Inscription au Club « Petits Débrouillards » Angers

Inscription au Club « Petits Débrouillards »
Angers - Maison Pour Tous de Monplaisir
2013-2014
Je soussigné(e)……………………………….…………….., parent ou représentant légal,
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone :……………………………
Mail :………………………………………………@.........................................................
Personne à prévenir en cas d’urgence :…………………………………………………………
Tél :……………………………………………….
Souhaite inscrire mon (mes) enfant(s) au Club des « Petits Débrouillards » qui se déroulera
Les mercredis sur période scolaire, de 14h à 16h à la Maison Pour Tous de
Monplaisir, 3 rue de l’écriture à Angers.
Dates : à partir du 02 octobre 2013, jusqu'à juin 2014
Nom de l’enfant :………..………………….….Prénom :….………..……………………….
Date de naissance :……………………………….
Nom de l’enfant :………..………………….….Prénom :….………..……………………….
Date de naissance :……………………………….
OUI, j’autorise mon (mes) enfant(s) à rentrer seul(s) au domicile
NON, je n’autorise pas mon (mes) enfant(s) à rentrer seul(s) et je m’engage à venir le (les)
chercher à la fin de l’activité.
Fait le :…………………
Signature :
…………………………………………………………………………………………………….
REGLEMENT DU CLUB PETITS DEBROUILLARDS
(Le coût est de 20 € l’année)
Bulletin à donner à l’animateur ou à nous renvoyer à l’adresse indiquée en bas de page.
: « Je n’autorise pas les Petits Débrouillards à prendre des photos de mon
enfant pendant les activités, et à les rendre publiques sur le site Internet de l’association »
Association loi 1901, agréée Jeunesse et Education Populaire
Ass oci a ti on L es P e ti ts D é b ro u il lar ds P a y s d e la L oi re
Antenne de Maine et Loire : 29 rue Chef de Ville – 49100 ANGERS
Tel : 02 41 77 94 76 - Courriel : [email protected]
SIRET : 417 899 622 00043 - n° DRTEFP : 52 44 04174 44