Marie-Noelle PERALDI - El Kharoui
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Marie-Noelle PERALDI - El Kharoui
Immune restoration inflammatory syndrome Marie-Noelle PERALDI - El Kharoui CUEN 12 mai 2007 Case report ¾ Patient de 58 ans hospitalisé pour fièvre, amaigrissement ( >10 kg en 3 mois). ¾ HIV infection (CD4 = 69/mm3 ; CV= 1,247,786 copies/mL) et une miliaire tuberculose sont alors diagnostiquées . ¾ BAAR mis en évidence dans LBA et urine. Mycobacterium tuberculosis est identifié par culture and PCR. ¾ Une quadri thérapie anti TB est alors débutée associée à une prophylaxie par bactrim. ¾ La rifampicine est switchée à J15 pour de la rifabutine . Instauration de l’ HAART : Zerit, Epivir, Kaletra. Evolution clinique rapidement favorable Jehke et al CID 2004 1 2 mois après le diagnostic ¾ Découverte d’une IRA définie par créatinine à 433µmol/l - Protéinurie = 1gr/24 d’origine tubulaire. - Leucocytaire aseptique. - Imagerie rénale: normale. ¾ Clinique : pas de fièvre toux, poly adénopathies. Etat général conservé. ¾ CD4 =82 /mm3, CV = 104 copies/ml ¾ CRP 92 mg/l. ¾ ECBU stérile. LBA stérile , bacterio , viro myco négative. Recherche mycobactéries par culture-PCR : négative Jehke et al CID 2004 Jehke et al CID 2004 2 ¾ Diagnostic histologique : - Néphrite granulomateuse sévère avec infiltrat interstitiel inflammatoire. - C3 and C5b-9, fibrin, IgA, IgM, and IgG négatif en IF. ¾ Diagnostic final : IRIS - Début d’une corticothérapie PO 1mg/kg - Nette amélioration des J10 ( creat 174µmol/l) Jehke et al CID 2004 IRIS : what is it? ¾ Exacerbation d’un processus inflammatoire survenant lors d’une reconstitution immunitaire : reflet de la réponse immune adapative. ¾ Au décours de l’infection HIV : l’immunité adaptative est atteinte : - déficit quantitatif/qualitatif des lymphocytes CD4. - Immunité innée est aussi touchée par le biais macrophages et CPA ¾ Depuis L’HAART , on est en mesure de contrôle la réplication virale et donc de restaurer l’immunité. ¾ Cependant la qualité de restauration ( rapidité, intensité, fonction des cellules effectrices) varie d’un patients à l’autre Stoll autoimmunity rewiev 2004 3 IRIS ou réaction paradoxale ¾ Incidence : 30% selon la littérature. ¾ Survient toujours chez patients traités pour une IO - mycobactéries ( TB et MAC) - viroses : CMV, ZVZ, herpes - fungiques : cryptococcose. ¾ Exacerbations des signes : - cliniques , tableau de poly adénopathies. - Radiologique. - biologique ¾ Contraste avec le contrôle virologique de la retrovirose. Stoll Autoimmunity Rewiev 2004 Stoll Autoimmunity Rewiev 2004 4 Critères diagnostiques ¾ Critères cliniques : - réaction paradoxale. - Nouvelles infections écartées. ¾ Critères temporels - Délai d’introduction HAART < 30 jours. - Délai moyen d’apparition des symptômes :45j 75% avant J90. ¾ Critères virologiques - Réduction de la charge virale . - Augmentation des CD4 . CD4 : le coupable? ¾ Expansion et redistribution des CD4 mémoires dans un 1er temps. ¾ Puis restauration des CD4 naïfs Cacelain Curr Opin Immunol 2001 5 IRIS et rein? ¾ atteintes rares ¾ 3 cas rapportes dans la littérature Daugas Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Jehle clin inf dis 2004 caractéristique ¾ ¾ ¾ . ¾ Insuffisance rénale aigue. Atteinte tubulaire ( prot <1gr/24h Leucocyturie aseptique. Imagerie rénale : normale voir rein augmenté de taille. Histologie - Infiltrat interstitiel diffus ( macrophages, lymphocytes, neutrophiles histiocytes). - Granulome sans nécrose caséeuse possible. - Absence d’atteinte glomérulaire vasculaire. - Pas de lésions tubulaires type vacuolisation. 6 Daugas Nat Clin Pract Nephrol. 2006 traitement ¾ Corticothérapie PO prednisone 1mg/kg min 3-4 semaines décroissance selon habitude….. Efficacité nette : régression en 10 jours . ¾ Retrait de médicaments nephrotoxiques potentiels. ¾ Surveillance des interactions médicamenteuses ( stéroïdes , ARV, anti TB)…et adaptations des doses ¾ Poursuite HAART … y compris tenofovir sauf si lésions tubulaires… 7 Nephrite interstitielle aigue chez patient HIV non - Néphrite infectieuse bactérie et mycobactérie Virale HARRT ? OUI Amphotericine Foscarnet Bactrim - Lymphome - DILLS CD8…. Diagnostics différentiels ARV nephrotoxique TNF (Viread-Truvada) ABC Ziagen Crixivan IRIS ????? IO en cours de traitement Délai introduction HAART Délai de survenue des signes Qualité de la restauration immune OUI = Stéroïdes 8