docDemande de dérogation scolaire - Année 2015/2016
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Plainte Transcription
Demande de dérogation scolaire - Année 2015/2016
DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE (interne à ATHIS MONS) ANNEE 2015/2016 Secteur d’origine Secteur demandé …………………………………………………………… …………………………………………………………… NOM – Prénom du représentant légal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse de la famille : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Téléphone : …………………………/………………………… ENFANT (S) concerné (s) par la demande NOM Prénom Date de naissance Sexe 1 Mairie d’Athis-Mons Place du Général de Gaulle – 91205 Athis-Mons Cedex Tél. : 01 69 54 54 54 – Fax. : 01 69 54 54 99 mail : [email protected] MOTIFS DE LA DEMANDE (être le plus explicite possible) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ========================================================================== RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE DE DEROGATION AU SECTEUR SCOLAIRE 1 - Situation professionnelle des parents ou responsables légaux Employeur du père (préciser l’adresse du lieu de travail) ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………. Horaires habituels de travail : ……………………………………………………………………………………………………………………. Mode de transport utilisé pour s’y rendre :…………………………………………………………………………………………… Employeur de la mère (préciser l’adresse du lieu de travail) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………. Horaires habituels de travail : …………………………………………………………………………………………………………………… Mode de transport utilisé pour s’y rendre :…………………………………………………………………………………………… 2 Mairie d’Athis-Mons Place du Général de Gaulle – 91205 Athis-Mons Cedex Tél. : 01 69 54 54 54 – Fax. : 01 69 54 54 99 mail : [email protected] 2 – Nombre d’enfants vivant au foyer NOM Prénom Date de Sexe naissance Mode de garde ou école fréquentée (préciser la classe) 3 – Si le motif de la demande de dérogation est le mode de garde de l’enfant NOM (de la personne qui garde l’enfant) : …………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………… …… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………Téléphone : ………/………/……… Qualité (nourrice, membre de la famille, autre) : ………………………………………………….. La personne gardant habituellement l’enfant a t – elle des enfants scolarisé à Athis-Mons ? OUI NON Si OUI : NOM Prénom Ecole fréquentée 3 Mairie d’Athis-Mons Place du Général de Gaulle – 91205 Athis-Mons Cedex Tél. : 01 69 54 54 54 – Fax. : 01 69 54 54 99 mail : [email protected] Cette personne garde t – elle d’autres enfants ? Si OUI : NOM Prénom OUI NON Ecole fréquentée Fournir obligatoirement un justificatif s’il s’agit d’une nourrice (fiche de paye, contrat de travail…. ) 4 – Si le motif de la demande est un problème de santé Descriptif (être le plus explicite possible) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fournir obligatoirement une attestation du médecin scolaire ou d’un médecin assermenté Nb : il est précisé que l’octroi d’une dérogation scolaire ne peut donner lieu à une dérogation restauration du fait de l’éloignement du domicile (dans le cas où l’un des deux n’exerce pas d’activité professionnelle) Je soussigné(e) …………………………………………………………………………. atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis. Fait à ……………………………, le ………………………………………… ________________________________________________________________________ PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION Dérogation acceptée Oui Non 4 Mairie d’Athis-Mons Place du Général de Gaulle – 91205 Athis-Mons Cedex Tél. : 01 69 54 54 54 – Fax. : 01 69 54 54 99 mail : [email protected]
