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FILE NUMBER
RACE NUMBER
Organisation Only
Organisation Only
15, 16, 17, 18 & 19 September 2011
DEMANDE DE PARTICIPATION
DEELNEMING AANVRAAG
Nom/Naam :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wagen/Voiture : …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
PHOTO DU VEHICULE (OBLIGATOIRE)
La photo peut vous être restituée.
FOTO VAN DE WAGEN (VERPLICHT)
De foto kan teruggegeven worden.
Dit dossier vormt de aanvraag tot deelname vanwege de concurrent.
Deze geldt niet als verbintenis van de Organisator voor wat betreft de aanvaarding van het dossier.
Ce dossier constitue une demande de participation de la part du concurrent.
Il ne présume en rien de l’engagement de l’Organisateur quant à son acceptation.
Merci de remplir un dossier par voiture et de l’envoyer à :
Gelieve een dossier per wagen in te vullen en te sturen naar :
SPRL MASTER SWITCH BVBA - THE NATIONAL CLASSIC TOUR®
5A Square E. des Grées du Loû - 1190 BRUSSEL / BRUXELLES – BELGIUM
Tel : 32 2 675 84 31 - 32 2 675 06 65 • Fax : 32 2 675 84 39 • E-mail : [email protected] • Website :
www.nationalclassic.be
EQUIPAGE / EQUIPE
DRIVER
CO-DRIVER
Nom / Naam
Voornaam / Prénom
Adresse / Adres
Telefoon / Téléphone
• Home
• Office
• Gsm
Fax
e-mail
Permis de Conduire n° / Rijbewijs n°
Bloedgroep / Groupe Sanguin
Date de naissance / Geboorte Datum
Taal / Régime Linguistique
NL
FR
NL
PHOTO/FOTO
PHOTO/FOTO
FR
Tout changement de pilote et/ou de copilote doit être accepté par le Comité
Organisateur.
Elke wijzinging wat betreft piloot en/of
copilot moet aanvaard worden door het
Organisatiecomité
VOERTUIG / VEHICULE
Merk / Marque
N° Chassis / Chassinr.
Type
Année de construction /
Bouwjaar
PK DIN / CV DIN
Cylinder Inhoud / Cylindrée
Immatriculation / Nummerplaat
Ingeval het voertuig dat U wenst in te schrijven niet kan aanvaard worden, hebt U dan één of meerdere voertuigen ter vervanging ; en zo ja
dewelke ?
Au cas où le type de véhicule que vous désirez engager ne pourrait être retenu, avez-vous un (des) véhicule(s) de substitution et si oui
le(s)quel(s) ?
Merk / Marque
Année de
construction /
Bouwjaar
Type
DEELNAME IN DE KOSTEN
De deelname in de kosten bedraagt € 8.240,00 (taksen inbegrepen) waarvan 25 € inschrijvingsrecht en omvattende :
De inschrijving voor het gehele evenement voor de wagen, de piloot en de copiloot.
Het aperitief en het walking diner op woensdag 14.09.2011 in Kortrijk voor de equipe (twee personen).
Alle lunches van donderdag 15.09 tot maandag 19.09 inbegrepen voor de piloot en de copiloot.
De champagne bars aan de aankomsten op 15,16 en 17.09 voor de piloot en de copiloot.
Het aperitief en het diner van donderdag 15.09 tot zondag 18.09 inbegrepen voor de piloot en de copiloot.
De overnachting in dubbele kamer (of twin) en ontbijt voor twee personen voor de volgende nachten:
Van donderdag 15.09 op vrijdag 16.09
Ashdown Park Hotel in East Grinstead
Van vrijdag 16.09 op zaterdag 17.09
Royal Crescent in Bath
Van zaterdag 17.09 op zondag 18.09
Bournemouth Marriott High Cliff Hotel
Van zondag 18.09 op maandag 19.09
Goodwood Park Hotel
De kosten voor de passage (Heen) van de wagen en de equipe via de Eurotunnel vanuit Calais tot Folkestone.
De deelname in de organisatiekosten.
De kosten voor de huur van de private of publieke infrastructuur die door het evenement wordt aangedaan.
De kosten voor het verkrijgen van de toelatingen van de federaties alsook van de administratieve overheden in het Verenigd
Koninkrijk.
De kosten voor de administratieve en/of sportieve onderaannemingen in het Verenigd Koninkrijk.
De kosten voor de verplichte verzekeringen voor dit type evenement.
De aanwezigheid van een technische interventieploeg.
Twee rallyplaten.
Een set Road Books.
Een controleboekje.
Een set portiernummers.
De verplichte publiciteit van de Organisator.
- Eén aandenken van het evenement per equipe
DEELNEMING
Ik wens mijn wagen in te schrijven voor de “The National Classic Tour 2011®”
Deelname in de kosten: € 8.240,00 taksen inbegrepen
Ik stort € 3.000,00 op rekeningnummer IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB als aanbetaling
Ik zal het saldo ten laatste op 15.07.2011 regelen
Saldo:
Ik wens:
€ 8.240,00
- € 3.000,00
€ 5.240,00
Een tweepersoonskamer (1 bed).
Een tweepersoonskamer met 2 afzonderlijke bedden (twin).
OPTIES
Twee ‘single rooms’ voor de nachten in East Grinstead, Bath,Bournemouth et Goodwood
Supplement : € 2.250,00 taxen inbegrepen
Ik stort afzonderlijk op rekeningnummer IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB de som
van € 2.250,00
Wens een assistentievoertuig in te schrijven, zonder de middagmaaltijdvoorzieningen en zonder de
hotelfaciliteiten.
Supplement met Road Book en Road Maps eveneens inbegrepen: € 250,00 btw inbegrepen*
*Per bijkomende wagen door hetzelfde assistentieteam bijgestaan: + € 40,00 btw inbegrepen.
Ik stort afzonderlijk op rekeningnummer IBAN: BE35 7320 2193 0337 de som van …………
een kamer ( dubbel of twin) boeken in het «The Grant » hotel in Eastbourne voor maandag 19.07.2011 tot
dinsdag 20.09.2011.Supplement : € 300,00 btw inbegrepen
Ik stort afzonderlijk op rekeningnummer IBAN: BE35 7320 2193 0337 de som van € 300,00.
Ik wens een faktuur op naam van
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BTW :………………………………………………………………………………………
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de voorwaarden voor inschrijving en aanvaard deze.
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Naam
……/……/2011
Datum
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Handtekening
PARTICIPATION AUX FRAIS
La participation aux frais est de € 8.240,00 ( taxes comprises) dont 25 Euros de droits d’engagement et couvre :
L’admission de la voiture,du pilote et du co-pilote à l’intégralité de l’événement.
L’apéritif et le walking-dinner du mercredi 14.09.2010 à Kortrijk pour l’équipage ( deux personnes)
Tous les lunchs, du jeudi 15.09 au lundi 19.09 inclus pour le pilote et le co-pilote.
Les bars champagne d’arrivée des 15,16 et 17.09 pour le pilote et le co-pilote.
L’apéritif et le dîner, du jeudi 15.09 au dimanche 18.09 inclus pour le pilote et le co-pilote.
L’hébergement en chambre double (ou twin) et petit-déjeuner pour deux personnes pour les nuits suivantes :
du jeudi 15.09 au vendredi 16.09
Ashdown Park Hotel à East Grinstead
du vendredi 16.09 au samedi 17.09
Royal Crescentl à Bath
du samedi 17.09 au dimanche 18.09
Bournemouth Marriott High Cliff Hotel
du dimanche 18.09 au lundi 19.09
Goodwood Park Hotel
Les frais de passage (aller) de la voiture et de l’équipage via l’Eurotunnel depuis Calais jusqu’à Folkestone.
La participation aux frais d’organisation.
Les frais de location des infrastructures privées ou publiques empruntées par l’événement.
Les frais d’obtention des autorisations par les fédérations et les autorités administratives au Royaume Unis.
Les frais de sous-traitances administratives et/ou sportives au Royaume Unis.
Les frais d’assurance obligatoire pour ce type d’événement.
La présence d’une équipe de dépannage.
Deux plaques de rallye.
Un set de Road Books.
Un carnet de route.
Un jeu de numéros de portières.
La publicité obligatoire de l’organisateur.
Un souvenir de l’événement par équipage.
INSCRIPTION
Je désire inscrire mon véhicule au « The National Classic Tour 2011® »
Participation aux frais : € 8.240,00 taxes comprises
Je vire sur le compte : IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB en guise d’arrhes la somme de € 3.000,00
Je règlerai le solde au plus tard pour le 15.07.2011
Solde :
Je désire :
€ 8.240,00
- € 3.000,00
€ 5.240,00
Une chambre double (1 lit matrimonial)
Une chambre à deux lits séparés (twin).
OPTIONS
Je désire deux chambres « single » pour les nuits à East Grinstead, Bath, Bournemouth et Goodwood
Supplément : € 2.250,00 tva comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB la somme de € 2.250,00 par virement
séparé.
engager un véhicule d’assistance sans les facilités de repas du midi et sans les facilités hôtelières.
Supplément comprenant également le roadbook et le road maps : € 250,00 tva comprise*
*Par voiture supplémentaire assistée par la même équipe d’assistance € 40,00 tva, comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB la somme de ……………………..
par virement séparé.
réserver une chambre et petit déjeuner au ‘The Grant’ à Eastbourne pour la nuit du lundi
19 .09 au mardi 20.09 2011. Supplément : € 300,00 tva comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB la somme de€ 300,00 par virement séparé
Une facture au nom de
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TVA :……………………………………………………………………………………….
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission et en accepter les termes.
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Nom
……/……/2011
Date
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Signature