Tuberculose en contexte tropical TB dans les PED
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Tuberculose en contexte tropical TB dans les PED
S P I UE2 Bordeaux 10 Février 2010 Soutien Pneumologique International Support for Pulmono logy I S P Tuberculose en contexte tropical La TB en contexte tropical caractérisée par • Grand nombre de malades • Pauvreté des moyens • Sévérité des tableaux Pr Pierre L’HER Ex Secrétaire Relations internationales Société de Pneumologie de langue française SPLF Président de l’Organisation Franco Cambodgienne de Pneumologie Président de Soutien Pneumologique International OFCP SPI Organisation Franco Cambodgienne de Pneumologie Kompong Cham TB dans les PED Pursatt Pyo-pneumothorax par rupture d’une caverne TB dans la plèvre, on peut trouver des BAAR dans un liquide pleural purulent riche en polynucléaires Paraplégie pottique Mal de Pott Méningite TB Adénites TB 1 Documents Dr Hans Rieder Cdrom IUATLD 1993 : Cambodgien 14a Son père & sa mère sont morts de TB Il a : •une TPM+ bilatérale •des écrouelles •une arthrite du genou fistulisée Traitement = DRAINAGE pleural Mais efficacité douteuse en l’absence de vide mural 24 mars La TB en contexte tropical caractérisée par • • • • Grand nombre de malades Pauvreté des moyens Sévérité des tableaux Diagnostic basé sur l’examen microscopique direct des crachats • Traitements différents des pays riches Stratégie DOTS • 2 inquiétudes : le SIDA et les Résistances • 1 espoir : la formidable mobilisation internationale pour améliorer la lutte anti TB DOTS = l’action de santé la plus efficace en années de vie gagnées Savez vous ce qu’est “le traitement DOTS“ ? TB en contexte tropical - Plan I. Épidémiologie II. Histoire naturelle de la TB III. Bactériologie IV. Diagnostic I. Épidémiologie V. Traitement VI. TB / HIV SIDA VII. Résistances 2 Global Tuberculosis Control WHO Report 2009 La TB reste 1 des principales causes de mortalité dans le monde, bien qu’elle soit déclarée urgence mondiale depuis 1993 et urgence spéciale en Afrique depuis 2002 (Maputo), sous peine de ne pas atteindre les objectifs du Millénaire Majorité des cas : Inde et Chine 9,27 Millions de nouveaux cas estimés en 2007 dont 7,4 Millions en Asie et Afrique Sub-Saharienne 1,7 Millions morts 60 % cas détectés 196 pays ont notifié 5,5 millions de cas deTB deTB 2,6 millions de cas de TPM+ < 50 % TPM+ 95 % des TB dans les pays à faible revenu 1ère cause de mortalité due à 1 agent unique TB =26 % des décès évitables chez les 1515-59 ans Cas déclarés Incidence la plus forte : Afrique 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Réduction de l'extrême pauvreté et de la faim Assurer l’éducation primaire pour tous Promouvoir l’égalité des sexes et l'autonomisation des femmes Réduire la mortalité infantile Améliorer la santé maternelle Combattre le VIH/sida, le paludisme et d'autres maladies Assurer un environnement durable Mettre en place un partenariat mondial pour le développement 70 85 3 22 high-burden countries: 80% of all new cases Les 22 pays les plus touchés par la TB = 80 % des nouveaux cas 1500 1000 Le TOP 15 pour l’incidence 2007 Cambodia Afghanistan Mozambique Uganda Myanmar Zimbabwe Brazil Thailand Kenya UR Tanzania Viet Nam DR Congo Russian Federation Ethiopia Philippines Nigeria Pakistan South Africa 50 % Indonesia India 0 Bangladesh 500 China Estimated new TB cases ('000s) 2000 Inde Chine Indonésie Bangladesh Philippines VietNam Thaïlande Myanmar Cambodge Nigéria Afrique du Sud Éthiopie Rép Dém Congo Kenya Tanzanie Mozambique Ouganda Zimbabwe Afghanistan Pakistan Russie Brésil Latest global TB Estimates - 2006 Estimated number of cases Toutes formes de TB All forms of TB TB/HIV Greatest number of cases in Asia; greatest rates per capita in Africa 10 Multidrug-resistant MultidrugTB (MDR (MDR--TB TB)) 1% Extensively drugdrugresistant TB (XDR (XDR--TB TB)) HIV--associated TB HIV 9.24 million Estimated number of deaths 1.7 million 489,000 120,000 40,000 20,000 700,000 200,000 4 Paradoxe de laTuberculose • Elle accompagne l’humanité depuis toujours • Maladie contagieuse mais pas très contagieuse II. • Maladie le plus souvent facile à diagnostiquer Histoire naturelle de la TB • Maladie facile à guérir traitement de 6 mois peu coûteux • Pourtant on n’arrive pas à l’éradiquer • Potentiel d’aggravation à cause du SIDA et des résistances La TB est une maladie peu contagieuse en dehors d’1 contact étroit* * Plusieurs heures / j dans le plus souvent contenue par nos défenses naturelles la même pièce fermée 1/3 humanité est infecté TB infection → TB maladie 1 / 10 Contamination interhumaine par voie aérienne • • Le BK se multiplie dans le chancre d’inoculation. A partir du chancre, les bacilles diffusent L’histoire naturelle de l’infection TB Temps 1 - 3 mois 0,5 - 5 ans Non infection 70% exposition 1 infection 30% 5 - 70 ans TB précoce 5% Voie TB tardive 5% 2 Pas de maladie 95% digestive sanguine lymphatique 2 Pas de maladie 90% 1 : défenses non spécifiques du Poumon et des voies respiratoires 2 : réponse immune spécifique de l’hôte (immunité ¢) TB infection Infection latente 9/10 aérienne dans tous les viscères Rate, Foie, moelle osseuse, rein, ... Diffusion initiale localisations extra thoraciques très fréquentes en z.tropicale Effets pathogènes du BK TB Infection Allergie Tuberculinique - 5/100 BCG IDR tuberculine Chancre d ’inoculation 5/100 Immunité cellulaire Bacilles quiescents Réinfection endogène Netter - Ciba + Réinfection exogène TB maladie ++ NB : Dans les PED, le BCG est réalisé à la naissance (PEV) pour protéger les enfants des milliaires et méningites L’IDR est utile pour le diagnostic des PIT chez l’enfant, mais peu utilisée chez l’adulte, non recommandée par PNT 5 TB = maladie contagieuse due au BK Bacille de Koch (1882) Famille des mycobactéries • • • • • III. Bactériologie Recherche mycobactéries 4 étapes mais seule la 1ère est réalisée dans les PED • • • • Examen microscopique direct (Ziehl) BAAR Bacilles Acido Alcoolo Résistants Culture Identification antibiogramme Croissance lente Aérobie strict AcidoAcido-Alcoolo rré ésistance (BAAR) Sensible aux AB mais Mutants ré résistants Paroi riche en lipides Le diagnostic de TB repose Sur l’examen microscopique direct de l’expectoration : HAKS Phnom Penh qui détecte les TPM+ TB Pulmonaire à Microscopie positive Dépistage passif Hôp Pham Ngoc Thach HoChiMinh Ville Examen microscopique direct = base de la LAT dans les PED Examen de crachat : Réalisation d’un frottis Fuschine phéniquée 2 Coloration de ZIEHL NEELSEN Fushine phéniquée Principe : Acido-Alcoolo-résistance Prise en charge de la Tuberculose Guide pour les pays à faible revenus 1 Bleu de méthylène Décoloration acide-alcool 3 4 SOMMAIRE Introduction La Tuberculose Traiter la maladie Soigner les malades Protéger la communauté Annexe 1 : Guide technique pour la bacilloscopie Annexe 2 : Formulaires Coloration de Ziehl-Neelsen BAAR 6 Un bon résultat dépend • D’une technique de laboratoire irréprochable Etapes de la coloration de Ziehl Neelsen Fushine Phéniquée à chaud, après homogéïnisation décontamination et centrifugation • Mais aussi d’un bon recueil de l’ex l’expectoration pectoration Recueil de l’expectoration après un effort de toux dans un crachoir hermétique à usage unique 3 crachats : - 3 jours de suite, le matin au réveil, patient hospitalisé -ou en 2 jours, jours selon la stratégie recommandée par l’UICTMR / OMS 3 crachats sont considérés comme optimal “Sur place / Au réveil / Sur place“ Recueil par une personne formée derrière le patient à l’air libre ou dans une pièce bien ventilée Et si le patient ne crache pas ? Éviter les crachats salivaires tubages gastriques = recueil des sécrétions bronchiques dégluties au cours de la nuit Endoscopie bronchique : aspiration dirigée des sécrétions - LBA Expectoration induite Endoscopie > EI > Tubage Autres techniques (string test,…) Mais le rendement du 3ème crachat est faible 1er crachat 2ème crachat 3ème crachat Un bon crachat est + facile à obtenir et + rentable qu’un tubage Gabonaise 46 a SAU 02.03.06 Toux x 8 mois AEG +++ amaigrissement 10 Kg asthénie – apyrexie – Ronchus HIV Cliché Thorax : Aspect de TB historique Volumineuse caverne & miliaire bronchogène diffuse Suggestion : après 3 (ou 2) crachats négatifs, faire une Expectoration Induite (EI) Examen demandé : tubage! "La malade ne crache pas“ tubage non fait "la malade n’est pas à jeun“ Retard Δg et Ttt Crachat →200 BAAR/champ 7 BAAR : bacilles acido-alcoolo résistants AFB : acid fast bacilli Recherche de BAAR dans l’expectoration Recommandations de l’Union internationale pour l’expression des résultats Réponse du laboratoire Recherche BAAR négative Recherche BAAR positive Nombre de BAAR Résultat Pas de BAAR sur au moins 100 champs 0 / négatif 1 à 9 BAAR sur 100 champs Nombre réel de BAAR Nb de BAAR /champ ou par ligne (1 ligne = 100 champs 1 Lame = 400 champs) Nb BAAR = degré contagiosité NB : Toutes les mycobactéries = BAAR mais dans les pays à haute prévalence TB, BAAR = le plus souvent M. tuberculosis 10 à 99 BAAR sur 100 champs + 1 à 10 BAAR / champ sur au moins 50 champs ++ >10 BAAR / champ sur au moins 20 champs +++ D’après PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE Guide pour les pays à faibles revenus Cinquième édition – 2000 - UICTMR / IUATLD Méthode classique : La culture milieu de LoewensteinLoewenstein-Jensen (œuf coagulé) Coletsos ou Middlebrook 7H10 et 7H11 possible uniquement dans les capitales (I. Pasteur…CNAT), Pas dans tous les pays… permet identification de la mycobactérie & antibiogramme n’est pas nécessaire pour ∆g et guérir les malades tubes aérobies - étuve à 37°C croissance lente (1 division / 20 heures) observation 1 / semaine x 2 à 3 mois utile au PNT : surveiller BK résistants apprécier importance Mycobactéries atypiques (SIDA) Indispensable pour les MDR TB NB : Actuellement les PNT développent la culture pour satisfaire à l’objectif du millénaire pour2015 Méthode classique : milieu de LoewensteinLoewenstein-Jensen Décontamination Homogéïnisation NaOH Acétyl cystéïne (œuf coagulé) Coletsos ou Middlebrook 7H10 et 7H11 tubes aérobies - étuve à 37°C croissance lente (1 division / 20 heures) observation 1 / semaine x 2 à 3 mois Cen tri fu Ga tion Culot dilué Puis Ense mencé Culot Culture du BK Milieu de Lowenstein colonies de M. tuberculosis = 3 - 4 semaines rugueuses, sèches, de couleur beige, "achromogènes “ colonies de M. bovis et M. africanum + lente : 3 à 6 semaines. mycobactéries atypiques sont souvent colorées photo scoto chromogènes Antibiogramme 8 Les mycobactéries Mycobactéries toujours pathogènes Mycobacterium leprae Complexe tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis (99 % ) M. africanum Mammifères M. bovis (BCG) BCG) pathogènes M. canetti contagieuses Mycobactéries atypiques ou NTM (non tuberculosis mycobacteria) ou MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) bactéries de l'environnement environnement (eaux, sol...) parfois Mycobactérioses ycobactérioses (pulm., peau, os, adén… ) ∆g délicat résistance aux antibiotiques classées selon Caractère pathogène ou non pathogène Coloration (scoto, photochromogène, achromogène) Vitesse de culture (Runyon) Les Mycobactéries Classification de Runyon Groupe de Runyon Potentiellement pathogènes I - Photochromogènes Habituellement non pathogènes Complexe Mycobacterium tuberculosis M. kansasii M. marinum M. simiae IIII-- Scotochromogènes M. xenopi M.scrofulaceum M. Gordonae M. flavescens III - Achromogènes M. avium M. intracellulare M. ulcerans * Complexe terrae M. gastri (colonies < 5 jours) * Ulcère de Buruli Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Genre Mycobacterium IV - Croissance rapide Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium canetti Mycobacterium leprae M. fortuitum M. chelonei M.smegmatis Mycobactéries non TB M. ulcerans M. Ulcerans = 3è Mycobactérie dans le Monde Atteinte cutanée +/- atteinte osseuse & articulaire IV. Diagnostic Quel est le meilleur examen pour le diagnostic de la TB pulmonaire en contexte tropical ? Examen microscopique direct de l’expectoration = base de la LAT dans les PED Rapide peu coû coûteux Bonne spé spécificit cificité é, mais manque de sensibilité sensibilité Dépiste les sujets les + contagieux Recommandé Recommand é par l’l’OMS et UICTMR en 1ère intention From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD 9 Diagnostic de la TB en contexte tropical Les causes de TPM - sont nombreuses • On ne dispose que de l’Ex. microscopique direct de l’expectoration – Dans les CDT toujours – Dans les hôpitaux provinciaux souvent – Dans les Capitales niveau central du PNT parfois • Les cas “pauci “pauci--bacillaires“ bacillaires“ : < 5000 bacilles / ml dans l’expectoration : – Tuberculose nodulaire (non excavée) – Tuberculose miliaire – Tuberculose ganglionnaire – Tuberculose extra pulmonaire (TEP) • Les patients trop fatigués pour produire un crachat suffisant pour l’analyse bactériologique ou non coopérants (crachat salivaire …) • • Microscopie + = TB, mais sous diagnostic Pour les TEP, difficulté variable, ponctions, biopsies,…, souvent décision thérapeutique sur tableau radio clinique • Le problème = symptomatologie pulmonaire et Microscopie négative – Tous les patients ∑o consultent au PNT – TB = 5 % des cas. L’OMS développe le programme PAL / APSR – 1 patient ∑o M - est • Soit renvoyé sans traitement • Soit déclaré “TPM -“ il s’agit alors – Soit d’une réelle TB – Soit d’une SEQUELLE TB symptomatique, mais non évolutive – Soit d’un autre diagnostic (Kc, Métastase, I.O. du SIDA,…) • Traitement débuté avant le dépistage (les Quinolones !!) • Erreur technique dans la recherche de BAAR Dans beaucoup de PNT si BAAR + (AFB +, S+) On ne fait pas de cliché thoracique Outils pour le diagnostic de la TB pulmonaire • Anamnèse - Antécédents • Signes cliniques • IDR à la tuberculine Ttt • Examens radiologiques • Anatomopathologie • Examens biologiques non spécifiques • Examens microbiologiques spécifiques Interrogatoire : très important Contact étroit = Plusieurs heures / jour Dans la même même pi piè èce fermé fermée 1) Mode d’installation des signes 2) Contage : famille, entourage, collectivité, au travail Recherche 1 contaminateur Recherche sujets contaminés Interrogatoire très important 1) Mode d’installation des signes 2) Contage : famille, entourage, collectivité, au travail 3) Antécédents médicaux et facteurs de risques conditions de vie, d’hygiène maladies associées : diabète, alcoolisme, VIH+ traitements suivis : cortisone antibiotiques (Streptomycine? INH? Quinolones?) vaccination par le BCG ? Tabagisme : pas de g de TPM - chez 1 fumeur, sans fibroscopie bronchique pour éliminer un cancer Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004 Jun;35(2):375-83 10 Observation CENAT Phnom Penh Signes cliniques bien connus, mais non spécifiques “Signes d’imprégnation tuberculinique“ H 42a fumeur toux, hémoptysie BAAR négatif “TB Pulmonaire M(-)“ traitement TB durant 8 mois sans amélioration Hémoptysie = bon signe d’orientation Mais Hémoptysie ≠ toujours TB Causes des Hémoptysie Cancer bronchique DDB - Séquelles TB inactives Pneumonie - crachat rouillé Aspergillome Embolie pulmonaire Paragonimose … D’après Crofton “Tuberculose clinique“ IDR C’est un cancer Bronchique Examen de l’expectoration X 3 1 /10 ml en intraintra-dermique TuberTest Mérieux 5 U Lecture 72ème heure Mesure de l’INDURATION l’INDURATION en mm Résultats < 5 mm : négatif ≥ 10 mm : positif (5 mm chez VIH +) 5 à 10 mm + BCG = positivité post-vaccinale ≥ 15 mm, phlycténulaire ou 8-10 mm /test antérieur : infectionTB récente RCT parfois négative lors d’une TB évolutive : Phase anté-allergique (MILIAIRE, pleurésie) Déficit immunitaire Négativation par une infection virale Une règle, mais non appliquée : “Jamais de diagnostic de TPM chez un fumeur sans une bronchoscopie“ H. 20 ans t° 38°, toux sèche, Clamoxyl Puis douleur thoracique Dte, et dyspnée IDR 3 mm BAAR tubages négatifs Ponction pleurale: liquide séro-fibrineux protides : 44 g lympho : 96 % Biopsie pleurale : “granulome épithélioïde et giganto cellulaire avec nécrose caséeuse“ NB : intérêt de l’ADA dans le diagnostic des pleurésies et autres épanchements TB dans les PED Place du cliché de thorax La radiographie thoracique ne permet pas seule de diagnostiquer une TB pulmonaire : images non spécifiques Mais association d’images très évocatrices Valeur d’orientation +++ Toute anomalie Rx doit faire rechercher des BAAR Surtout en zone de forte endémie TB Très utile pour les TPM - (recommandée par OMS & Union) Indispensable chez le VIH +, doit être pr pré écoce (nombreuses IO = nombreux diagnostics différentiels) Intérêt Intér êt du cliché cliché de fin de traitement séquelles TB bi-apicale BAAR + Séquelles rétractiles après traitement BAAR - TPM- ? 11 Beaucoup de critiques contre la Radiographie Non recommandée par l’OMS et l’Union pendant longtemps Microscopie : spécificité > cliché thoracique Microscopie vs Cliché thoacique K 351 Etude SISEA Takéo Cambodge H 26 a Hosp 01 07 08 Toux Expectoration, T° BAAR Avis des médecins : “Sd alvéolaire bilat “ Amoxycilline X 10 j Transféré ∆ g : “TPM-“ Surtout quand les médecins ne savent pas lire les clichés OMS 2005 : TPM-- en Afrique de l’Est > Afrique de l’Ouest TPM 80% 72% Le “fourre tout“ des TPM- Parce qu’il y a plus de SIDA et probablement aussi parce que toutes les anomalies RX sont classées TPMTPM- 70% 60% 50% 40% Avis de l’expert : Séquelles rétractiles G Pas d’opacités BAAR X 3 Négatif Pas de TB évolutive Surinfection sur séquelles TB 41% 38% 30% 20% 16% 12% 21% “Lâcher de ballons“ Métastases 10% H 30a amputé de cuisse 0% TPM+ TPMOuest TEP Est/Sud Afrique Ouest : Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Niger, Sénégal, Togo Afrique Est/Sud : Botswana, Kenya, Malawi, Namibie Tanzanie Zambie Zimbabwe D’après A. Trébucq IUATLD UICTMR Kc Bronchique 1if H 60a fumeur crachat hémoptoïques DDB H 32a crachat hémoptoïques C’est anormal que ces patients BAAR soient mis en traitement pour des “TPM-“ Intérêt d’un avis pneumologique pour les BAAR Nécessité d’une formation des médecins du PNT à la lecture du cliché de thorax 12 From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD Le diagnostic radiologique TB prend une place plus importante dans les zones à haute prévalence VIH L’OMS - WHO recommande maintenant la Rx Thoracique http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf Algorithme pour le diagnostic de la TB chez des patients VIH négatifs TB thoracique, thoracique, principaux aspects radiologiques (International standards for tuberculosis care 2006) Nodules Infiltrats Cavernes Pneumonie tuberculeuse Miliaire TB des membranes séreuses TB ganglionnaire Séquelles Diagnostic de la TB pulmonaire • Infiltrat Cavernes • • Miliaire Diagnostic suspecté sur des signes cliniques évocateurs qui durent depuis > 3 semaines Avec parfois des Antécédents et une notion de contage en faveur de la TB Avec souvent des aspects radiologiques évocateurs © OFCP • Il doit être CONFIRME par les examens microbiologiques spécifiques à la recherche du BK Examen direct Culture Sondes géniques Pneumonie TB Adénopathies TB, VIH - Péricardite TB 13 Culture en milieu liquide, de plus en plus répandue From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD méthode radio radio--immunologique (Bactec 460 460®) ®) milieu de culture liquide contient acide palmitique marqué au 14 C. métabolisé par les bactéries qui rejettent du 14 CO2 mesure du 14 CO2 détection des Mycobactéries. temps moyen de culture = 10-12 jours. Bactec 960 MGIT méthode sans produit radio radio--actif automatisée (MGIT®) Mycobacterial Growth Indicator Tube Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) Principe Milieu de culture liquide Middlebrook 7H9 dans un tube hermétique. Fond garni de silicone dans lequel est inclus un sel de ruthénium qui émet une fluorescence d'autant plus vive que la pression partielle d'oxygène est plus faible. La multiplication de M. tuberculosis entraîne la consommation d’oxygène et l'apparition d'une fluorescence d'intensité proportionnelle au niveau de réduction du milieu Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) MGIT Antibiogramme La méthode MGIT* est performante et automatisable, par l’utilisation du Bactec 960, 960, mais peut aussi être manuelle et peu coûteuse Si on ensemence des tubes contenant les divers anti tuberculeux de 1ère ligne, la méthode permet 1 antibiogramme rapide * Existe à l’Inst Pasteur du Cambodge et à Kompong Cham, MSF HIA OBO DEPUIS FEVRIER 2008 : Culture en milieu liquide M GIT manuel peu coûteuse délai 7 à 15 jours Antibiogramme des AB de 1ère ligne Hémocultures- mycobactéries pour les patients VIH Étuve pour la culture Milieu solide & liquide Lecture à la lampe UV culture MGIT Lecture manuelle possible avec une lampe à UV à 340 nm Microscopie + = culture en 7 J Comment améliorer le rendement de l’examen direct ? Table à lampe UV lecture culture MGIT Lab réf Mycobact Cotonou • Obtenir des prélèvement plus performants • Formation des microscopistes Les tubes positifs sont fluorescents 14 09.04.07 23.07.07 H 27a toux expectoration AEG 2 séries de 3 crachats négatifs !! From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD H 20a toux AEG 3 crachats négatifs !! BAAR + 60 BAAR / champ Auramine Autre coloration ? coloration à l’Auramine Comment améliorer le rendement de l’examen direct ? • Obtenir des prélèvement plus performants • Formation des microscopistes • Autre coloration Très utile, lecture plus rapide Cette technique coûteuse jusqu’à présent nécessitait une pièce noire et un Microscope à contraste de phase De nouveaux microscope à diode, LED (Light-emitting diode), peu coûteux simplifient la réalisation de la technique. • Techniques de décontamination et enrichissement du prélèvement Laboratoire de référence des mycobactéries Cotonou Bénin Crachat Une technique simple peu coûteuse adaptée aux PED Crachat Décontamination Homogéïnisation Centrifugation Culot Microscopie Microscopie HIA OBO Libreville Gabon Technique classique Décontamination - Homogéïnisation NaOH + Acétyl cystéï cystéïne • Méthode à l'eau de javel : mélanger à volume égal une solution de NaOCl à 5% à l'expectoration - Incubation de 15 minutes Centrifugation Frottis avec 1 goutte du culot - coloration ZN • Plusieurs publications, dont MSF Kenya: • Bleach sedimentation: sedimentation: an opportunity to optimize smear microscopy for tuberculosis diagnosis in settings of high prevalence of HIV.. HIV.. Bonnet M, Ramsay A, Githui W, Gagnidze L, Varaine F, Guerin PJ. Clin Infect Dis. 2008 Jun 1;46(11):1710-6 15 Etude IFMT au Laos (Hôpital Mahosot Vientiane et Attapeu) et les Sondes géniques? AMÉLIORATION DU DÉPISTAGE DE LA TB PULMONAIRE AU LAOS PAR LA MÉTHODE À L'EAU DE JAVEL Techniques d’amplification génique (PCR, Gen-probe) détectent l’ADN du BK + + sensibles que l’ex. microscopique direct Délicates, coûteuses, peu répandues dans PVD IMPROVEMENT OF PULMONARY TB CASE FINDING BY THE BLEACH MICROSCOPY METHOD IN LAOS • 612 patients, 560 à Vientiane et 52 à Attapeu : 1552 et 123 échantillons • 1675 échantillons : 206 (12,30% 12,30%) BAAR+ méthode directe 275 (16,42% 16,42%)) méth. à l'eau de Javel (p=0,0007) • Augmentation du taux de positivité de 33,45% • Amélioration de positivité des échantillons pauci-bacillaires • Dépistage de 24 patients (3,9%) supplémentaires par méthode à l'eau de Javel • Identification rapide (Accuprobe ®, Genprobe®) ≠ Complexe tuberculosis - NTM • Détection rapide des résistances – Inno-LiPA Rif TB détecte résistance à R Recommandé +++ par l’OMS – GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience), détecte résistance à R & H Non indispensables pour diagnostiquer et guérir la TB, mais utiles La détection rapide des résistances, sur le CRACHAT, va sans doute se généraliser Détection du lipoarabinomannane : LAM urine Test (Chemogen) Nouveaux tests • Tests phagiques Détection des antigènes … Deux présentations – ELISA – Test en tube – Test ICT en cours de mise au point (technique immunochromatographique sur bandelette) • Réalisation – 3 h de manipulation – Eau distillée – électricité – chaîne du froid Dubrous P Med Trop 2009; 69: 618 - 628 Diagnostic biologique de la tuberculose dans les pays à faibles ressources : perspectives nouvelles Test LAM ELISA Performances sur le terrain en Tanzanie 231 Cas suspects de tuberculose pulmonaire 132 Culture + 82 ED + LAM 83 % 50 ED – LAM 76 % Diagnostic bactériologique de la tuberculose : Programme national de lutte contre la tuberculose 103 Témoins 99 Culture - ED – Culture - 99 ED – LAM 1 % 17 RADIO + LAM 76 % – Appareil de lecture transportable 82 RADIO LAM 10 % Boehme C. et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 893-900 Échantillons : urines non traitées ; RADIO = signes radiologiques de tuberculose • Centre de diagnostic et de traitement (CDT) ZN - Contr Contrôle ôle de qualité • Laboratoire régional Équipement variable en fonction du pays Culture MGIT possible avec détection des résistances aux antiTB de 1ère ligne • Laboratoire national de référence Culture Cul ture - Sensibilité Détection rapide des MDRMDR-TB 16 ∆g de la TB dans les PED Avenir = développer des tests adaptés • • • • Rapides Sensibles Spécifiques Adaptés aux besoins : – Capables de détecter la tuberculose chez les sujets VIH + – Capables de détecter les souches multirésistantes • La base du diagnostic c’est l’examen direct – Nécessité de formation – de contrôle de qualité – Intérêt de techniques d’amélioration de l’examen direct • La Radiologie est une aide importante pour le diagnostic – Nécessité d’examens de qualité (Radiographie numérique ?) – Nécessité de formation des médecins à la lecture des clichés Recherche mondiale en cours • • • • • OMS – UICTMR FIND : Fondation for Innovative New Diagnostics TDI : Tuberculosis Diagnostic Initiative Fondation de Bill et Melinda Gates ONG : MSF • La culture et la recherche des résistances (DST) est indispensable au niveau du Laboratoire national de référence • Des tests rapides et performants seront bientôt disponibles dans les PED, pays de forte endémicité TB Pourquoi pas le même traitement pays riches et PED ? V. Traitement Phase d’attaque de 2 mois : Rifampicine / INH / Pyrazinamide / Ethambutol Phase d’entretien / continuation de 4 mois : Rifampicine / INH 2 RHZE / 4 RH "Traitement court" - SCC C’est dans les PED que ce traitement court a été validé dès 1970 – mais recommandé dans les PED > 1990 Les anti TB de 1ère ligne Les anti TB de 1ère ligne • Isoniazide • Rifampicine • Pyrazinamide • Streptomycine • Ethambutol • Thioacétazone -TB1 • • • • • Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide Streptomycine Ethambutol H R Z S E (1952) (1965) (1970) (1945) (1961) Conventions: 2 RHZE /4{RH} 2 RHZE /6 {EH} 2 RHZS /6 {EH} 2 SRHZE /1ERHZ /5 R3H3E3 "Traitement court" - SCC Cat 1 Traitement Cat 2 17 CAS DE TUBERCULOSE CATEGORIE TRAITEMENT SCHEMA THERAPEUTIQUE RECOMMANDE PHASE INITIALE PHASE D'ENTRETIEN 1 TPM+ Nouveaux cas Formes graves TPM– TEP 2 EHRZ (SHRZ) 2 EHRZ (SHRZ) 2 EHRZ (SHRZ) 6 HE ou 6 TH 4 RH 4 R3H3 2 TPM + : Rechutes Échecs Reprise après interruption 2 SHRZE / 1 HRZE 2 SHRZE / 1 HRZE 5 R3H3E3 5 RHE 3 TP M – TEP 2 HRZ 2 HRZ 2 HRZ 2 HRZ 6 HE ou 6 TH 4 HR 4 H3R3 2 HR 4 TP à frottis positifs après retraitement Association de médicaments mineurs réservé à des centres de référence TP M + : TB pulmonaire à microscopie positive TP M - : TB pulmonaire à microscopie négative TEP : TB extra pulmonaire L’UICTMR préconise désormais le même régime de traitement en Catégorie 1 et Catégorie 3 D'après "Le traitement de la TB : principes à l'intention des programmes nationaux." WHO/TB/97.220. 2ème édition. Genève : OMS, 1997. Le traitement est diffé différent dans les PED A cause d’ d’imp impé ératifs • • • • • • • • • 2RHZE / 6TH 2 RHZE / 6HE 2 SHRZ / 6HE ou 6TH 2 EHRZ (SHRZ) / 4 RH 2 EHRZ (SHRZ) 4 R3H3 2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3 1SHT / 11HT 1RHZE / 1R3H3Z3E3 / 6HE 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 RHE Réduction des prix (US$) 1992 2000 2002 2ERHZ 19 12 8 Prix d’un traitement total de première ligne : 10 à 15 €uros • Économiques • Straté Stratégiques : – Meilleure observance par des régimes + courts – Prévenir la résistance à la Rifampicine Consigne OMS : R uniquement sous TDO D’après Trébucq UICTMR / IUATLD Accroissement de l’aide internationale 2 RHZE / 6 EH a été (et est encore) utilisé plutôt que 2 RHZE / 4 RH Catégorie 1 Parce que la supervision, prise chaque jour du traitement devant un personnel de santé, qui implique l’hospitalisation ou le déplacement chaque jour à l’hôpital ou au centre de santé, est difficile à réaliser > 2 mois Le traitement anti TB dans les PED Les évolutions • • • • Diversité des protocoles thérapeutiques dans les PED Abandon de S et T depuis le SIDA Utilisation des formes combinées (FDC) Même protocole pour Catégorie I et III De plus en plus 4{RH} plutôt que 6{EH} en phase de continuation Fonds mondial contre Sida, TB, Paludisme - GFTAM Fondation Bill Gates GDF Global Drug Facility / Green Light Committee Alliance mondiale pour le développement d’anti tuberculeux TB = priorité pour les politiques nationales pour les coopérations bilatérales et multilatérales, pour les ONG Le traitement repose Stratégie “DOTS“ Document OMS Directly Observed Treatment Short-course Traitement court directement supervisé 2{RHZE }*/ 6{EH}* attaque - entretien 2{RHZE}*// 4{RH}* 2{RHZE}* * FDC Fixed drug combination – Formes combinées 18 La stratégie DOTS Les 5 éléments de la stratégie • TB = priorité • Financement assuré DOTS • Forte équipe au niveau national est la stratégie globale de l’OMS/UICTMR qui assure la guérison de la plupart des personnes atteintes de TB qui se présentent dans les services de soins 1. Engagement politique du gouvernement Le Traitement Directement Observé Observé (TDO) n’ n’est qu’’une des composantes de la straté qu stratégie 3. Approvisionnement régulier en médicaments et matériel • Référent au niveau provincial District = Intégrationavec dans le système de SSP de 2. Réseau de centres de• microscopie contrôle qualité 4. Traitement standardisé Directement Observé (TDO) 5. Bon système de notification Les 5 éléments de la stratégie DOTS • Cible n° 1 du PNT : TPM+ 1. Engagement politique du• gouvernement Bacilloscopie labo de l'hôpital de district • Contrôle de qualité +++ Les 5 éléments de la stratégie • LeDOTS PNT contrôle 1. Engagement politique duspécifiques gouvernement • AntiTB pas d'alternative dans le secteur privé 2. Réseau de centres de microscopie avec contrôle de • CentralProvincialPériphérie qualité Stocksmicroscopie de réserve à chaque niveau : contrôle de 2. Réseau de centres• de avec – 6 mois National qualité 3. Approvisionnement régulier en médicaments et matériel 3. Approvisionnement régulier en médicaments et matériel 4. Traitement standardisé Directement Observé (TDO) 4. Traitement standardisé Directement Observé (TDO) 5. Bon système de notification 5. Bon système de notification Les 5 éléments de la stratégie DOTS 1. Engagement politique du gouvernement 2. Réseau de centres de microscopie avec contrôle de qualité 3. Approvisionnement régulier en médicaments et matériel 4. Traitement standardisé Directement Observé (TDO) – 3 mois Régional – 3 mois Périphérie DOTS - Qui supervise ? • Hospitalisation Hospitalisation : le personnel hospitalier Y a t’il des avantages à l’hospitalisation ? • Phase d’attaque ambulatoire - Phase d’entretien avec R : le personnel du centre de santé (+ facile si injection de streptomycine) le patient vient chaque jour (ou x 3 fois / semaine) Problèmes : frais du transport - importante perte de temps perte d’emploi Alternative : DOTS communautaire 5. Bon système de notification 19 TB / VIH IV. Tuberculose et VIH Tuberculose /VIH – Une double épidémie 1. 2. 3. 4. Épidémiologie Interaction TB et VIH Présentation clinique et radiologique Thérapeutique WHO StopTB - 11/01/00 A global view of HIV infection 33 million people [30–36 million] living with HIV, 2007 8 % de VIH + parmi les TB dans le monde 85 % de ces patients sont en Afrique 70% Afrique S & SE Asia Latin America N. America E. Europe & Central Asia E. Asia & Pacific W. Europe N. Africa & Mid. East Caribbean Australia & New Zealand Sub-Saharan Africa 38% des nouveaux cas deTB infectés par le VIH en Afrique Sub Saharienne 75 % au Malawi & Zimbabwe Forte augmentation de la TB en Afrique 5 ans après l’accélération de l’épidémie VIH/SIDA Prévalence VIH chez les adultes et taux de ` Notification TB WHO African Region 1980 - 2003 Source : Update of TB control in Africa 2005 Sp/Ex.CL/ATM/4 20 TB / HIV TB / VIH 1. 2. 3. 4. Épidémiologie Interactions TB et VIH Présentation clinique et radiologique Thérapeutique L’infection VIH induit des changements dans l’histoire naturelle de la TB •Incidence TB augmentée chez les patients VIH •Présentation clinique, Rx, biologique différente •Conséquences pour le diagnostic de la TB La TB induit des changements dans l’histoire naturelle de l’infection VIH •La TB accélère le cours de l’infection VIH •La TB augmente la réplication VIH Mécanismes conduisant à la TB chez les patients infectés par le VIH • Réactivation d’une infection TB latente plus haute incidence de TB chez les sujets VIH (+) avec IDR tuberculine (+) que chez ceux avec IDR (-) Impact de l’infection VIH sur l’l’histoire naturelle de l’l’infection TB exposition • Progression rapide d’une infection TB récente Épidémiologie moléculaire (RPLF) pendant plusieurs épidémies nosocomiales de TB°° • Réinfection TB exogène Analyse moléculaire d’isolats de M. tuberculosis de patients qui avaient des cultures positives répétées * ° Small N. Engl. J. Med 1994 * Small N. Engl. J. Med 1993 TB / HIV Non infection 70% infection 30% Haut degré d’exposition dans la population Susceptibilité accrue à l’infection primaire Pas de maladie 95% Pas de maladie 90% TB précoce 5% TB tardive 5% Risque accru de progression TB précoce Risque accru de progression TB tardive TB infection → TB maladie 10 % 8 à 10 % / an > 50% vie Cadranel J, Mayaud C. “AIDS and the lung“ Eur Respir monography 1995 La TB accélère le cours de l’infection VIH L’infection VIH induit des changements dans l’histoire naturelle de la TB Characteristic La TB induit des changements dans l’histoire naturelle de l’infection VIH Black race (%) IVDU(%) Previous O. I. (%) ART (%) CD4/mm3 Cases HIV(+)pts with TB (n = 106) 50 % 49 % 26 % 39 % 154 Control HIV(+)pts withoutTB (n = 106) 42 % 19 % 31 % 47 % 153 p. value NS < 0,001 NS NS NS WHALEN AJRCCM 1995 21 La TB accélère le cours de l’infection VIH Mortalité : Effet de la TB sur l’infection VIH Control HIV(+) pts without TB (n = 106) 1 241 1 545 4/100 p-mois Incidence rate of new O. I. Effect of Tuberculosis on HIV Related 1 Year Survival 100 90 Percent Survival Patients-months of observation Cases HIV(+) pts with TB (n = 106) 2,8/100 p-mois 80 70 % 1 Year Survival 60 50 40 30 HIV + HIV/TB + (Pulm) Whalen et. Al, Accelerated course of HIV infection after tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 1995 WHALEN AJRCCM 1995 TB / VIH 1. 2. 3. 4. HIV/TB + (XTP) Patient Cohort Les Cas (avec TB) ont une survie plus courte que les contrôles Épidémiologie Interactions TB et VIH Présentation clinique et radiologique Thérapeutique Présentation clinique de la TB selon le Statut VIH Signes/Symptômes Statut VIH Positif Négatif Dyspnée Fièvre Sueurs Amaigrissement 97 % 79 % 83 % 89 % 81 62 83 83 % % % % Diarrhée Hépatomégalie Splénomégalie Lymphadénopathies 23 % 41 % 40 % 35 % 4 21 15 13 % % % % Plus de TEP Plus de TPM - Plus d’IDR négatives Plus de TB extra pulmonaire a Proportion relative des diverses formes de TB Chez l’immunocompétent (a) et chez les patients VIH (b) PTB, pulmonary TB EPTB, extrapulmonary TB LNTB, lymph node TB MTB, miliary TB DTB, diseminated TB TBM, meningeal TB ABDTB, abdominal TB GU TB, genitourinary TB Chest 1994;106:1471-6 La fréquence des TB extra-pulmonaires (XPTB) est liée au degré d’Iodépression chez les patients HIV(+) Relationship of CD4 to XPTB b 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70 50 44 28 0-100 101-200 201-300 % Pts with XPTB >300 CD4 (cells/uL) Jones, Barnes et. al, Am Rev Respir Dis 1993 22 Aspects radiographiques La fréquence des TB extra-pulmonaires (TEP) est liée au degré d’Iodépression chez les patients HIV(+) CD4 count / mm 3 TEP ≤ 100 100 - 200 201 - 300 (N = 43) (N = 20) (N = 16) (N = 18) 44 % 28 % 70 % 50 % Mycobacteremia 49 % 20 % 7% ≥ 300 0% p 0,02 Rx Tho : TB chez les VIH (-) Rx Tho : TB / VIH • • Atteinte des lobes supérieurs • Présence de cavernes • Atteinte pleurale Moins de cavernes (évoquer des Dg alternatifs) • 0,002 • Adénopathies médiastinales Infiltrats des lobes inf. et moyen • Atteinte Pleurale /Péricardique • Miliaire fréquente • Moins de nodules • Une présentation atypique est la norme : 2/3 cases. Diagnostic possible par hémoculture sur différents milieux (Isolator®, Bactec) Jones, Barnes et. al, Am Rev Respir Dis 1993 La fréquence des cavernes TB Présentation radiologique de la Tuberculose pulmonaire 100 est liée au degré d’Iodépression chez les patients HIV(+) Study Nb <200 CD4 ≥ 200 CD4 80 % of Patients 70 60 HIV + (n=61) KEIPER° 35 50 HIV - (n=50) 40 30 PERLMAN° 128 MUKADI* 139 56 % 20 10 0 Adenopathy Effusions Cavitation Atelectasis BATUNGWANAYO* 48 29 % 15 % 7% p 67 % odds ratio 0,1 20 % 0,3 0,08 79 % 0,3 <0,001 69 % 0,2 0,02 0,3 <0,001 90 Pooled analysis <0,001 Radiographic Finding Clin Radiol 1992;46:387-90 °USA *Afrique Perlman Clin Infect Dis 1997 ANRS 1260 Cambodge “Pneumokam“ La Présentation radiologique chez les patients TB/ VIH varie avec le degré d’immunodépression Tous les patients étaient très immuno-compromis Pneumokam -T CD4 Lymphocytes Nombre des 250 late HIV 200 150 100 50 late HIV early HIV (severe immuno-compromised) 0 < 50 50 - 200 > 200 Non faite CD4/mm3 Les aspects radiologiques de TB étaient variés 23 Adénopathies C1 202 Pleurésies Examen de crachats systématique dans la pleurésie BAAR + Pneumonie du lobe inf G Pneumonie du lobe inf Dt Pneumonie du lobe moyen C1 217 +/- Adénopathies hilaires TB M+ C+ Pneumonie du lobe supérieur Dt Pneumonie du lobe moyen +/- Excavation +/- Adénopathies hilaires +/- Adénopathies hilaires 24 C1 205 Pneumonie du lobe supérieur G M+ C+ C1 111 TB M+ C+ Pneumonie Bilatérale Hilar adenopathies Pneumonia cavitation Pneumonie Bilatérale C1 122 + Excavation Rappel Une excavation chez un patient HIV Peut être TB mais aussi Mycobactérie atypique - Nocardia Histoplasmose - Penicillium marneffei Rhodococcus equi - Mélioïdose - Paragonimose…. La miliaire TB est fréquente chez le patient VIH + Mais miliaire ≠ synonyme de TB Nocardia HAKS HIV/AIDS Ward - Pneumokam Pilot Phase 25 Corrélation entre l'ampleur de l'immuno-suppression due au VIH et les manifestations de la tuberculose Nombre médian de cellules CD4/mm 3 CD 4 500 Tuberculose pulmonaire 400 Tuberculose lymphatique et séreuse 300 Méningite tuberculeuse Tuberculose disséminée 200 100 La TB survient à tous les stades de l’Iodépression Le diagnostic Rx de la TB reprend 1 place + importante dans les zones à haute prévalence VIH, ainsi que la culture mais pas l’endoscopie I.O. possibles : PJP, Mycoses, MAC,… 0 Durée de l'infection par le VIH De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7 La fibroscopie et le LBA sont très utiles pour le diagnostic des infections respiratoires du SIDA Bronchogramme aérique Femme 30a VIH + RCA Tableau de Pneumopathie Non amélioré sous AB http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf Jeune patient VIH + Pleurésie séro fibrineuse Opacité apex droit Diagnostic ? Service de pneumologie Pr Kaing Sor HAKS Phnom Penh Hypothèse la plus probable = TB Mais BAAR Lympho : 35 % LBA : PJP (allergie au Bactrim) Diagnostic possible par culture des crachats H 30 a Policier VIH + Pnie LSD et Adénopathies hilaires et latéro trachéales BAAR x 3 négatif Broncho-aspiration/LBA : BAAR + mais seulement dans 3 semaines et dans 50% des cas 2 examens possibles : Biopsie pleurale Broncho-aspiration Cambodgienne 20a VIH + toux dyspnée t° miliaire BAAR x 3 négatif TB Pulmonaire et pleurale Endoscopie : inflammation bronchique LSD - Broncho Broncho--aspiration : BAAR + LBA : H.capsulatum Results in Phnom Penh 28.04.09 Post ponction Pneumokam-ANRS 1260 35th UNION World Conference on Lung Healt 2004, Paris 321 26 excluded 295 88 sputum AFB + 207 AFB - 88 PCP 28 TB 47 Indeterminate Diag. 48 Bacterial Broncho pneumonia Associated pathogen agents 15% 3 main causes of pneumonia 47 other Diag. Fungus 17 Strongyloidosis 14 Non TB Myc 15 Adenocarcinoma 1 Cambodgienne 30 a Candidose buccale Oxymétrie SaO2 85 % Co infections 26 x20 BAAR + LBA : TB + PJP P. jirovecii Encre de Chine x40 Cryptococcus SaO2 = 88% BAAR Hypoxémie & opacités Rx diffuses BAL stratégie du PNT pour la recherche des cas de TB Symptômes respiratoires +/- généraux ex direct de l’expectoration X 3 (2 jours) si negatif antibiotique (amoxycilline) X 10 jours si patient non amélioré & nouveaux crachats M Cliché thoracique (après 2 ou 3 semaines) Patient VIH + Pneumonie interstitielle diffuse Opacité en verre dépoli Cliché thoracique sub normal + Hypoxmie SaO2 < 90 % Sans prophylaxie par cotrimoxazole = PJP Cotrimoxazole +/-cortisone + oxygène fort débit en urgence pour éviter décès Si c’est 1 patient VIH avec une PJP, il est mort Cliché de thorax précoce chez les patients VIH L’oxymètre de pouls (OP) est un outil efficace pour le diagnostic des PJP, malheureusement encore un peu cher (200-600 €) En l’absence d’oxymètre, la Polypnée = reflet de l’Hypoxémie Le LBA est réalisable même dans les PED Injection lente 100 cc Aspiration lente 269 LBA ont été réalisés à Phnom Penh Pneumokam et à Ho Ci Minh ville PneumoHCM > 50 cc recueilli 184 Bronchoscopies 181 LBA 88 Bronchoscopies + LBA chez des patients graves avec parfois menace vitale Pas de complications majeures 27 C1 215 4 pts VIH+ ANRS 1260 Phnom Penh t° symptômes respiratoires Anomalies Rx diffuses SaO2 entre 89 & 94 % 94 % Résultats du LBA Possible ANRS 1260 multicentric study PCP Kaposi Mycoses Mycobactériose atyp Autres IO bactér. PCP Lymphome Toxoplasmose Kc Bo Pulm Rare Diagn. ° Opacités interstitielles diffuses Infect bactérienne TB (Nocardia, Actinomyces, Rhodococcus) H capsulatum TB d’après Mayaud in Girard, Katlama, Pialoux“VIH 2007 “, éd. Douin Paris Etiologie Fréquente 93 % 89 % Pneumopathie VIH - orientation étiologique selon l’aspect Rx Condensation focalisée TB + PJP C1 223 Pour améliorer le diagnostic des TPM - chez les VIH, l’OMS recommande maintenant la culture Rx Tho, le docteur décide si c’est •TB probable Souvent c’est impossible. Parfois il y a association de •TB improbable plusieurs pathogènes. Le LBA donne le diagnostic Aspect Rx 90 % PJP Diagnostic ? TB Mycoses Mycobactériose atyp. Autres IO bactér.(Toxoplas) Infect. bactérienne LIP Œdème pulmonaire Pneumopathie médicamenteuse Improved case management of HIV(+) adult patients presenting with respiratory infections in Africa and in South East Asia (Dakar, Bangui) (Ho Chi Minh City, Phnom Penh) “Pneumokam“ Coordinating investigators : Yves GERMANI, Pasteur Institute Bangui (CAR) Pierre L’HER, Percy Hospital, Clamart (France) Pneumokam-ANRS 1260 En Afrique la TB est la 1ère cause de décès chez les patients adultes VIH Études autopsiques, adultes VIH+ avant les ARV, Abidjan 1990-1992, et Nairobi 1996-1997 Tuberculose Infections Bactériennes Toxoplasmose Pneumocystose Cryptococcose 1260 VRAY M. AIDS 2008; 22: 1323-32 LE MINOR O. J. AIDS 2008;48:620-7 Cause du Décès (%) Abidjan Nairobi 32 47 25 28 10 2 2 0 0 4 Lucas, AIDS 1993 Rana JAIDS 2000 28 Caractéristiques de la TB chez les adultes VIH+ Plus grande fréquence de : – examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) – localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) – images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Traitement Plus de décès Plus de décès (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000) TB / VIH 1. 2. 3. 4. Épidémiologie Interactions TB et VIH Présentation clinique et radiologique Thérapeutique Guérison (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 2001) Plus de rechutes (Korenromp, CID 2003) Traitement de la TB chez le VIH (+) 4.Thérapeutique Même traitement que les patients HIV(-) 2RHZE / 4RH ou 2RHZE/6EH TB/VIH = 2 maladies - 1 patient Traitement TB = 6-8 mois Traitement SIDA = à vie La coopération entre PNT & PN-HIV est cruciale Challenge : transformer une sentence de mort en prise en charge d’une maladie chronique Et après ? Les infections opportunistes liées à l’ HIV Morbidité & Mortalité Interventions pour prévenir I.O. peuvent améliorer la survie Recommended TB/HIV collaborative activities • Establish the mechanisms of collaboration • Coordination at all levels • Surveillance of HIV among TB patients • Joint TB/HIV planning • Monitoring and evaluation • Decrease the burden of TB in PLWHA • Intensified case finding • Isoniazid preventive therapy • TB infection control in health care and congregate settings • Decrease the burden of HIV in TB patients • HIV testing and counselling • HIV prevention methods • Cotrimoxazole therapy • ART Cotrimoxazole en Côte d’Ivoire 771 patients HIV(+) TB M(+) sous chimiothérapie anti TB un mois plus tard - cotrimoxazole ou placebo Dans le groupe Cotrimoxazole 46% de baisse de mortalité 43% low de baisse de taux d’hospitalisation (Wiktor et al Lancet 1999;353: 1469-1475) 29 PROPHYLAXIE au COTRIMOXAZOLE Utile contre : • La pneumonie à Pneumocystis jiroveci • L’encéphalite à Toxoplasma • La diarrhée à Isospora belli • Quelques bactéries et enterobactéries • La Nocardiose • Le paludisme à falciparum La prophylaxie 1aire de la TB chez les adultes VIH+ est : • Efficace… – 9 essais randomisés, dont 4 en Afrique – Risque de TB diminué d’un facteur 2 par l’INH (méta-anlayse: Bucher, AIDS 1999 ) • Recommandée par l’OMS depuis 1993… – INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois – Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active Avantages • Bon marché • Largement disponible • Facile à administrer inconvénients • Effets secondaires • Résistances • Perte d’efficacité • Mais... non pratiquée car : – Crainte des résistances – Implique un changement majeur des pratiques – Doute sur l’intérêt à moyen terme (Johnson, AIDS 2001)(Quigley, AIDS 2001) Idem pour la prophylaxie 2aire de la TB L’ incidence de la TB décroît rapidement après introduction des ARV Incidence TB pour 100 patient-years sous ARV en Afrique du Sud 25 Lawn, AIDS 2006 20 • Association des traitements ARV et anti TB - Toxicité cumulée : Hépatique, neurologique… - Pharmacocinétique : RMP et IP, EFV et RMP … (Manosuthi, AIDS 2005) - Observance (nombre de comprimés) • Syndrome de restauration immunitaire (SRI - IRIS) 15 (Lawn, AIDS 2006) - Fréquence: 25 à 43 %, non évaluée en Afrique. - Diagnostic de TB après le début des ARV : révèle des tuberculoses prévalentes ? - Début des ARV après le diagnostic de TB et en même temps que les anti TB : risque de réactions paradoxales 10 5 0 … mais pose des problèmes particuliers 0-3 mois 3-6 mois 6-12 mois 12-24 mois Temps sous ARV Quel est le meilleur moment pour débuter les antirétroviraux chez les patients VIH traités pour tuberculose ? Quelle association d’ARV ? CAMELIA In CAMbodia, Early vs. Late Introduction of Antiretroviral therapy in naive HIV-infected adult patients with newly diagnosed tuberculosis. ANRS 1295 - CIPRA KH001 (Collaboration ANRS - IPC/ CHC / NIH – CIPRA) Phnom Penh, Cambodge FX Blanc 30 RHZE (2 months) RH (4 months) : D4T (stavudine) Nucleoside RT inhibitor 3TC (lamivudine) Nucleoside RT inhibitor efavirenz Non Nucleoside RT inhibitor Early R Anti-TB ARV and TB: revised WHO gdls ARV therapy : 3 drugs in combination ARV CD4 < 200 mm Recommend ART EFZ containing regimens Start TB treatment. Start one of End of anti-TB CD4 between3 the below regimens after initiation Consider ART 200-350/mm phase (unless severely compromised): Inclusions terminées Résultats très attendus Delayed Start TB treatment. Start ART as soon as TB treatment is tolerated (between 2 weeks and 2 months): EFZ containing regimens (2) or NVP containing regimens in case of rifampicin-free continuation phase TB treatment regimen. ARV CD4 > 350 mm3 Start TB treatment. Defer ART , Day 1 Day 14 M2 M6 M12 Signes de la Réaction Paradoxale • • • • • • • Fièvre Adénopathies Ascite Épanchement pleural Épanchement péricardique Infiltrats pulmonaires Lésions cérébrales (tuberculomes) Patient VIH (+) avec TB pulmonaire M+ sous traitement 2RHZE bonne observance Non amélioration / Aggravation 3 causes possibles : • MDR TB • MAC • IO associée • début : ~ 2 sem après ARV • Durée : ~ 3 sem (parfois +) • Traitement: – (1) Arrêt des ARV – (2) Corticoïdes – (3) les 2 TB/VIH Synthèse L’infection VIH aggrave la TB et la TB infection VIH La collaboration entre PNT et programme VIH/SIDA est essentielle Le traitement TB est le même chez les patients VIH(+) et VIH(-) mais avec plus de complications et possibilité d’autres IO associées Les atteintes respiratoires des patients VIH sont fréquentes, graves, souvent mortelles La TB reste la pricipale cause mais parfois associée avec d’autres pathogènes Le cliché thoracique donne souvent 1 orientation confirmée par la recherche de BAAR Les médecins du PNT & PNS doivent bien connaître les atteintes pulmonaires du SIDA et bien connaître la lecture du cliché de thorax Le diagnostic est parfois difficile et nécessite des procédures spécialisées (financemet mais aussi formation) L’hôpital central (+/-les grands hôpitaux Provinciaux avec beaucoup de patients HIV), nécessite un Service de Pneumologie avec Bronchoscopie et Lavage Broncho Alvéolaire VII. Résistance aux antiTB 31 Résistance aux anti-TB - Définitions Mono résistance : résistance isolée à un antituberculeux Poly résistance : résistance à 2 ou plusieurs antituberculeux “Multi résistance“ (MDR-TB) = résistance à au moins R & H • la résistance primaire : bacilles d’emblée résistants à un ou plusieurs médicaments malade non traité contaminé par un porteur de BK résistants Résistance 1aire variable selon pays & qualité du PNT • “Ultra résistance“ (XDR (XDR--TB) TB = résistance à R & H + Résistance aux fluroroquinolones + Résistance à au moins 1 antiTB injectable On distingue : 2ème ligne ( Kanamycine, Amikacine, Capreomycine) * * Définition WHO Global Task Force on XDR-TB, Octobre 2006 Mais en pratique il est plus efficace de distinguer : Résistance chez un nouveau cas : Résistance chez un patient jamais traité pour TB Résistance chez un cas déjà traité avec des AB 1ère ligne Patient “développant une résistance durant son traitement“ Résistance chez un patient qui a reçu un traitement antiTB (1ère ligne) pendant 1 mois ou plus Résistance chez un cas déjà traité avec des AB 2ème ligne Résistance chez un patient qui a reçu un traitement antiTB pendant 1 mois ou plus avec des médicaments de 1ère ligne et 1 ou plus de 2ème line • la résistance secondaire ou acquise : sélection de BK résistants après un traitement mal conduit le plus souvent une monothérapie. Monothérapie – Quadrithérapie initiale En l’absence de culture initiale c’est difficile de dire si un patient MDR a développé sa résistance au cours du traitement ou s’il était d’emblée contaminé avec 1 souche MDR • Dans les pays développé et certains pays émergents (ex :Tunisie) la culture est systématique et on sait entre 6 et 12 semaines, si le sujet est porteur d’une MDR • Dans les PED on n’évoque la possibilité d’une MDR que tardivement, au bout de 14 ou 16 mois, après : – Échec d’1 “traitement de catégorie 1“ Cette détection tardive dans les PED fait des MDR TB et XDR • 6 mois 2RHZE/4RH TB une bombe à retardement • ou 8 mois 2RHZE/6EH – Puis échec d’1 “traitement de catégorie 2“ • 8 mois 2SRHZE/1RHZE/5RHZ Mécanisme de résistance = Mutants résistants Mécanisme de la résistances aux anti TB • Accumulation de mutations spontanées, naturelles • Indépendantes les unes des autres • Non liées à la présence des antituberculeux • Fréquence des mutations liée au nombre de divisions Multi-résistance (MDR) = Iatrogène - création de l’homme Probabilité mutant-résistant pour H Probabilité mutant-résistant pour R 1/106 divisions 1/108 divisions Probabilité mutant-MDR (Résistance à R & H) 1/1014 divisions Caverne : 107 à 1011 bacilles => Pas de MDR spontanée MDR secondaire à des monothérapies intempestives Conséquence d’une mauvaise prise en charge : rupture de stock Intérêt des FDC mauvaise observance Loi du ‘tout ou rien“ protocole inapproprié 32 Sélection des mutants résistants • Comment créer de la résistance Mauvaise adhésion thérapeutique – Intolérance, Malabsorption, interactions médicamenteuses Inobservance • • Traitement inadéquat Adjonction d’1 seul médicament nouveau à 1 traitement inefficace Non disponibilité des médicaments Médicaments génériques inactifs( Rif /certains pays…) • • - ajouter une seule molécule après un échec - ne pas détecter une résistance pré-existante - régime thérapeutique inadéquat - négliger la compliance - traitement préventif inapproprié Mahmoudi, JAMA 1993 Comment créer une MDR TB La résistance de M.tuberculosis aux antituberculeux a un support génétique Exemple : 1 patient d’une Etude Clinique TB/VIH • • • H 33a VIH + TPM+ traitement 2RHZE + ARV après 2 mois : traitement d’entretien 4RH après 3 mois retour de la culture INITIALE : MONOrésistance à H C’est une résistance 1aire H H H H H H H H R H H R 2 RH RHZE/1R ZE/ 1RH H H R 2 RZE/1RH RZE/1RH/3R /3RZ H E H Antibiotique INH H H Modification du traitement RH RZ Evolution défavorable 2ème Culture : MDR résistance RH H Z H H R H R H R SM 47 % Gène InhA codant pour la biosynthèse des acides mycoliques 21 % Gène ahpc codant pour une alkyl-peroxydase réductase 10 % Gène rpsl codant la ss-U 12S 52 % Gène rrs codant la ss-U du ARNr 21 % RIF 96 % EMB Gènes embA et embB de l’opéron responsable de la synthèse de l’arabinogalactane FQN Mutations non-sens dans le gène gyrA Pendant 1 mois = monothérapie R Et ensuite = monothérapie Z !… Fréquence des mutations Gène rpo B codant la ss-U B de l’ARN polymérase H R Z Résistance à R = résistance 2aire par un protocole inadapté on a créé la MDR Nature de la résistance Gène KatG codant pour une catalase / peroxydase - 75 % MDR TB - Fréquence Données variables selon les sources ESTIMATIONS à partir de mesures Impact des résistances dans le monde Fréquence 2000-2004 2006 ) – Mondiale, sur 17690 souches : 20% MDR, 2% XDR-TB – En Afrique : 23% MDR, 1% XDR CDC/WHO study March 2006 international network of TB reference labs – En Asie : 70% MDR, 1% XDR Fréquence 2002-2007 WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 91 577 patients, 97 centres dans 81 pays MDR TB = 5 % des nouveaux cas mondiaux 33 CDC/WHO study March 2006 2000-04 international network Of TB reference labs 26 Février 2008 91 577 patients 97 centres dans 81 pays Données de 114 pays + 2 Provinces de Chine MDR--TB among new TB cases 1994MDR 1994-2007 MDR--TB among previously treated TB cases 1994MDR 1994-2007 34 Afrique estimation OMS : MDR TB = 2,2 % 1,5 % des nouveaux cas 5,8 % des patients déjà traités MDR TB plus fréquentes chez les patients HIV+ Afrique = hyperendémicité VIH - incidence TB la plus forte Crainte d’ d’11 sous sous--estimation des résistances Seulement 2 laboratoires supranationaux référents, Absence de culture - retraitements sans culture dans beaucoup de pays Seuls 6 pays ont fourni des données depuis 2002 XDR TB Ultra résistance (XDR (XDR--TB) TB = résistance à R - H + Résistance aux fluroroquinolones et à au moins 1 antiTB injectable 2ème ligne Prévalence de la MDR-TB chez les cas nouveaux et déjà traités dans la Région OMS Afrique 2002 - 2007 (Kanamycine, Amikacine, Capreomycine) 28 pays en mars 2007 46 pays en Février 2008 57 pays en Février 2008 Thaïïlande, VietNam, Myanmar,… Tha Myanmar,… Cambodge & Laos cerné cernés par la TB XDR 35 Diagnostic des résistances La suspicion est clinique : échec d’un traitement bien conduit TABLEAU 5.1 Groupes cibles pour le dépistage de la pharmacorésistance FACTEURS DE RISQUE de TB PHARMACO-RESISTANTES Echec des schémas de retraitement et cas de TB chronique (TB à frottis positifs à la fin du schéma de retraitement = souvent > 80 % de TBTB-MR ) Exposition à un cas connu de TB-MR Echec d’un traitement de catégorie I malades qui, sous traitement, continuent à présenter des frottis positifs après cinq mois ou plus d’administration du traitement. La preuve est bactériologique Exposition dans des établissements où sévissent des flambées de TB-MR ou des prévalences élevées de cette forme de TB (centres d’accueil pour sans abri, prisonniers de nombreux pays et personnel des dispensaires, des laboratoires et hôpitaux) Résidence en zone de forte prévalence TB-MR VIH dans certains pays Diagnostic des résistances La suspicion est clinique : échec d’un traitement bien conduit Mais il ne faut pas attendre 16 mois pour évoquer la résistance Non amélioration, BAAR + au 5ème mois culture La preuve est bactériologique Culture des bacilles tuberculeux milieu solide milieu liquide Technique moléculaires Diagnostic des résistances La preuve est bactériologique La culture et l’antibiogramme sont indispensable pour le diagnostic L’idéal serait une culture initiale pour tous les patients Il faudrait au moins une culture + DST pour tous les retraitements Pour les patients VIH, + exposés à la résistance, la culture est très utile La culture en milieu liquide MGIT permet des résultats plus rapides L’OMS recommande les techniques de détection ultra rapide de la résistance à R & H par la sonde génique GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience), Conduite à tenir Suivre le Guideline de l’OMS, disponible en Anglais et en Français Ne jamais ajouter 1 seul Antibiotique 36 Les anti TB de 2ème ligne Les médicaments à venir Ciprofloxacine Ofloxacine Gatifloxacine Phase III Efficacité Lévofloxacine Moxyfloxacine (Mfx) croissante des FluoroQ Fluoroquinolones : TB MDR conduite à tenir • Devant un cas suspect : – ne pas l’aggraver – l’isoler • Traitement : 4 antibiotiques actifs *- 18 mois – Incluant une fluoroquinolone : – Aminosides (Kanamycine, Amikacine, Capréomycine ) – 2 médicaments choisis, en fonction de l’Antibiogramme parmi • Thioamides (Éthionamide, Prothionamide) Aminosides (Kanamycine , Amikacine, Capréomycine) Thioamides (Éthionamide, Prothionamide) Cyclosérine PAS (Acide Para Aminosalicylique) Nitroimidazopyranne PA - 824 Phase I Nitroimidazo oxazole OPC - 67683 Phase II Diarylquinoline TMC 207 Phase II Rifaquine (Rifapentine + Mfx) Phase III Oxalidones Linézolide (Zyvoxid ®) TB MDR conduite à tenir • Devant un cas suspect : – ne pas l’aggraver – l’isoler Ne jamais ajouter 1 seul Antibiotique • Traitement : 4 antibiotiques nouveaux - 18 mois – Incluant une fluoroquinolone : – Aminosides (Kanamycine, Amikacine, Capréomycine ) – 2 médicaments choisis, en fonction des choix du PNT • Thioamides (Éthionamide, Prothionamide) Ne jamais ajouter 1 seul Antibiotique • Cyclos Cyclosé érine • PAS (Acide Para Aminosalicylique) • Linézolide (Zyvoxid ®) * antibiotiques “actifs“ = Il faut disposer de l’Antibiogramme avant le traitement donc d’un laboratoire très rapide Treatment regimens in Cambodia - 19 pts Dr Keo Sokhont Cambodge Santé 2008 • • • • • • Km + Ofx + Eto + PAS + Z (1) Km + Ofx + Eto + PAS + Z + E (7) Km + Gfx + Eto + PAS + Z + E (1) Cm + Lfx + Eto + Cs + Z (3) Cm + Lfx + Eto + Cs + Z + E (5) Cm + Lfx + Eto + PAS + Z + E (2HIV+ ) 5AB 6AB 6AB 5 AB 6AB 6AB • Cyclosérine • PAS (Acide Para Aminosalicylique) • Linézolide (Zyvoxid ®) Si le résultat de l’antibiogramme > 2 mois, il faut traiter le malade de façon probabiliste en utilisant des médicaments (5 ou 6) jamais prescrits Treatment regimens in Cambodia - 19 pts Dr Keo Sokhont Cambodge Santé 2008 • • • • • • Aminoside Km + Ofx + Eto + PAS + Z (1) Km + Ofx + Eto + PAS + Z + E (7) Km + Gfx + Eto + PAS + Z + E (1) Cm + Lfx + Eto + Cs + Z (3) Cm + Lfx + Eto + Cs + Z + E (5) Cm + Lfx + Eto + PAS + Z + E (2 HIV+) Quinolone Thionamide 5AB 6AB 6AB 5 AB 6AB 6AB Fréquence des effets indésirables chez 818 pts traités dans 5 sites de lutte contre la TB-MR PAS ou Cyclosérine 4 AB de 2ème ligne Plus on ajoute de médicaments Plus on risque des effets secondaires 37 Approvisionnement en Médicament de 2ème ligne Green Light committee - stratégie DOTS + Pays non éligibles : laboratoires agréés (Lupin, Svizera,… ) TB MDR conduite à tenir • Devant un cas suspect : – ne pas l’aggraver – l’isoler, prévention de la transmission nosocomiale En l’absence de chambres à pression négative Pièce aérée, porte fermée, extraction de l’air vers l’extérieur et non vers le couloir Protection par des masques : Masque chirurgical pour les patients Masque haute protection pour le personnel Inverse de la photo !! Antibiogrammme des Anti TB de 1ère ligne +++, permet de savoir si on peut intégrer 1 ou 2 AB de 1ère ligne au schéma de traitement MDR-TB Protection des soignants +++ Le plan de l’OMS Hôpital Mahosot Vientiane en 2002 : Aucun isolement des tuberculeux 38 7. 7.L’exemple L’exemple du Gabon Il ne suffit pas de diagnostiquer les MDR TB il faut pouvoir les traiter Le TOP 15 pour l’incidence 2007 Gabon 1,4 Millions Habitants pour 267 667 Km2 Toutes formes de TB TB/HIV Le Gabon a 1 incidence TB +++ un taux important de TB/VIH des MDR -TB … mais n’est pas éligible au Fonds Mondial TB ni au GLC … Estimation OMS TB : 5 061 cas 1,9 % de MDR TB, 98 cas 1,4 % nouveaux cas, Déclaration PNT 2005 : 2 611 8,2 % cas traités 2006 : 3 206 2007 : 3 831 Faibles performances du PNT : 54 % de détection, 46 % de guérison 50 % de Perdus de vue PNT peu soutenu par le Gouvernement 2 médecins pour la TB dans tout le pays ! Défaillances graves laboratoire du PNT Hôpital militaire novembre 2005 : Bon laboratoire des mycobactéries Les cas de MDR TB à l’HIA OBO Mars 2006 à juin 2009 : 19 patients en échec de traitement antiTB Culture & antibiogramme : Centre de référence des Mycobactéries Hôpital Percy - Clamart Techniques : – (1) GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience) gènes résistance R & H – (2) Culture milieu liquide MGIT® (Mycobacteria Growth Indicator Tube, Becton Dickinson), antibiotiques (AB) de 1ère ligne – (3) Culture Löwenstein méthode des proportions AB de 2ème ligne • Pour 7 patients, patients porteurs de BK sensibles, sensibles supervision et observance ont permis la guérison • Mais 12 étaient des MDR TB Collaboration avec un Laboratoire spécialisé du Nord pour tester les Anti TB de 2è ligne 39 Antibiogramme à l’HIA Percy Clamart F 24 a TB LSD / LID BAAR + octobre 2006 Traitement (8 mois) 2RHZE / 6EH bien suivi - crachats négativés Centre de référence du SSA pour les mycobactéries Fin de traitement : toux - Rx : caverne axillaire droite 2éme traitement (8 mois) juillet 2007 2 SRHZE / 6EH + Cipro & Clarithro X 4 mois Janvier 2008 : toux AEG Cliché anormal - suspicion de caverne ème 3 Ttt proposé sans étude bactériologique •Gènes de résistance à R et H 2 jours GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience) •Résistance à tous les Antibiotiques (AB) de 1 ère ligne R, H, S, E, (Z) culture en milieu liquide MGIT® 20 jours HIA OBO 01Février 2008 TDM : 2 cavernes LID + nodules Examens de crachat : BAAR + culture + •AB de deuxième ligne méthode des proportions sur milieu de Löwenstein Sensible : Amikacine, Kanamycine, Cyclosérine Quinolones, PAS, Ethionamide, Linézolide 40 jours •Traitement : Amikacine, Ofloxacine, Ethionamide *, PAS * Coût du traitement de 18 mois : 9 500 000 F CFA = 14 500 € Gabon non éligible au "Green Light Committee" pour les médicaments de 2è ligne à prix préférentiel. *Pharmacie Centrale des Hôp de Paris 1 mois hospitalisation : Crachats négatifs Cultures négatives 20.10.06 07.01.08 21.05.07 MDR TB – Les cas de l’HIA OBO Gendarme adressé à l’HIA 28/03/08 pour recherche de résistances après 2 traitements au centre national anti tuberculeux Patients Sexe Age VIH Gène* R Amiklin Quinolone Z E Traitement financièrement plus accessible : 2,126 Millions Fcfa 3 242 € GenoType® MTBDRplus : MDR Sensible à Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)) Antibiogramme 2è ligne sensible à Amiklin Quinolone 1 Ez I I ° 2 Ng H 3 Di P 4 Ka B I 5 Ka S 6 Zu T 7 La J I 8 Ik T 9 Oy F 10 Mb E 11 Ca B * 12 Ng C Sexe Age VIH Gène* R 1 Ez I I ° 2 Ng H 3 Di P 4 Ka B I ° 5 Ka S 6 Zu T 7 La J I 8 Ik T 9 Oy F 10 Mb E 11 Ca B 12 Ng C r** F37 H E r r s r r r S Km Am s r s s r r s s s Z r M33 - r r r r s s r s s M30 - r s* r r r r s s s r s* r r r r s s s F32 LED Cs Qui Eto Traitement Date de début PAS s s s s s s r s s s s r s** s s s r s** s s s r s* r r s r s s s s s** s s s M36 - r s* r r s s s r s r s s s s M20 - r r r r s s s r s r s r s s F32 - r s* r r s s r F40 - r r r r r r r M20 - r r r r s s F37 - r r r r s s s s Z S Km Am r r s s r s s Cs Qui Eto Traitement Date de début PAS s Coût Ttt 18 mois Lzd s F26 - r r r r r r r s s s s s s s M33 - r r r r s s r s s r s s s s M30 - r s* r r r r s s s r s** s s s F32 LED r s* r r r r s s s r s** s s s M31 - r s* r r s r s s s s s** s s s M36 - r s* r r s s s r s r s s s s M20 - r r r r s s s r s r s r s s F32 - r s* r r s s r s s r s s s s F40 - r r r r r r r s s r s s s s M20 - r r r r s s s r s r s r s s F37 - r r r r s s s s s r r Am E Z Ofx 26/06/07 Am Lfx Eto PAS 11/04/08 Am Lfx E Z 21/05/08 Perdu de vue Nigéria 12/07/07 9M476 Fcfa 14 447 € 2M126 Fcfa 3 242 € Décès avant Ttt S E Lfx Eto 19/07/08 S E Z Ofx - Echec Non observant S E Z Ofx 3M262 Fcfa 4 9723 € S E Z Lfx Traitement non débuté Am Lfx E Z Décès avant Ttt r S s s s s s r s s s s s r s r s r s s s s s r r Patients Sexe Age VIH s Gène* R Am E Z Ofx 26/06/07 Am Lfx Eto PAS 11/04/08 Am Lfx E Z 21/05/08 Perdu de vue Nigéria 12/07/07 9M476 Fcfa 14 447 € 2M126 Fcfa 3 242 € Décès avant Ttt S E Lfx Eto 19/07/08 S E Z Ofx - Echec Non observant S E Z Ofx S E Z Lfx Traitement non débuté Am Lfx E Z Décès avant Ttt * GenoType MTBDR Plus (Hain LifeScience) 11 : 5/11 résistance à l’INH non détectée ** INNO-LIPA Rif.TB 1 Coût Ttt 18 mois Lzd - M31 E s * Cas de contamination intra familiale ATB2ème Ligne - F26 r R H MDR TB – Les cas de l’HIA OBO ATB1ère Ligne H r** F37 ATB2ème Ligne R M. Africanum MDR TB – Les cas de l’HIA OBO Patients ATB1ère Ligne H 3M262 Fcfa 4 9723 € 1 Ez I I ° 2 Ng H 3 Di P 4 Ka B I ° 5 Ka S 6 Zu T 7 La J I 8 Ik T 9 Oy F 10 Mb E 11 Ca B 12 Ng C ATB1ère Ligne H r** F37 H E r r s r r r ATB2ème Ligne S Km Am s r s s r r s s s Z - r M33 - r r r r s s r s s M30 - r s* r r r r s s s F32 LED r s* r r r r s s M31 - r s* r r s r s F26 r R Cs Qui Eto Traitement Date de début PAS s Coût Ttt 18 mois Lzd s s s s s r s s s s r s** s s s s r s** s s s s s s s** s s s M36 - r s* r r s s s r s r s s s s M20 - r r r r s s s r s r s r s s F32 - r s* r r s s r s s r S s s s F40 - r r r r r r r s s r s s s s M20 - r r r r s s s r s r s r s s F37 - r r r r s s s s s r Am E Z Ofx 26/06/07 Am Lfx Eto PAS 11/04/08 Am Lfx E Z 21/05/08 Perdu de vue Nigéria 12/07/07 9M476 Fcfa 14 447 € 2M126 Fcfa 3 242 € Décès avant Ttt S E Lfx Eto 19/07/08 S E Z Ofx - Echec Non observant S E Z Ofx 3M262 Fcfa 4 9723 € S E Z Lfx Traitement non débuté Am Lfx E Z Décès avant Ttt “Pré XDR-TB“ 9/11 r s ** Sensible aux quinolones Résistant à Ofloxacine 40 CONCLUSIONS Le problème de la TB reste très préoccupant, dans les pays pauvres à forte endémicité tuberculeuse et VIH nécessitant des PNT de qualité avec des moyens humains et matériels Les MDR/XDR-TB sont une bombe à retardement, avec une situation grave en Europe de l’Est et en Chine, mais aussi dans le reste de l’Asie et en Afrique Sub Saharienne Les médecins doivent acquérir connaissance et discipline pour dépister, traiter correctement (PNT) et PRÉVENIR les cas de résistances Il faut des laboratoires (Capitales, grandes villes de Province) pour la culture et l’antibiogramme, avec une technique rapide (MGIT, Sonde génique) Il faut obtenir des AntiTB de 2ème ligne à un prix correct (GLC) L’espoir est la formidable mobilisation mondiale pour améliorer le diagnostic et le traitement et lutter contre les résistances 41