Hôtel Alliance Couvent des Minimes

Bulletin
d’inscription
Les maladies neurométaboliques à expression psychiatrique
Mardi 16 décembre 2014
Hôtel Alliance Couvent des Minimes - Lille
Mr
Mme
Dr
Pr
Hospitalier
Mixte
Nom
Prénom
Spécialité
Etablissement Service
Adresse
Code postal Ville
Pays
Tél.
Fax
Portable
Email
Numéro RPPS :
Interne
FFI
Participera à la réunion
Ne participera pas à la réunion
à retourner complété avant le 6 décembre 2014 à :
CARCO / Claire RICHARD • 6 Cité Paradis - 75010 PARIS
Fax : +33 (0)1 55 43 18 19
Email : [email protected]
Conformément à l’article L 4113-6 du code de la Santé Publique, la présente invitation est soumise pour avis
au Conseil National de l’Ordre des Médecins. En application des dispositions de l’article L 4113-9 du code de
la Santé Publique, il vous appartient de déclarer la présente invitation au Conseil Départemental de l’Ordre
des Médecins dont vous relevez. Cette invitation ne peut être étendue aux accompagnants.
Le fichier utilisé pour vous communiquer le présent document est déclaré auprès de la CNIL. En applications des dispositions des articles 34 et suivants de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès du Pharmacien Responsable de notre laboratoire.
Conformément à l’article L 1453-1 du CSP, Actelion rendra public l’existence de cette convention ainsi que
les frais liés à son exécution.
Vos coordonnées
CARCO
Claire RICHARD
6 Cité Paradis
75010 PARIS
A affranchir
au tarif
en vigueur