FICHE FAMILIALE DE RENSEIGNEMENTS Responsable
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FICHE FAMILIALE DE RENSEIGNEMENTS Responsable
FICHE FAMILIALE DE RENSEIGNEMENTS Responsable 1 Nom : Responsable 2 Nom : Adresse : Adresse : Nom de jeune fille : Tel. domicile : Portable : E-mail : Tél.domicile : Portable : E-mail : Profession : Profession : Employeur : Adresse : Employeur : Adresse : Tél professionnel : Tél professionnel : Une personne autre que les parents à joindre en cas d'urgence : Nom et Prénom : Tél : Lien avec l’enfant : * Marié(e)-Vie Maritale-Pacs-Veuve(f)-Divorcé(e)ouSéparé(e)- Instance de divorce-Célibataire Nombre d'enfants à charge : NOM PRENOM NE(E) LE ECOLE D'AFFECTATION * entourer la situation de famille Tournez la page SVP→ FICHE D’ADMISSION FAMILIALE RESTAURATION SCOLAIRE Année Scolaire 2016 - 2017 Département des Services Opérationnels, des Finances et des Systèmes d'Information VIE SCOLAIRE VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT REMPLIR ET RENVOYER CETTE FICHE, ACCOMPAGNÉE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR LE CALCUL DE VOTRE TARIF : ➢ Calcul des ressources copies des pièces à fournir : • • • • Dernière attestation de paiement de la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) Numéro d'allocataire CAF : n °...................................................... Avis d'imposition 2015 sur les revenus 2014 (et non justificatif ou déclaration)des deux parents Déclaration n° 2035 ou 2042 PRO pour les indépendants • Je ne souhaite pas transmettre mes ressources : j'accepte donc de payer le tarif maximum ➢ Prélèvement bancaire : • • Mandat de prélèvement SEPA : oui non déjà prélevé Coordonnées bancaires : IBAN BIC La non-transmission de tous les documents entraîne l'application du tarif maximum Nom et Prénom(s) de(s) enfant(s) Menu SP* PAI** Agenda*** L Ma J V *Menu SP = Menu « Sans viande de Porc » : cocher la case si votre enfant ne mange pas de viande de porc. Vous autorisez ainsi la ville d’Annecy à faire figurer cette mention sur son fichier. **PAI = Protocole d’Accueil Individualisé : si votre enfant souffre d’allergie alimentaire grave, vous devez impérativement vous rapprocher de votre médecin traitant afin d'établir avec lui un PAI. ***Agenda : cocher les jours où votre enfant déjeunera de façon régulière au restaurant scolaire. A RETOURNER IMPÉRATIVEMENT AVANT LE 10 JUIN 2016 : soit à la direction de la Vie scolaire : Place de l'Hôtel de Ville - BP 2305 - 74 011 Annecy Cedex soit par courriel : [email protected] Passé ce délai, les données ne seront pas prises en compte et le tarif maximum vous sera alors appliqué Fait à Signature des parents : , le / / 2016 Cadre réservé à l'administration Dossier reçu le : / Complet : Oui Non / 2016 Pièces manquantes : Tournez la page SVP → Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la restauration scolaire. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressan t à la direction de la Vie scolaire. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.