consiste à se poser les questions suivantes :
-
-
-
-
Quel est le symptôme ? Ce qui revient à répondre à la question de la sémiologie du
trouble: trouble de succion, de déglutition, de coordination entre succion et déglutition,
entre déglutition et ventilation, insuffisance vélaire, dysphagie, dyspnée, douleur,
inconfort, satiété précoce, refus, phobie, croissance insuffisante, appétit sélectif ….
Quel est le mécanisme de ce symptôme ? Ce qui revient à la question du maillon
défaillant (lequel ?, lésé quand au cours du développement ?, avec quelle récupération
aujourd’hui ?). C’est cette étape qui justifie la bonne connaissance de la physiologie.
Chez quel enfant ? Ce qui revient à la question de savoir si on est face à un enfant
« normal », atteint d’une anomalie syndromique ou neurologique, ou les deux, atteint
d’une malformation d’un organe impliqué, d’une détresse cardiorespiratoire... Si on est
face à un enfant a priori normal, quel est son niveau de développement psychomoteur,
son degré de sensibilité polysensorielle, son état psychoaffectif ?
Chez un enfant qui a quelle histoire orale ? Ce qui revient à retracer le vécu
alimentaire, respiratoire et médical de cet enfant depuis sa naissance
Dans quel contexte ? Ce qui revient à tenter de discerner qui sont ses parents, quelle
est leur histoire personnelle vis-à-vis de leur filiation maternelle, vis-à-vis de
l’alimentation, quel est leur degré de construction en tant que parents, dans quel milieu
socioculturel cette histoire s’inscrit-elle ?
Répondre à ces questions nécessite de l’expérience, de l’empathie, des connaissances, mais
surtout du bon sens, du temps et une structure adaptée, qui peut être, selon les lieux et
les équipes, une consultation longue, une consultation pluridisciplinaire, un hôpital de jour
avec intervention de plusieurs professionnels, une unité d’hospitalisation où l’enfant et ses
parents peuvent être accueillis et co-observés… Dans le service de pédiatrie générale de
Necker, nous avons monté une consultation pluridisciplinaire, c’est-à-dire une consultation
commune pédiatre-psychologue-psychomotricienne-orthophoniste, et nous avons une unité
d’hospitalisation traditionnelle où les enfants peuvent être évalués et pris en charge.
Une fois l’observation clinique effectuée, les investigations peuvent être proposées.
Aucune n’est systématique. La plus fréquemment nécessaire est une investigation ORL,
consultation avec fibroscopie dynamique, suivie ou non d’une fibroscopie sous anesthésie au
tube rigide. Les autres examens dépendent des résultats de l’observation clinique. Ils
répondent à différents objectifs :
- Examens qui analysent le risque de fausses routes : fibroscopie ORL, radiocinéma de la
déglutition …
2
-
Examens qui analysent le mécanisme du trouble : laryngoscopie, radiocinéma, TOGD,
EMG, Manométrie oesophagienne …
Examens qui analysent la cause du trouble : Imagerie cérébrale, bilan neurologique,
bilan génétique, échographie cardiaque …
Examens qui évaluent les conséquences du trouble : gaz du sang, polysomnographie,
imagerie pulmonaire
Ces examens évaluent la part organique du trouble, mais il faut savoir que les conséquences
psychogènes sont constantes et doivent être également évaluées.
Dans le cas de troubles manifestement comportementaux, sans trouble somatique sousjacent pertinent, l’évaluation psychologique de la famille sera plus approfondie.
Une fois, le diagnostic établi ou bien orienté, un projet thérapeutique pourra être proposé
incluant des versants médicaux, psy et rééducatifs. Le choix des intervenants dépend de la
pathologie de l’enfant et des moyens humains et structurels disponibles à proximité de son
domicile.
Voici quelques principes à avoir en tête pour cette prise en charge thérapeutique:
-
-
-
Il faut choisir entre des objectifs thérapeutiques. Quand ils sont contradictoires, il
faut expliquer le motif du choix. Exemple : effectuer un rattrapage staturo-pondéral
grâce à une nutrition artificielle ou manger par la bouche
Il faut savoir ce qui se rééduque et ce qui se facilite. La succion-déglutition-ventilation
ou oralité primaire ne se rééduque pas, elle se facilite. L’oralité secondaire se rééduque
Un enfant s’alimente davantage selon son âge développemental que selon son âge réel.
Primum non nocere
La prévention vaut mieux que le traitement
Un enfant qui ne mange pas, c’est pour beaucoup de mère, un enfant à risque vital ou qui
ne veut pas vivre
La mère d’un enfant qui ne mange pas se considère toujours comme incompétente, le
travail consiste donc aussi à la déculpabiliser et à la renarcissiser
Attention à ne pas culpabiliser les mères
Si l’enfant ne peut pas être alimenté, son oralité peut toujours être préservée.
Ne jamais forcer, ni sur une incapacité ni sur un refus
Comme disait Winnicott « un enfant tout seul, ça n’existe pas », on peut dire « une
bouche toute seule, ça n’existe pas »
Téter est un instinct, manger n’est pas un instinct, c’est une praxie acquise puis
automatisée qui répond à un besoin vital.
Confiance et plaisir sont les deux piliers d’une bonne rééducation de l’oralité
La psychomotricité est fondamentale, bien sur avant 3 ans mais également après car la
rééducation alimentaire passe par l’expérimentation corporelle.
La psychothérapie est très souvent nécessaire mais difficile à faire accepter aux
parents. Souvent, l’empathie des autres intervenants (médicaux ou paramédicaux), leur
qualité d’écoute et leur expérience peuvent pallier. Il faut néanmoins savoir passer la
main.
C’est un travail d’équipe pluridisciplinaire, mais chacun doit connaître ses limites, ses
compétences et garder sa juste place.
Nutrition Parentérale à Domicile
en pédiatrie .
Insuffisance Intestinale Sévère
Dr Patrick SCHLESSER
CHC – Clinique de l’Espérance – Liège – Belgique
Département de Pédiatrie
GPBF 20 avril 2013
EN 1995
BB 3 mois, eutrophique, NIC
POIC (pseudo-obstruction intestinale chronique)
+ mégavessie, microcolon
Nutrition Parentérale Totale (NPT)
Question Ethique ?
EN 2002
Adulte de 57ans
Grêle court (Maladie de Crohn, R/ multiples, évo.
inexorable, transfusions 1x/mois, polyneuropathie, …
Nutrition Parentérale Partielle
Dès NPAD: stop transfusion, sevrage de la canne, continuité
professionnelle, …
POIC
pseudo-obstruction
intestinale chronique
Sonde gastrique +
lavement

Nutrition entérale (NEDC)

Nutrition parentérale

N.P. à domicile

(Transplantation)
SBS
short Bowel
syndrome
Sonde gastrique + NPT

Nutrition entérale
et parentérale
N.P. à domicile

(Transplantation)
Nutrition parentérale
prolongée
Nutrition parentérale
à domicile (NPAD)
DES PATIENTS
UN «INTESTIN ARTIFICIEL»
UNE «GASTROENTEROLOGIE DE L’EXTREME»
TRAITEMENT DE «DERNIER RECOURS»
APRES AVOIR TOUT ESSAYE,
QUOIQUE…
INDICATIONS PRINCIPALES :
Insuffisance intestinale sévère (IIS)
1.- Grêles courts :
(atrésie, entérocolite nécrosante, volvulus,
laparoschisis, fistules digestives...)
2.- POIC
(pseudo-obstruction intestinale chronique)
3.- Diarrhées incoercibles :
(maladies inflammatoires (Crohn...),
malabsorption, atrophie villositaire, ...)
4.- Maladies demandant une aide énergétique
(muco, cancer, SIDA, GVH digest,
transplantation, ... )
20 juillet 2007 - Arrêté royal fixant les conditions dans lesquelles l'assurance
obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût de la nutrition
parentérale pour des bénéficiaires ambulatoires non hospitalisés.










A: insuffisance intestinale temporaire ou permanente à la suite de:
1° maladies inflammatoires idiopathiques de l'intestin (maladie
de Crohn, colite ulcéreuse):
a) résistantes aux médicaments et
b) ayant atteint des segments étendus de l'intestin;
2° résections intestinales étendues;
3° troubles graves de la motricité intestinale;
4° malabsorption intestinale très sévère consécutive à: a)
entérite radique ;
b) atrophie totale villositaire (maladie
coeliaque) ou affections équivalentes ;
c) pancréatite chronique
dont il est démontré que l’alimentation par voie orale ou la nutrition
entérale par
sonde est impossible ;
d)
carcinomatose péritonéale avec occlusion intestinale ; e)
lymphomes intestinaux ;
5° surinfection du tube digestif chez les bénéficiaires atteints du
”syndrome d'immunodéficience acquise” ;
6° diarrhée rebelle de l'enfant, d'origine congénitale ou acquise;
7° ascite chyleuse rebelle.
B: la mise au repos intestinale pour motif thérapeutique pour des
fistules, complication d'une des affections citées sous A.
C: malnutrition protéo-calorique démontrée par … chez des
bénéficiaires hémodialysés pour lesquels …
Nutrition Artificielle à Domicile


Nutrition parentérale

Forfait préparation pharmaceutique des poches

Convention Formation et suivi NPAD ou
aversion alimentaire et parentérale (AR
28.01.2009)

Pompes volumétriques (paliers): LVFB
Nutrition entérale

Forfait location pompe, matériel, solution
(Revalorisation en 2007)

Aversion alimentaire et entérale
(AR10.12.2008)

Critère courbe de poids: modification âge de 2
à 17ans (AR 29.01.2009)
PRINCIPES de la NPAD
NP cyclisée nocturne, durée 10 à 14 h
 activité de jour !
contrôle glyc. au départ
paliers de perfusion
pompes volumétriques
SOLUTES NUTRITIFS A LA DEMANDE
lipides + vitamines
luer lock
Na
!
HdC. +prot + ions
+ oligoéléments
Fct.
(Poids)
(Taille)
(Courbe croissance)
(Pertes extraordinaires)
(Patho. initiale)
pompe volumétrique
Na
filtre
1,2 µ
K
ur
ur
>2
1. Infusion volumetric pump
2. Parenteral nutrition bag « à la carte »
3. Steril connexion set
Nutrition Parentérale A Domicile
CRITERES
 NP >3 mois
 Age >3 mois
 Insuffisance intestinale sévère documentée
 Echec ou insuffisance de la nutrition entérale
 Patient stable
Règles de prescriptions NPAD

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition :
Home Parenteral Nutrition (HPN) in adults
patients (2009)
ESPEN Guidelines on paediatric parenteral
nutrition (2006) HPN in Children
Pediatric and Enteral Guidelines

www.espen.org/guidelines


ACCES VEINEUX CENTRAL
Cathéter (KT) tunnellisé p.v. percutanée
(Broviac ou chambre implantable.)
Extrémité distale => jonction VCS et oreillette
Manipulation stérile !!!
Nettoyage orifice de sortie
Kits de réparation
Méthodes

1. Broviac
(Kit de réparation)
( Jug, ss-clav, femoral)

2. Chambre implantable ss cut.
(PAC)
STERILITE !!
ACCES VEINEUX CENTRAL
Cathéter (KT) tunnellisé p.v. percutanée
(Broviac ou P.A.C.)
Extrémité distale => jonction VCS et oreillette
Manipulation stérile !!!
Nettoyage orifice de sortie
Kits de réparation
PN Support : catheter localisation
Dr. SCHLESSER P. – mars. 2004
ACCES VEINEUX CENTRAL
Cathéter (KT) tunnellisé p.v. percutanée
(Broviac ou P.A.C.)
Extrémité distale => jonction VCS et oreillette
Manipulation stérile !!!
Nettoyage orifice de sortie
Kits de réparation
ACCES VEINEUX CENTRAL
Cathéter (KT) tunnellisé p.v. percutanée
(Broviac ou P.A.C.)
Extrémité distale => jonction VCS et oreillette
Manipulation stérile !!!
Nettoyage orifice de sortie
Kits de réparation
FORMATION ET SUIVI
du patient et de sa famille
 Formation 3 semaines à l’hôpital :- «rendre» l’enfant aux parents
- bases théoriques
- apprentissage des soins
(soins quasi professionnels - dépression de la 2ème semaine)
 Soutien psychosocial
 Support logistique :
- adaptation cadre de vie
- assistance méd. et technique 24h/24h
- transport matériel et solutions
 Routine : consultation 1x/mois
(contrôle bio. + urines 1x/3-4 mois)
COMPLICATIONS de la NPAD
1.
INFECTIONS
2.
PROBLEMES DE CATHETER (Broviac)
3.
HEPATO-BILIAIRES
4.
METABOLIQUES
5.
OSSEUSES
Manipulation d’un Broviac: points importants



BROVIAC = KT à (très) long terme
Maximum de précautions d‘asepsie
Manipulation de l’extrémité du KT avec :
-
gants stériles
- bonnet
- masque
- (tablier)



Manipulation et compresses imbibées
Extrémité emballée (1imb. + 2 sèches)
Trousse purgée stérilement
Un Broviac aux urgences !!!

1. Situation vitale : accès central d’urgence

2. Broviac non impliqué : réservé à la nutrition parentérale

3. Broviac impliqué :
 Obstruction : liq. physio., urokinase, …
 Rupture : kit de réparation (et/ou couverture
antibiotique)
 Infection: T° + frissons + altération état général +
CRP (souvent > 30 mg/L)
Un Broviac avec T° !!!

Staphylo blanc fréquent






(gr. nég. si souillure connexion)
Hémocultures périph/par le Broviac/connecteur puis
1x/j
Non utilisation (48h)
Verrou (ou lock) d’antibiotique (targocid ou amukin) +/antibiotique systémique
Urokinase 1 dose
Réparation (KIT) à envisager
CI candida (+ pyo, staphylo. dorés) : exérèse
COMPLICATIONS de la NPAD
1.
INFECTIONS
2.
PROBLEMES DE CATHETER (Broviac)
3.
HEPATO-BILIAIRES
4.
METABOLIQUES
5.
OSSEUSES
Complications hépatiques
ADULTE
3 syndromes :
• Stéatose
• Cholostase fibrose cirrhose
• Cholélithiase
cholécystite,
cholangite
ENFANT
Stéatose => fibrose => cirrhose
• non stéréotypée
• réversible parfois
• cholostase // fibrose
CLINIQUE
BIOPSIE
NB : population hétérogène en terme de facteurs de risque
Complications hépatiques
FIBROSE
CIRRHOSE
Gestion des lipides !!!!
1g/kg/j – 5x/sem
< 2000 INSCRIPTION LISTE DE GREFFE
foie + intestin
«ni trop tôt, ni trop tard»
Pediatric Nutrition Support Working Group
(PNSWG) of the BeSPGHAN

Spontaneous creation in 1999 for Pediatric Home Parenteral
Nutrition

Pediatric Teams in Nutrition : Antwerpen – Brussels – Gent – Leuven –

Liège - …
Activities :
- Severe Intestinal Insufficency
- Parenteral and Enteral nutrition
- Clinical case discussion
- Sharing experiences
- INAMI – RIZIV : « medical nutrition working group »
- Subjects : Short Bowel Synd (SBS,) pharmacological aspects of
parenteral
nutrition « à la carte », vascular aspects, PN – infections and
hepatopathy, elementary AA milk formula, …
PEDIATRIC HOME ARTIFICIEL NUTRITION
(HAN)
EXPERIENCE in CHC - Liège

HPN (Home Parenteral Nutrition) program since 1992




Pediatric Home Enteral Nutrition



Pluridisciplinary Team and 24h/24h stand by
Local pharmacy production of « à la carte » parenteral nutrition
Two generations of children
< 1999 : infections, chirurgical procedures, cirrhosis
> 2000 : reversible hepatopathy, better quality of
life, 2 intestinal transplantations (+ liver)
Pluridisciplinary Team in Hospital > home care
Multidisciplinary Consultations
NPAD
- Expérience au CHC – Clin. Espérance (Liège)
Depuis 1992, 23 enfants et 14 adultes.
Population actuelle : 8 enfants et 5 adultes (365j/an)
Particularités en 2008:
- NP très prolongée (14 mois à 15 ans; moy. enf = 7ans)
- Ictère et hépatopathie réversible chez 5 patients
 limitation des lipides
 arrêt des lipides (2 mois)
-Taux d’infection sur cathéter:
enf: 1/1098j NPAD / Adulte: 1/1800j NPAD
(Litt. de 1 à 4 pour 1000 jours de NPAD pédiatrique)
-Deux enfants greffés intestin + foie (Necker - Leuven)
SBP - BVK
March 13 & 14, 2009
HPN: 18 years activity of a pediatric
center
Intestinal transplantation

1999-2000, Necker – Paris.
- CIPO + megacystis, HPN 5 years with gastric drainage,
normal scolarity
- 2000: HPN weaning, 2002: ileostomy closed,
actually: full digestive autonomy since 13 years and
normal scolarity at 18 years

2008 may, Leuven.
- SBS 3cm, HPN 8 years, HPN weaning, enteral nutrition
NPAD
- Expérience aux CHC – Clin. Espérance (Liège)
1992 - 2008
Mean age start HPN
Mean duration
Septicemia
Catheter
Death
Children n = 19
3 y 2 m (3m –16,5y)
7y 4m (14m –
14,5y)
2,4/pat (0 – 10)
3,1/pat (1 – 12)
3 (1 HPN related in
1996)
Adults n = 10
54y (30y – 75y)
3y 6m (11m – 7y)
0,7/pat (0 – 3)
1,6/pat (1 – 4)
2 (0)
! No cancer No Heparine since 2000
SBP - BVK
March 13 & 14, 2009
Estimation of parenteral nutritional
needs
Infant HPN
Adult HPN
Kcal (kcal/kg/j)
90-110
30-35
Glucids (g/kg/j)
15-20
3-5
Lipids (g/kg/j)
2 (??)
Protein (g/kg/j)
2-3
0.5-1.5 (1g/kg
5x/week)
1-1.5
Ratio kcal/nitrogen
200-250
100-200
Belgian Week Feb 13, 2009
Adult HPN: 2 populations
(Necker,
2001; CHC)

HPN adults treated from infancy




« well educated » - scolarity - stimulation
accompanying adult
less smokers
HPN adults


isolated
different reaction if acute or chronic cause of HPN

Belgian Week Feb 13, 2009
Acquisition d’une expertise







nutrition artificielle
stomie difficile (POIC)
cathéter (kit de réparation,…)
stérilité
anticoagulant
stabilité des solutés
...
Transplantation intestinale
(+hépatique)
< 1994 : * cyclosporine  1 survie
> 1995 : * FK506 (tacrolimus)
A 5 ans : survie patients 50-70% (intestin + foie > intestin)
77% autonomisation digestive
12% réussite partielle
11% greffon retiré
Transplantation intestinale
(+hépatique)
QUI ?
QUAND ?
POURQUOI ?
Necker : 310 patients (SBS, POIC, diarrhée rebelle…)
 survie à 36 mois
NP à domicile
Tx foie + grêle
Tx grêle
95%
80%
70%
NUTRITION ENTERALE A DOMICILE
NUTRITION PARENTERALE A DOMICILE
GREFFE INTESTINALE (+ foie)
 OUI, CA EXISTE !
 OUI, C ’EST VIABLE au niveau => famille
=> école
=> société
NUTRITION ARTIFICIELLE A DOMICILE
(Lyon 2000)
PATIENTS - PARENTS
 PARTENAIRE & ACTEUR
« CONSENTEMENT ECLAIRE »
AVEC TOUS SES DOUTES
SBP - BVK
March 13 & 14, 2009
Qualité de vie
NPAD >> STOMIE !!
La Vie par un Fil –Belgique
a.s.b.l
(Association sans but lucratif)
Équipe pluridisciplinaire venant en aide
aux enfants et adultes
souffrant de maladies
digestives graves et chroniques,
devant être alimentés artificiellement au long court
… de l’hôpital vers le domicile…
LVFB asbl
www.lavieparunfil.be
 Aide morale et psychologique
 Aide administrative et financière
 Prêt gratuit de pompe volumétrique
 Initiation aux vacances …
Pediatric & Adult HPN Experience : CHC – Liège
At the time of HPN decision making (Severe Intestinal Insufficiency)
‘We take a calculated risk, together’
collegial responsability
Prolonged hospitalisation
nosocomial risk
psychological complication
educational implication…
Home PN
Child Chart
Training 3 weeks
(« depression week »)
Belgian Week Feb 13, 2009
Pediatric HPN Experience :
CHC – Liège
interactivity :
actors of the treatment
(healt notbook)
Time consumming
-1h doctor visit /m  3m
- pluridisciplinary consult
differentiate
error and fault
Team work
patient
relatives
medical team
the patient
in his globality
no condamnation
empathy
compassion
recognition of
the error  action
culpabilisation
is normal
Belgian Week Feb 13, 2009
Pediatric HPN Experience :
CHC – Liège
Dubious or compromised futur
« épée de Damocles »
« it is always where one does not expect it that the relapse occurs »
Depression is normal
Psychological support
(coaching)
Spiritual Dimension
‘search of sense’
Belgian Week Feb 13, 2009
HAN : Home Artificial Nutrition
Chronic illness in adolescence : ten pertinent questions
Dr. Alvin, Arch. Pediatric, 2003
1. Knowledge and delieves of the illness ?
2. Growth, puberty and reproduction ?
3. Sexuality : girls vs boys ?
4. Symptoms and signs of the illness ?
5. Evolution and pronostic ?
6. Therapeutic compliance ?
7. Dependancy on the treatment and the parents ?
8. Pleasure time, scool time, relationship and intimacy ?
9. Ability of adaptation : self estim, « acceptance of the illness » ?
10. Medical reference and perspective of transition ?
Belgian Week Feb 13, 2009
HAN : Home Artificial Nutrition
Adolescence :
Transition from pediatric to adult medical care
Dr. Mother – Child
Dr Laconic
« vouvoiement » (familiarity)
Belgian Week Feb 13, 2009
CONCLUSION
INSUFFISANCE
INTESTINALE
ASSISTANCE
NUTRITIONNELLE
QUALITE DE VIE
Un traitement
Un domicile
Un Avenir
CONCLUSIONS
 Utilité,
efficacité and sécurité de la NPAD
de l’enfance (>3mois)
à l’âge adulte
 Autonomisation
digestive ou
transplantation intestinale
Take Home Message






Insuffisance intestinale chronique et sévère
Pronostic NPAD: 95-99% à 5 ans
Pronostic Tx Intestinale: 50-70% à 5ans
Limitation des lipides 1g/kg/j, 5x/sem
Centre d’expertise multidisciplinaire
Faisabilité – sécurité – qualité de vie –
réinsertion sociale
Pourquoi conseiller
un lait de croissance?
Dr Muyshont
Pédiatre
CHU-Charleroi
Introduction
• Lait destiné au enfant de 1-3 ans voire plus
• Absences de réglementations spécifiques
– Directives européennes des laits de 2ème âge
– Composition est variable d’une marque à l’autre
• Son but est de pallier aux inconvénients de la
diversification alimentaire
• Intérêt commercial?
IPSOS 2012
• Belgique
• 500 mères d’enfant âgés de 6-36 mois
Age
Garçon
Garcon
AM fille: 21,1 m
AM garcon: 21,0 m
Fille
Premier enfant?
Langue
Francophone
Néerlandophone
IPSOS 2012
Echantillon
N = 500 Enfant
N = 2000 jours
N = > 11.000“repas”
Description
• Tous les ingredients
• Quantité (ml, gr,
cuillère …)
Journal
Quota
Tous les aliments et
boissons
consommés durant
4 jours
Day of
the week
Info sur les repas
• Lieu
• Heure
4
Les protéines
Apport nutritionel recommandé
EU SCF(2003)
IPSOS 2012
Energie
Moy par jour 1098 kcal
Proteine
Glucide
Fibre
H20
38 g
150 g
10 g
992 g
Trop
Normal
Peu
39%
208%
39%
-33%
-5%
Avg. deviation vs. norm
Quels sont les risques d’un
apport excessif en protéines?
EU chilhood obesity program
EU chilhood obesity program
EU chilhood obesity program
Composition moyenne des laits de croissance et de vache
Lait de croissance Lait de croissance
liquide
poudre
Protéine
(gr/100ml)
Gregory et al1995, 15. Fantino et al 2008; 37. Verduci et al 2007;
1,7
1,45
Lait de vache
entier
3,3
Les acides gras essentiels
Apport nutritionel recommandé
1.EU SCF(2003)
IPSOS 2012
Lipide
Total
38
52
6-12 m
13-24m
25-36m
28
26
10
38
44
Average (in g)
59
57
Tropmuch
Too
64
7
8
34
35
8
40
n=2001
n=388
n=816
n=797
15%
-8%
21%
20%
15
13
16
72
69
75
Normal
Norm
Not
Peu enough
Graisse saturée
6
23
n=2001
63%
Average (in g)
Tropmuch
Too
Normal
Norm
No norm
for this age
category
5
26
6
19
n=388
n=816
n=797
63%
64%
Not
Peuenough
Avg. deviation vs. norm
15
LCPUFA’s
•
•
•
•
Améliore l’indice de développement mental
Acuité visuelle augmentée
Réduit l’incidence des maladies respiratoires
Accélère la maturation du système immunitaire
Composition moyenne des laits de croissance et de vache
• Les LC couvrent 80% des besoins en AGE
Lait de croissance Lait de croissance
liquide
poudre
Lait de vache
entier
Ac linoleique (mg/100ml)
500
450
70
Ac α linoleinique
(mg/100ml)
105
65
20
ARA (mg/100ml)
0,06
5
/
DHA(mg/100ml)
/
6-12
/
Fer
Apport nutritionel recommandé
1.EU SCF(2003)
IPSOS 2012
Calcium
Fer
Zinc
633 mg
7 mg
6 mg
70
72
72
Trop much
Too
Normal
Normal
Peu
Trop
8
6
8
23
22
20
n=2001
n=2001
n=2001
36%
64%
58%
20
IPSOS 2012
6-12 m
652
669
83
67
66
7
10
8
25
7
26
n=388
n=816
n=797
8
7
7
79
71
11
28
4
17
5
24
n=388
n=816
n=797
61
Zinc
25-36 m
520
Calcium
Fer
13-24 m
5
7
6
84
71
66
4
12
8
20
9
25
n=388
n=816
n=797
Too
much
Trop
Norm
Normal
Not enough
Peu
21
Conséquences d’une carence en fer
PEA chez des patients anémiques et non anémiques
Roncagliolo et al, 1998
Composition moyenne de lait de croissance et lait de vache
Lait de croissance Lait de croissance
liquide
poudre
Fer
(mg/100ml)
Szymlek-gay, 2009
1,2
1,2
Lait de vache
entier
0,04
Vitamine D
Apport nutritionel recommandé
EU SCF(2003)
IPSOS 2012
Total
6-12 m
13-24m
25-36m
A
B
C
8
8
12
5
12
4
14
14
8
3
5
4
Too much
Trop
Norm
Normal
Peuenough
Not
84
13%
10%
88
82
81
10%
n=2001
n=388
n=816
-18%
-23%
18%
8%
n=797
-54%
Rôle de la vitamine D
• Métabolisme phospho-calcique
– Prévention du rachitisme
• Effet bénéfique
– Système immunitaire
– Réponse inflammatoire
– Fonction musculaire
Composition moyenne des laits de croissance et de vache
Lait de croissance Lait de croissance
liquide
poudre
Vitamine D
(ug/100ml)
1,5
1,5
Lait de vache
entier
0,04
Conclusions
• Les enfants belges consomment
– Trop de protéines
– Trop de graisses saturées
– Trop de fer
– Pas assez de vitamine D
Conclusions
• Lait de croissance
– Diminue de 50% les apports protidiques/LV
– Couvre 50% des besoins en fer/ 8% du LV
– Couvre 80% des besoins en AGE
– Couvre 75% des besoins en Ca
– Source de Vitamine D
Traitement de l’obésité à Clairs Vallons
CLAIRS VALLONS
•
•
•
•
•
•
•
•
Centre Médical Pédiatrique
120 lits de rééducation fonctionnelle pédiatrique
Convention INAMI
4 groupes cibles:
‐maltraitance
‐troubles des relations précoces mère‐bébé
‐maladies chroniques
‐Obésité
• Le projet a débuté en 9/2000
• Depuis lors > 500 jeunes ont bénéficié de la prise en charge
• Durée moyenne de séjour: 1 an
• Critères d’inclusion: BMI>35 ou > P97(inserm)
• Projet en constante évolution
Évolution du projet
• Au départ, projet essentiellement centré sur la perte de poids
• Selon un modèle médical, comportemental et rééducationnel
• Excellents résultats à la sortie pour ce qui concerne le poids mais taux de rechute élevé et difficultés d’ordre psychologique éventuellement exacerbées
En 2010, étude de la population hospitalisée (2004‐2009):
• Montre l’importance et la sévérité de la psychopathologie tant individuelle que familiale
• Problématique complexe avec une intrication de la pathologie somatique et psychique rendant l’efficacité et la compliance au traitement visant préférentiellement la perte de poids caduque
• Nécessité de prendre en compte les différents axes du développement de l’enfant ainsi que son environnement Composantes psychopathologiques
• Diagnostic psychopathologique
– 74.1% pathologies limites (surreprésentation)
– 17.2% troubles et dépressions névrotiques
– 1.4% pathologie réactionnelle
– <1 % pathologie psychotique
– 6% sans diagnostic
• Complexité des déterminants de l’obésité qui inclut les
déterminants psychologiques dont la prégnance est
probablement plus importante dans les obésités sévères.
• Fréquence importante des traumatismes multiples
(maltraitance, événements ayant entraîné la rupture des
liens, carences,…)
• Fréquence notoire de troubles limites de la personnalité
(selon Misès :failles narcissiques, échecs de l’élaboration
de la position dépressive et de l’absence, la quête
d’étayage, les conflits identificatoires).
• Des échecs scolaires, des troubles instrumentaux
• Troubles de la symbolisation, troubles de l’image du
corps
Évolution du modèle de prise en charge
• Allongement du temps de prise en charge
• Avant max. 1 an • Maintenant:
1 an de travail préparatoire à l’admission
1 an de séjour résidentiel (renouvelable 2X6 mois)
3 ans de follow‐up
Donc la prise en charge peut actuellement s’étaler sur 6 ans Prise en charge intégrée pluridisciplinaire
•
•
•
•
•
•
•
•
Médicale: pédiatrique et pédopsychiatrique
Diététique
Psychologique Kinésithérapeutique
Psycho‐sociale
Logopédique
Éducative
Scolaire
Prise en charge intégrée pluridisciplinaire…
• Travail indispensable de mise en commun et de synthèse des différents apports • Nécessite de nombreuses réunions de travail
• Nécessite un intérêt des différents intervenants pour les champs de travail qui ne sont pas les leurs
• Travail de supervision et d’intervision d’équipe
• Formations
ABORD PEDIATRIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BMI relatif : 200% en moyenne
75% de comorbidité somatique:
‐troubles lipidiques: +/‐ 30%
‐hyperinsulinémie:+/‐47%
‐HTA: +/‐10%
‐problèmes ortho.:+/_25%
‐autres…
BMI relatif à la sortie env. 150% en moyenne
55% n’ont plus de pathologie médicale associée en fin de séjour
• Evaluation fin de séjour
Mesures
Moyenne ou
nb % entrée
Moyenne ou
nb % sortie
BMI relatif
198.4
148.7
31.504²
0.000
Pathologie
médicale
75.3%
45%
37.961³
0.000
Caract.
morpho.
95.6%
84.6%
23.310³
0.000
² Test t pour échantillons pairés
³ Test de Mc Nemar – Khi-deux
t
Signification
ABORD DIETETIQUE
travail sur 2 axes diamétralement opposés mais indissociables l’un de l’autre


L’éducation nutritionnelle. Elle rétablit l’équilibre entre les apports et les dépenses énergétiques via le biais de connaissances diététiques de base des aliments et de leurs interactions. Différence : Pas de régimes à CV.
L’éducation thérapeutique alimentaire ou approche cognitivo‐comportementale de l’alimentation ou modèle biopshychosensoriel de l’alimentation.
L’éducation nutritionnelle dans les régimes amaigrissants classiques: limites
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Impact faible sur le poids (peu de perte)
Reprise de poids (effet yoyo : 4 pers/5)
Diminution significative de l’estime de soi à long terme
Impact faible sur les changements
Aggravations des comportements déviants
Ne tient pas compte des variables psychologiques, individuelles, sociales et environnementales
L’éducation nutritionnelle à CV  Principe de l’alimentation équilibrée, saine et variée fixée par apport aux ANR des enfants par tranches d’âges et sans connotation régime (aucun produit allégé) avec critères de choix sur des produits de consommation courante
Connaissances diététiques de base des aliments
Protéines, lipides, glucides ; A quoi cela sert-il?
Dans quels aliments les retrouve-t-on? Comment bien les placer
sur une journée alimentaire? descriptifs des différentes familles
alimentaires ; comment gérer les sorties, les restos, les fêtes
diverses par apport à l’alimentation
Ateliers hebdomadaires sur ces différents thèmes
L’éducation thérapeutique alimentaire à CV
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L’acte de manger est un acte sensoriel. C’est un ensemble de stimulations aboutissant à des sensations alimentaires : la faim, le rassasiement, la satiété, le besoin, la soif, la faim, l’envie, le plaisir, etc…
L’étude du comportement alimentaire inclut l’approche physiologique des prises alimentaires, des consommations et des pratiques sociales qui régissent l’acte alimentaire.
L’objectif est d’éclairer tous les déterminants du comportement alimentaire, la manière dont ils se forment et évoluent en fonction du milieu social, du type et de l’âge de l’individu.
Par ce biais, régulations de l’alternance entre ingestion ou pas, régulation de la taille des repas, des volumes, des calories et prendre du plaisir à manger.
L’éducation alimentaire à CV : ateliers divers sur le thème des sensations alimentaires
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États des lieux sur la faim, la satiété, le rassasiement : définitions, ressenti, échelle de satiété, exercices au moment des repas
Apprentissage de l’alliesthésie
Apprentissage de la dégustation (5 phases)
Apprentissage par extension des portions
Impact des 5 sens sur la consommation
Jeux des trompe‐l’œil
Le pouvoir rassasiant ( consistance et composition nutritionnelle)
Notion d’ajustement de la ration alimentaire
Notion de compensation énergétique d’un repas sur le reste de la journée
Le plaisir : notion importante pour arriver aux sensations
Les normes sociales et les représentations de l’alimentation
Donc…
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Maintenir la croissance
Démystifier le « régime »
Ne pas tomber dans la restriction cognitive
Respecter les stades du changement (précontemplation, contemplation, préparation, action et maintenance : notion de l’entretien motivationnel
Primauté de l’autonomie
Abord kinésithérapeutique
• Bilans à l’entrée et bilans d’évolution morphostatiques
et dynamiques
• Prises en charges individuelles et groupales
Buts:
• Amélioration de la condition physique
• Rendre goût au mouvement et à l’exercice physique
• Travail de l’image et de la perception du corps par le travail de psychomotricité
• Découverte de sports
• Accompagnement dans la mise en place d’activités sportives à la sortie
Abord logopédique
• Proportion importante de troubles instrumentaux chez les enfants et adolescents obèses
• Retard scolaire(>40%) voire décrochage très fréquent
• Travail de rééducation logopédique individuel et en groupe
• Soutien scolaire
• Travail groupal en cothérapie (ateliers divers)
Abord psychologique
•
•
•
•
Travail psychothérapeutique individuel Entretiens familiaux
Groupes de parole
Animation d’ateliers en cothérapie
Abord psycho‐social
•
•
•
•
Guidance sociale
Travail de réseau
Visites à domicile
Mise en place de SAJ voire SPJ dans un nombre croissant de situations afin de soutenir le cadre de travail ou d’assurer des mesures protectionnelles
Abord scolaire
• École de type V sur le site
• Maternel , primaire et secondaire (niveau 4ème
sec.)
• Travail scolaire individualisé en lien avec l’école « mère » pour le secondaire
• Rendre le goût aux apprentissages, « ré‐
accrochage » scolaire
• Éducateur de crise présent pour soutenir l’insertion scolaire
• Travail en petites classes et en ateliers
Abord éducatif
• Accompagnement du quotidien
• Organisations d’activités ludiques, sportives et culturelles
• Animation d’ateliers en cothérapie
En conclusion:
• L’obésité morbide est une pathologie complexe intriquant des aspects somatiques et psychiques de manière particulièrement serrée
• Nécessite donc un prise en charge plurielle INTEGREE
• Maladie chronique qui nécessite un traitement au long cours et la mise en place impérative d’un réseau de soins à la sortie Objectifs:
• Avancer dans la compréhension des déterminants somatiques mais aussi psychopathologiques de l’obésité afin de parvenir à une meilleure intégration des aspects psychiques et somatiques
• Affiner nos dispositifs de soins en conséquence
• Renforcer la pratique en réseau
• Réflexion autour de la place de la chirurgie pédiatrique bariatrique actuellement en développement dans le cadre de prises en charge intégrées pour les cas sévères résistants au traitement médical
• Merci de votre attention!
CHOP STUDY (CHildhood Obesity
Programming) : piste de réflexion sur une des
causes potentielles de l’obésité : l’excès
protéique en bas âge.
Françoise Martin
Diététiciennne
CHC Liège
F. Martin
GBPF – 20/04/13
L’excès protéique est observé
quotidiennement dans
l’alimentation des jeunes
enfants…
Joue-t-il un rôle dans la genèse de l’obésité
si l’excès de l’apport protéique est précoce ?
Tentative de réponse au travers de la
CHOP study…….
F. Martin
GBPF – 20/04/13
CHOP study
(Koletzko et al. Am J Clin Nutr 2009; 89:1-10)
• Financée par la CE (FP6, FP7),
• Etude prospective, multicentrique (11
centres dans 5 pays), randomisée, en double
aveugle, avec groupe contrôle
• But : déterminer si un apport élevé en
protéines durant la première année
influence le risque ultérieur d’obésité
F. Martin
GBPF – 20/04/13
Conclusion des résultats de la
CHOP study
• Effets significatifs à 2 ans sur le poids et le
BMI d’une augmentation des apports
protéiques durant la première année au
départ d’un lait de formule.
F. Martin
GBPF – 20/04/13
Familial hypercholesterolemia
Xavier Stéphenne
Service de gastroentérologie et hépatologie pédiatrique
Département de Pédiatrie
UCL St Luc
METABOLISM

Blood dosage:
Total cholesterol
 HDL cholesterol
 Triglycerids
 LDL Cholesterol = Chol tot - (Chol HDL+TG/5)


Origin:
Hepatic synthesis
 Animal fat intake


Roles:
Cell membrane
 Sexual and adrenal hormones

METABOLISM
HYPERCHOLESTEROLEMIA and
CARDIO-VASCULAR RISK
Cardiovascular risk
DEFINITION
Desirable
Increased
Tot Cholesterol
< 170
> 200
LDL Cholesterol
< 110
> 135
HDL Cholestérol
> 40
Apo B
< 90
> 110
Triglycerids
<10 years
< 75
> 100
>10 years
< 90
> 130
J-P Giradet . Prise en charge des hypercholestérolémies de l’enfant.
Archives de pédiatrie 2006; 13 : 104-110
Classification

Primary

Monogenic:




Heterozygous
Homozygous
Polygenic
Secondary






Metabolic
 Obesity
 Hypothyroidy
Systemic diseases
 Rhumatoid arthritis
 Lupus Kawasaki
Storage diseases
 Glycogenosis
 Sphingolipidosis
Visceral diseases
 Cholestasis, Hepatitis
 Renal insufficiency
Drugs
 Steroids, B-Blockers, CO…
Autres
 Anorexia
 Klinelfelter syndrome

…
Familial Hypercholesterolemia
Heterozygous
Familial Hypercholesterolemia
LDL clearance defect
Familial Hypercholesterolemia
Variable phenotypic expression
Heterozygous : 1/500
 Homozygous : 1/ 10 6 : 1/500 x 1/500 x 1/4

SCREENING
Why to screen?
SCREENING

In heterozygotes, compared with the general population, the likelihood of
coronary mortality <40 years is multiplied:
By 125 women
By 48 men

Highlighted by high resolution ultrasound in children with heterozygous
familial HC from the age of 8 years:
Abnormalities of endothelial function of arteries
Abnormalities of the intima-media thickness
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Screening
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Screening

No screening before age 2 because:
-Cholesterol unstable during the first 2 years of life (at birth:
low, first weeks of life: significant increase)
-Significant overlap of normal and pathological
-Dietary measures and medications are not recommended
(brain development)

Less optimal after 10 years:
-Difficult to correct eating habits
-Underestimation of LDL-cholesterol by 10-20% at puberty
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Screening
To exclude a secondary cause:
-Liver Enzymes
-Renal function
-Thyroid Hormones
-Glucose
-Proteinuria, albuminuria
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Diagnostic criteria
1. Confirmation of vertical transmission
2. LDL cholesterol> 135 mg/dl
If values <135 mg/dl, re-check later (<5% of HF patients)
3. Confirmed by genetic testing
4. No clinical signs in children
(xanthelasma and corneal arcs: pathognomonic signs later)
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Diet

Risk factors eviction

Regular exercise for ALL

Dietary measures for ALL
-Average fat intake between 3-17 years: 38% total energy intake (TEI)
-Intake of saturated fatty acids: 15-16% of TEI

In hypercholesterolemia:
-Reduce fat intake to 28% of TEI
-Reduce the intake of saturated fat to <10% of TEI
-Reduce cholesterol intake to <75 mg/1000 Kcal
Any reduction in saturated fatty acids must be offset by contributions in
monounsaturated fatty acids and polyunsaturated
(linoleic acid and oleic acid)
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Treatment
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Treatment

Statins, first line
-Inhibits HMG CoA reductase, a key enzyme in cholesterol synthesis
-30-40% decrease in LDL-C and reduction of atherosclerosis
-Start with 10 mg / day and increase by efficacy and tolerability
Atorvastatin (Lipitor): 10 to 80 mg / dose
Rosuvastatin (Crestor): 10-20 mg / dose
Side Effects:
Myalgia: monitoring of CK (1-3 months post-treatment, then yearly)
Interruption of R / severe or if CK elevation 5x normal
CK elevation DD: intense physical activity
Elevated liver TA: Temporary
Interruption of R / if persistent increase 3x normal

Ezetimibe 10mg / day
-Specifically inhibits the intestinal absorption of dietary and biliary
cholesterol without affecting the absorption of fat-soluble vitamins or
TG
Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Treatment

Reimbursement
A: if Total chol> 300 and mutation or HF first degree history
 B: according to adult standards (tobacco)

Heterozygous Familial Hypercholesterolemia
Dietary supplements

Dietary supplements, plant sterols:

Nicotinic Acid: side effects +
Ion exchange resins: Cholestyramine (Questran), Colesevelam
Derived from fibrates: side effects +


Not currently recommended..
TAKE HOME MESSAGE

Screening between 2 and 9 years if family history suggestive or CV
RF

If screening +:
-Expert advice
-Physical activity, eliminating CV RF and dietary measures for all
-R / drug if> 10 years:
-LDL-C> 190 mg / dL
-LDL-C> 160 mg / dL if family history / risk factors
Statins in first intention, if Ezetimibe intolerance.
-Therapeutic goals:
10-14 years: 30% reduction in LDL
14 -18 years: LDL <130 mg / dl
> 18 years: LDL <100 mg / dl