I-20 Application Form - South Beach Languages

International Student Application Form 227 9th Street, Miami Beach FL 33139, USA, Phone (305) 397-­‐8298, [email protected] www.southbeachlanguages.com Information étudiant (tout les informations exactement comme dans le passport. S’il vous plait écrire clairement.) Nom de famille______________________________________________________________ _____________________________________ Nom de contact en cas d’urgence Prénom______________________________ Deuxième Nom______________________ Date de naissance (MM/DD/YYYY) ____/____/________ sexe: M F _____________________________________ Numero de téléphone en cas d’urgence _____________________________________ Numéro de téléphone __________________________Email____________________________________________________________________ Relation Pays de naissance _____________________ Nationalité___________________________ Langue maternelle _______________________ Adresse dans ton pays: ____________________________________________________________________________________________ Adresse en USA (si connu):_____________________________________________________________________________________________ Information pour la registration 1 Etudier l’anglais devrait être liée à un objectif académique, professional ou personnel. Décris pourquoi tu veux apprendre l’anglais (en anglais et sois spécifique): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Education terminé: _________________ _________________ J’appliques pour: Initial F1 Visa Transfer F1 Visa Change of Visa Status Re-­‐Entry J’ai inclus une lettre de banque: De mon compte Du compte de mes parents ou de mon sponsor Combien de semaines veut-­‐tu étudier? ______ semaines Date du début? (Classes commencent tout les lundis. Le I20 doit montrer une date spécifique) Est-­‐ce-­‐que tu appliques avec des dépandants (F2): Oui No De 1 (débutant) à 10 (avancé), comment évalues-­‐tu ton niveau d’anglais? _____/_____/__________ _________ Comment tu as entendue de notre école? Internet Ami Walk in Autre: __________________ MM DD YYYY Combien? _______ Si tu viens avec des dépendants contact nous. Information de paiement Les étudiants peuvent payer par carte de crédit ou via Paypal sur notre page internet. Choisis ton programme dans la liste ci-­‐dessous & multiplies avec le numéro de semaines que tu veux étudier pour obtenir le prix total de ton cours. Prépaiement CALCULATEUR de plusieurs semaines reduie le prix. Entre la quantité dans le “Tuition Calculator” + $150 taxe de registration et # Semaines _________ +$100 taxe d’envoi (si nous t’envoyons le I-­‐20). Note: Nous remboursons la “Tuition” si le visa n’est pas apprové. (multiplier par le prix de semaine) Si le nom sur la carte de crédit est différent que le tien nous avons besoin d’une copie de la carte de crédit (tout les deux côtés) ainsi qu’une copie du passport du titulaire de la carte). Nom éxactement comme sur la carte ____________________________________________________________ Numéro carte credit = Total cour: _________ + Registration: $150 + taxe envoi: $100 Total ___________ T Date d’expiration (MM/YY) ____/____ Code de sécurité (3 chiffres derrière la carte)______________ Moi______________________________________________, j’autorise South Beach Languages, à débiter ma carte de crédit/debit pour le montant indiquer en dessus. Signature du titulaire de la carte de crédit Date (MM/DD/YYYY) Confirmation J’ai lu et j’ai compris I’estimation des frais pour assister à South Beach Languages. J’ai assez d’argent disponible pour toutes mes dépenses, y compris mon cours, taxe d’inscription, assurance de santé, aliments, Iogement et dépenses personnelles. Je comprend que les étudiants F1 doivent assister à un minimum de 18 heures par semaine et qu’ils doivent suivre les regulations americanes de visa. Je comprend les règles de remboursement de SBL. Je certifie que tout les informations sont correctes. Nom complet Signature Date (MM/DD/YYYY) Updated 9/19/2013