decharge et autorisation parentale v 4.3

STUDIO SEVEN PIERCING
DECHARGE ET AUTORISATION PARENTALE
De 16 à 18 ans, merci de faire remplir la seconde partie (dos) par le représentant légal ou le tuteur.
Je certifie avoir 18 ans minimum.
Le ou la soussignée déclare :
NON
OUI
Souffrez-vous de problème de cœur et de circulation sanguine
Etes-vous porteur de maladies infectieuses, transmissibles par le sang, Hépatite, Sida
Souffrez-vous de maladie dermatologique chronique.
Etes-vous sous l’influence de médicament, de drogue ou de stupéfiants divers.
Etes vous diabétique, ou asthmatique.(au besoin précisez en soulignant )
Souffrez-vous de symptôme épileptique.
Etes-vous sous l’emprise de l’alcool
Etes-vous enceinte
Avez-vous vos règles
Si vous deviez taire délibérément des informations de nature à mettre en danger la santé voire même la vie de
notre clientèle ou de notre personnel, des poursuites légales pourraient être entreprises contre vous.
Je dégage le Studio Seven de toute responsabilité pour ce qui concerne les conséquences
prévisibles et imprévisibles de ce piercing.
Nom* :…………………………..
Date de naissance* :…… / …… / …………..
Prénom* ;…………………………………….
Studio Seven Piercing : Décharge et autorisation V 4.3
Adresse* :…………………………………………………………………………………………….
Code postal* :………………….
.
Téléphone* :……………………..
Ville* :…………………………………………………..
E-Mail :…………………………………………………
Date :…… / …… / ……….
Signature :………………………………..
*données à compléter impérativement, merci.
J’autorise le Studio Seven à utiliser mon adresse E-mail pour l’envoi d’informations, de promotions relatives
aux piercings et aux bijoux (en aucun cas votre adresse ne sera transmise à d’autres sociétés)
Le Studio Seven s’engage à traiter dans la confidentialité et le strict respect de la loi les informations fournies.
Pour les mineurs (16 ans min.) cette partie est à remplir obligatoirement par le représentant légal.
La présence d’un parent ou du représentant légal est vivement souhaitée au Studio.
Vous devez vous munir d’une copie de la pièce d’identité du parent ou du représentant légal
qui donne son autorisation, ainsi que VOTRE pièce d’identité.
Nom :…………………………..
Date de Naissance :……/………/…………...
Prénom :………………………..
Téléphone :……………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………….…….
Je déclare autoriser M.(Mme) ………………………………..……………… à se faire pratiquer un
piercing préciser l’endroit percé (langue / nombril / arcade) autre :……...…………………………
Date …… /…… / …………
Signature :……………………………………..
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Je confirme avoir reçu par écrit les informations relatives aux soins appropriés à mon piercing
Date …… /…… / …………
Signature :……………………………………...
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Partie à compléter par le personnel du studio :
Piercing emplacement, type
Date
Remarques
Visa
Pierceur