docBULLETIN D`ADHESION 2013
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BULLETIN D`ADHESION 2013
BULLETIN D’ADHESION 2013 Madame, Mademoiselle, Monsieur : ………....………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………..………… Titre Adresse de courrier : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….……. * ( (bureau) : ………………….…. Télécopie (bureau) : …………………… * Adresse (personnel) : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………... * ( (personnel) : ……………………... Télécopie (personnel) : ………..………... Courriel :………………………………………………………………………………… * facultatif COTISATION 2013 - 33 € : Oui / Non Déclare adhérer à A.S.A. Date : …………………………… Signature : Association ASA – Bâtiment ZUNDEL – Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle – 94704 MAISONS ALFORT CEDEX Tél/Fax : 01 56 29 36 30 – Email : [email protected] www.asa-spv.asso.fr
