les macro-adenomes hypophysaires : aspects irm de 3 cas en cote d

LES MACRO-ADENOMES HYPOPHYSAIRES : ASPECTS IRM DE 3 CAS EN COTE
D’IVOIRE.
HYPOTHYSEAL MACRO-ADENOMAS: MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
ASPECTS OF 3 CASES IN CÔTE D’IVOIRE.
N’goran Kouamé ¹, Anne-Marie N’goan-Domoua2, Adélaïde Houé 3 , Roger-Daniel
N’gbesso4, Abdul K Kéita4.
1. Maitre-assistant, service de radiologie CHU de Yopougon 21 BP 632 Abidjan 21
2. Maitre de conférence agrégé, service de radiologie CHU de Yopougon 21 BP 632 Abidjan
21
3. interne des hôpitaux, service d’endocrinologie et de diabétologie CHU de Yopougon 21 BP
632 Abidjan 21
4. professeur titulaire de radiologie, service de radiologie CHU de Yopougon 21 BP 632
Abidjan 21
Auteur correspondant : Dr Kouamé N’goran 21 BP 2716 Abidjan 21 tél : +22505190002
Fax : +22523451796 Email : [email protected]
LES MACRO-ADENOMES HYPOPHYSAIRES : ASPECTS IRM DE 3 CAS EN COTE
D’IVOIRE.
HYPOTHYSEAL MACRO-ADENOMAS: MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
ASPECTS OF 3 CASES IN CÔTE D’IVOIRE.
RESUME
Nous rapportons 3 cas de macro-adénome hypophysaire (MAH) dans l’objectif de décrire la
technique d’exploration et les aspects en IRM des MAH chez l’Africain noir subsaharien. Il
s’agissait de 3 patients, de sexe masculin avec un âge moyen de 30 ans, présentant tous un
syndrome tumoral. Le protocole technique utilisé était composé des séquences suivantes : T1,
T2, Flair et T2* et 3DT1 avec injection de gadolinium en coupes coronales, sagittales et
axiales. La taille moyenne des MAH était de 49,5 cm de diamètre. Leur aspect IRM était celui
d’une masse en hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de contraste périphérique et
hétérogène. Leur extension était toujours supra-sellaire et parfois endo et infra-sellaire et
rarement latéro-sellaire au niveau des sinus caverneux.
Mots clés : IRM ; hypophyse ; adénome hypophysaire ; macro-adénome hypophysaire.
SUMMARY
We report 3 cases of pitutary macro-adenomas in order to describe the exploration technique
and the first Magnetic Resonance Imaging (MRI) aspects in the Sub-Saharan black African. It
was about 3 male patients with a mean age of 30 years. The technical protocol used was
composed of the following sequences: T1, T2, Flair and T2* and 3DT1 with the injection of
gadolinium in coronal, sagittal and axial sections. The mean size of pitutary macro-adenomas
was 49.5 cm in diameter. Their Magnetic Resonance Imaging (MRI) aspect was that of a mass
hypo-intense T1, hyper-intense T2 and peripheral and heterogeneous contrast enhancement.
Their extension was always supra-sellar and sometimes endo and infra- sellar but rarely
latero-sellar at the level of the cavernous sinuses.
Key words: Magnetic Resonance Imaging (MRI) – hypothysis – pituitary adenoma – pituitary
macro-adenoma
Introduction :
Les macro-adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes développées au sein de
l’hypophyse dont la taille est supérieure à 10 mm [1]. Ce sont des tumeurs endocriniennes qui
ne sont pas toujours sécrétantes ou fonctionnelles. Aussi leur mode de découverte est il varié,
comprenant presque toujours un syndrome tumoral [2]. Leur diagnostic de certitude est aisé
depuis l’avènement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). L’IRM permet
également de faire le diagnostic d’opérabilité en faisant un bilan d’extension précis de la
tumeur avec la hantise de l’envahissement du sinus caverneux. Elle participe également à la
surveillance thérapeutique pré et post-opératoire après le traitement médical par la
bromocriptine des macro-adénomes hypophysaires géants de type prolactinome [3, 4].
La description des macro-adénomes dans les pays européens, asiatiques et américains est
abondante dans la littérature [4,5,6]. Mais peu d’écrits existent en Afrique noire subsaharienne
sur les aspects en IRM des macro-adénomes hypophysaires : l’IRM y étant de pratique
récente. En Côte d’Ivoire, le premier appareil d’IRM a été installé en 2009.
Le but de ce travail était de décrire à travers 3 observations les aspects IRM des macroadénomes hypophysaire en Côte d’Ivoire.
Observations
Cas N°1 :
Monsieur K.A., 25 ans, a consulté en neurologie médicale pour syndrome d’hypertension
intra-crânienne associé à une hypersomnie. Un scanner crânio-encéphalique lui a été
demandé. Il a mis en évidence un processus tumoral de la selle turcique de 66 mm de
diamètre. Une IRM complémentaire a été suggérée par le radiologue. Elle a été réalisée en T1
(sans et avec injection de gadolinium), et en séquences T2 en coupes coronales, sagittale et
axiales. Le diagnostic de macro-adénome hypophysaire a été confirmé avec une taille de 70
mm, à extension supra-sellaire avec une compression de l’aqueduc de Sylvius. Il n’y avait pas
d’envahissement des sinus caverneux et le chiasma était discrètement refoulé. On notait un
rehaussement de la paroi de la tumeur avec un effondrement du plancher sellaire dont les
contours étaient le siège d’érosions et parfois de rupture corticale. Cette selle turcique était
élargie. La biologie était normale. Le patient a été adressé en Neuro-chirurgie pour prise en
charge.
Cas N°2 :
Monsieur D.A., 26 ans a été reçu aux urgences pour asthénie physique associée à des douleurs
articulaires, des céphalées et des troubles visuels évoluant depuis quelques années. L’examen
clinique objectivait une acromégalie, un gigantisme et un hypogonadisme orientant vers une
pathologie endocrinienne hypophysaire. L’IRM a été demandée d’emblée. Le protocole utilisé
était le suivant : séquences axiales T1, T2, Flair, sagittal T1 et T2, coronale T2 et séquences
3DT1 gadolinium dans les 3 plans. L’IRM a mis en évidence une masse infra et supra sellaire
mesurant 57 mm de diamètre. Il s’agissait d’une masse polycyclique et de plage hétérogène,
hypoT1 et hyperT2 discret avec un rehaussement inhomogène. Elle présentait un hyper signal
périphérique avec hypo signal central sur les séquences T1 avec injection de gadolinium. Le
plancher sellaire était effondré et le chiasma optique était complètement refoulé ainsi que la
tige pituitaire. Les sinus caverneux étaient envahis (figure 1). La biologie a objectivé une
hyperglycémie et une augmentation des hormones de la croissance.
Cas N° 3 :
Monsieur A.K.A., 41 ans, avec des antécédents de rhinite chronique persistante depuis 20 ans
et de sinusite récurrente, a consulté en ORL pour céphalées frontales retro-orbitaires, baisse
de l’acuité visuelle et rhinite. Le diagnostic de reprise possible de la sinusite a été évoqué et
un scanner des sinus de la face a été demandé. Celle-ci a mis en évidence un polype du sinus
maxillaire gauche associé à un MAH mesurant 29 mm de grand diamètre érodant le plancher
sellaire avec protrusion dans le sinus sphénoïdal. Le sinus caverneux n’était pas envahi. Le
radiologue a suggéré une IRM complémentaire. Celle-ci a été réalisée en coupes axiales de 5
mm d’épaisseur en T1, T2, Flair et T2* sans injection puis en coupes de 1,5 mm d’épaisseur
centrées sur l’hypophyse en T1 avant et après injection de gadolinium dans les 3 plans (axial,
coronal et sagittal). L’IRM a objectivé une masse endo et supra sellaire de 26,5 mm de grand
diamètre en iso signal T1 et hyper signal T2, se rehaussant en périphérie après injection de
gadolinium (figure 2) avec un centre en hypo signal T2. Il existait un effet de masse discret
sur le chiasma optique qui était surélevé. Il n’y avait pas d’envahissement des sinus
caverneux. La biologie a objectivé une hyper prolactinémie à 2000ng/l (normal<20ng/l). Le
patient a été mis sous traitement médical à base de bromocriptine en attendant la prise en
charge chirurgicale.
Commentaire :
Les MAH se présentaient dans notre observation comme des masses de grande taille. Leur
taille moyenne était de 49,8 mm de diamètre avec des extrêmes de 26,5 mm et 77 mm. Ce
genre de MAH est qualifié d’adénome hypophysaires géant [7] et surviennent le plus souvent
chez les sujets de sexe masculin [8,9,10]. Nos 3 cas de MAH concernaient tous des hommes.
Ils étaient jeunes (âge moyen = 30 ans avec des extrêmes de 25 ans et de 41 ans). Selon
Fontana [11], le pic d’incidence des adénomes hypophysaires apparaît entre 20 et 45 ans chez
la femme alors que chez les hommes la découverte est souvent plus tardive, entre 35 et 60 ans,
en raison notamment de la plus grande fréquence des prolactinomes chez la femme, favorisant
une clinique évidente, l’anomalie du cycle menstruel. Cette extrême jeunesse des patients
dans notre observation pourrait s’expliquer par le caractère fonctionnel du MAH dans un
premier temps et par son mode d’extension dans un deuxième temps. D’après BROCHER et
col [2], les MAH survenant dans le sexe masculin sont pour la plus part non fonctionnels. Ce
n’était pas le cas dans notre observation (cas n°2) où le MAH sécrétait des hormones de
croissance (GH) avec pour corollaire un syndrome giganto-acromégalique. Pour les autres
cas, l’extension supra et infra sellaire était responsable de trouble visuels et de rhino-sinusite
chronique. Dans la littérature les MAH sont le plus souvent découverts au stade de syndrome
tumoral avec en première ligne les troubles visuels [4, 6, 11, 12]. L’acromégalie et le
gigantisme sont des manifestations habituelles des MAH fonctionnels en rapport avec une
hypersécrétion de l’hormone de croissance [13]. Quelques signes fonctionnels insolites tels
que l’asthénie (cas n°2) ont été déjà décrits dans la littérature et seraient en rapport avec un
hypopituitarisme [14]. Par contre la rhino-sinusite chronique (cas n°3) pourrait ne pas avoir de
lien direct avec le MAH. La rhinosinusite apparait le plus souvent comme une complication
de la chirurgie hypophysaire par voie trans-sphénoïdale [15]. La découverte d’un MAH au
cours de l’exploration TDM ou IRM d’une rhino-sinusite chronique pourrait être, alors
considérée comme un incidentalome [16]. Le rôle de l’IRM au cours des MAH est de faire le
bilan d’extension précis pour permettre de au chirurgien de préjuger de son caractère
totalement ou partiellement extirpable et de choisir la voix d’abord chirurgicale qui est soit
trans-sphénoidal ou trans-cranienne. L’IRM doit éliminer surtout un envahissement des sinus
caverneux. Un seul de nos 3 cas présentait une extension latérale au niveau des sinus
caverneux. Zunon-kipré et col [8] ont objectivé un seul cas d’envahissement du sinus
caverneux dans une série de 44 macro-adénomes opérés à Abidjan (Cote d’Ivoire). La
technique ou le protocole utilisé au cours de l’exploration des MAH conditionne les
performances de l’IRM [1]. Pour explorer la selle turcique et de son contenu, nous avons
utilisé des séquences T1 spin echo, T2 spin echo en coupes coronales, axiales et sagittale avec
une injection de gadolinium en T1 spin echo tridimensionnel. Selon Bourneville [1] les
séquences préconisées pour l’exploration efficiente de l’hypophyse sont T1 et T2 en spin
Echo. La matrice 512 et des coupes millimétriques de 2 à 3 mm doivent être utilisées. Les
coupes coronales T1 et T2 sont les coupes qui fournissent plus de renseignement. Les coupes
sagittales en T1 et les coupes axiales en T1 peuvent compléter l’exploration. L’usage du
gadolinium même s’il doit être parcimonieux [1] apporte bien de renseignements pour le bilan
d’extension et la recherche de la glande normale. Les MAH, dans notre étude, étaient des
masses de signal hypointense en T1 spin echo avec une prise de contraste périphérique. Ils
étaient tous de signal hyperintense hétérogène avec des zones de nécrose enT2 spin écho. La
recherche de saignement intra-tumoral en rapport avec une apoplexie hypophysaire [17] a été
effectuée grâce aux séquences flair et T2* dans les cas n°2 et n°3 de notre étude. Elle n’a pas
été concluante. Le refoulement de la tige pituitaire a été mis en évidence dans le cas n°2. La
glande hypophysaire normale n’a pas objectivée dans tous les cas. L’absence de visualisation
de la glande normale traduit une destruction totale de la glande avec un hypopituitarisme [8].
La selle turcique présentait le plus souvent des anomalies. Il s’agissait d’un élargissement et
d’un effondrement dans tous les cas. Cette description assez sommaire des anomalies de la
selle turcique pourrait s’expliquer par le fait que l’IRM soit moins performante que la TDM
dans l’exploration des anomalies osseuses [18].
Conclusion :
Les MAH en Côte d’Ivoire sont découvert le plus souvent chez des hommes jeunes (âge
moyen =30 ans). Leur aspect IRM est celui d’une grande masse (adénomes géants de taille
moyenne 49,8 mm de diamètre), hypo intense en T1 avec prise de contraste périphérique et
hyper intense T2 avec des zones de nécrose centrale. Ils sont responsables d’un effondrement
de la selle turcique avec une extension supra et infra sellaire et une compression du chiasma
optique, du troisième ventricule et du sinus sphénoïdal. L’envahissement des sinus caverneux
est rare.
Référence :
1. Bonneville JF. Diagnostic des adénomes hypophysaires. Tout ce que l’IRM peut donner. J
radiol 2000 ; 81 : 939-42
2. Brochier S, Chanson P, Alexopoulou O, Maiter D. Facteurs prédictifs de récidive
tumorale après intervention neurochirurgicale pour macroadénome hypophysaire non
fonctionnel : une étude sur 142 patients. Louv Med 2008 ; 127(3) : S26-S32
3. Cottier JP, Destrieux C, Vinikoff-Sonier C,
Jan M,
Herbreteau D. Étude IRM de
l'invasion des sinus caverneux par les adénomes hypophysaires. Ann Endocrinol (Paris)
2000 ; 61 (3): 269-274
4. Pernod L, Daubas P, Joly T, Alberti M, Rousseau S, Tourrette JH, Parrat E. Imagerie et
macroadénomes
hypophysaires
envahissant
la
loge
caverneuse.
Ophtalmologie
1997 ; 11(2) : 130-2
5. Ishtiaq O, Haq MU, Rizwan A, Masood MQ, Mehar S, Jabbar A. Etiology, functional
status and short term outcome of patients with pituitary lesions. An experience from a
developing country. J Pak Med Assoc 2009; 59(12) : 839-43.
6. Ryu WH, Tam S, Rotenberg B, Labib MA, Lee D, Nicolle DA, Van Uum S, Duggal N
Conservative management of pituitary macroadenoma contacting the optic apparatus. Can
J Neurol Sci. 2010; 37(6) : 837-42.
7. François-Xavier Roux.
Adénomes
hypophysaires.
EMC
Neurologie
[17-260-A-10]
8. Zunon-Kipre Y, Broalet MYE, Drogba KL, Haidara A, N’da H, Ba ZV. Les adénomes
hypophysaires cliniquement non-fonctionnels : peuvent-ils être diagnostiques plus tôt?
AJNS 2007 ; 26( 2) : 38-42
9. Chanson P, Brochier S. Non-functionning pituitary adenoma. J Endocrinol Invest
2005;28:93-99
10. Waterlot C, Cortet-Rudelli C, Fossati P, Dewailly D. Adénomes gonadootropes
Rév.Prat.1996;46:1498-1502
11. Fontana E, Gaillard R. Epidémiologie des adénomes hypophysaires : étude dans une
agglomération urbaine de suisse. Rev Med Suisse 2009;5:2172-2174
12. Chanson P, Brochier S, Salenave S. Adénomes hypophysaires gonadotropes. EMC
Endocrinologie-Nutrition. [10-023-B-10]
13. Ntyonga-Pono MP, Nguembet AC, Agaya C. Le point sur l’acromegalie. A propos du
premier cas rapporte au Gabon. Med Afr Noire: 1999, 46 (1) : 62-4.
14. Brue T. Pathologie hypothalamo-hypophysaire : quels signes d’appel chez l’adulte ? J
Radiol 2009 ; 90(10) :1490-1
15. Lu YJ, Chang CN, Pai PC, Wei KC, Chuang CC. Isolated sphenoid sinusitis or mucocele :
a potential complication of endonasal transsphenoidal surgery. J Neurooncol. 2009; 91(1):
63-7.
16. Donckier JE. l’incidentalome hypophysaire. Louv Med 2006 ; 125, 3 : s52-5
17. A. Claessens, O. Alexopoulou, D. Maiter1. Présentation clinique sévère d’une apoplexie
hypophysaire. Louv Med 2008 ; 127, 3 : S37-43
18. Vincent Hazebroucq, Ammar Oudjit. Interpréter une IRM hypothalamo-hypophysaire.
Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction. 1999 ; 1(1) : 75-85.
Conflits d’intérêt
Les auteurs déclarent qu’il n’ya aucun conflit d’intérêt.
Tableau et légendes :
Tableau I : récapitulatif des caractéristiques des patients atteints de MAH
Age (ans)
Sexe
Manifestations
cliniques
Patient du cas 1
25
M
-Hypertension intracrânienne
-hypersomnie
Biologie
Normale
Protocole IRM
- Axial T1
- Coro T1 et T2,
- sagittal T1 et T2
- 3DT1 Gado
Patient du cas 2
26
M
- Gigantisme
- Acromégalie
- Asthénie
- Troubles visuels
- Hyperglycémie
- GH élevée
-Axial T1, T2, Flair
- Coro T2,
- Sagittal T1, T2
- 3DT1 Gado
Patient du cas 3
41
M
-Rhino-sinusite
chronique
- troubles visuels
- hyperprolactinémie
(2000ng/)l
-Coupes de 5mm en
T1, T2, Flair, T2*
en axial, sagittal et
coronal
-Coupes de 1,5 mm
T1, T2, Flair, T2* et
3DT1 Gado
Aspects IRM
-
contours
Polycyclique
Polycyclique
Polycyclique
-
Taille (diamètre)
70 mm
57 mm
26,5 mm
-
Situation
Intra et suprasellaire
-
-
intra et supra
sellaire
Signal T1
hypoT1,
hypoT1
hyperT2 discret et
Signal T2
HypoT2 homogène
hétérogène,
Signal
après prise de contraste Rehaussement
inhomogène, hyper
Gado
périphérique
signal périphérique.
non visualisée
Hypophyse saine
non visualisée
Refoulement
Tige pituitaire
postérieure
Infra
et
supra
sellaire
Iso T1
hyperT2
avec
centre nécrotique
Prise de contraste
périphérique
non visualisée
non visualisée
Extension du MAH
-
Chiasma optique
oui
Oui
Oui
-
Sinus caverneux
non
Oui
Non
-
Sinus sphénoïdal
non
Non
Oui
-
Autre
aqueduc de sylvius
plancher sellaire
Plancher sellaire
Les MAH surviennent chez le sujet jeune, sont de grande taille et ont une extension
toujours supra-sellaire au niveau du chiasma optique et rarement au niveau des sinus
caverneux.
Légende des figures :
Figure 1 : Jeune homme de 26 ans présentant un gigantisme et une acromégalie. IRM de
l’hypophyse en coupe coronal en séquence T2 spin écho objective un macroadénome
hypophysaire avec envahissement bilatéral du sinus caverneux.
Figure 2 : adulte de 41 ans présentant un syndrome tumoral marqué par des troubles
visuels. L’IRM de l’hypophyse en coupe sagittal en séquence EGT1 gado objective un
MAH avec prise de contraste périphérique.