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Mise à jour

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361.
Mise à jour
Le traitement de la grossesse extra-utérine
en l’an 2000
C. Chapron*, H. Fernandez**, J.B. Dubuisson*
* Service de Gynécologie-Obstétrique (Pr Dubuisson), Clinique Universitaire Baudelocque, CHU
Cochin Saint-Vincent de Paul, Paris.
** Service de Gynécologie-Obstétrique (Pr Frydman), Hôpital A. Béclère, Clamart et Unité
INSERM 292 (Pr. Spira).
RÉSUMÉ
La cœliochirurgie est aujourd’hui le traitement de référence de la grossesse extra-utérine (GEU). Comme par laparotomie,
le traitement cœliochirurgical de la GEU peut être conservateur (salpingotomie) ou radical (salpingectomie). Après traitement percœlioscopique conservateur, les échecs sont diagnostiqués par la surveillance de la décroissance des bêta hCG.
Les résultats de fertilité après traitement cœliochirurgical de la GEU sont comparables à ceux observés après un traitement
identique par laparotomie. La connaissance des facteurs de risques de GEU, combinée à la réalisation des dosages de
l’hCG, de la progestérone et de l’échographie endovaginale permet le diagnostic précoce des GEU, en dehors de l’urgence,
et autorise une stratégie thérapeutique médicale dans plus de 30 % des cas. En tenant compte de critères d’inclusion
stricts, le traitement par le Méthotrexate (1 mg/kg), par voie locale ou systémique, en dose unique éventuellement associé
à la Mifepristone, donne un taux de succès compris entre 90 et 95 %. Quel que soit le traitement, le pronostic de fertilité
n’est pas corrélé aux caractéristiques de la GEU mais dépend uniquement de l’âge et des antécédents de la patiente.
Mots-clés : Grossesse extra-utérine • Cœliochirurgie • Traitement médical.
SUMMARY
Operative laparoscopy is currently the best treatment for pregnancy (EP). As with laparotomy, laparoscopic treatment of
EP can be either conservative (salpingotomy or radical (salpingectomy). After conservative laparoscopic treatment, failures
are diagnosed by monitoring the drop in beta-hCG levels. Fertility results after laparoscopic treatment of EP are comparable
with those observed after similar treatment by laparotomy. Better knowledge o the risk factors of EP, development of hCG
assays using serum progesterone and high resolution sonography using vaginal probes allow early diagnosis of EP and
a nonsurgical approach in more than 30% of cases. When inclusion criteria are strict, methotrexate administered by local
injection or systemically (1 mg/kg) in a single dose or in combination with mifepristone gives a 90 to 95% success rate.
Whatever treatment protocol is used, fertility prognosis after EP is not correlated to the features of EP but depends mainly
on patient age and past history.
Key words: Ectopic pregnancy • Operative laparoscopy • Medical treatment.
Ces dernières années ont été marquées en matière
de grossesse extra-utérine (G.E.U.) par des progrès
considérables tant sur le plan diagnostique que sur le
plan thérapeutique.
En ce qui concerne le diagnostic, celui-ci est de
plus en plus précoce grâce à la possibilité d’effectuer un dosage radio-immunologique des bêta hCG
ainsi qu’aux performances de l’échographie endovaginale.
Sur le plan thérapeutique, la mise au point des techniques cœliochirurgicales conservatrice [1] et radicale
[2] et plus récemment le développement du traitement
médical ont considérablement modifié la prise en
charge de cette affection.
L’objet de ce travail est d’effectuer une mise au
point sur le traitement de cette pathologie gynécologique dont la fréquence, en augmentation, est estimée
à 2 % des grossesses [3, 4].
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Préciser les modalités du traitement chirurgical de
la GEU impose de répondre aux deux questions
suivantes :
Tirés à part : C. Chapron, à l’adresse ci-dessus.
Reçu le 20 octobre 1999. Avis du Comité de lecture le 22 décembre 1999. Définitivement accepté le 24 janvier 2000.
© MASSON, Paris, 2000.
C. Chapron et collaborateurs
— le traitement chirurgical doit-il en l’an 2000 être
réalisé par cœlioscopie ou par laparotomie ?
— le traitement doit-il être conservateur ou radical ?
Laparotomie ou cœliochirurgie ?
Auteurs
Fertilité après traitement chirurgical conservateur de
la GEU : Résultats des trois études prospectives
randomisées.
Fertility after conservative surgical treatment of
ectopic pregnancy. Results of three randomized
prospective studies.
Année
Cœliochirurgie
Laparotomie
N
N
n
Fertilité après traitement chirurgical conservateur de
la GEU [8].
Fertility after conservative surgical treatment of
ectopic pregnancy.
GIU
Technique
chirurgicale
Trois études prospectives randomisées [5-7] ont
comparé les résultats du traitement chirurgical
conservateur de la GEU (salpingotomie) selon que
l’intervention ait été réalisée par laparotomie ou par
voie cœliochirurgicale. Ces travaux permettent de
conclure à des pertes sanguines significativement
moins importantes, à la prescription significativement
moins élevée d’analgésiques en post-opératoire, à des
durées d’hospitalisation et de convalescence moindres ainsi qu’à des bénéfices économiques en faveur
du traitement cœliochirurgical.
Sur le plan de la fertilité post-opératoire, ces séries
prospectives randomisées [5-7] montrent également
que les chances de grossesses intra-utérines (GIU)
après traitement conservateur sont comparables que
la salpingotomie ait été réalisée par laparotomie ou
par voie cœliochirurgicale (tableau I). De même le
risque de récidives n’est pas plus important lorsque
le traitement conservateur est réalisé par voie cœliochirurgicale (tableau I). Dans la littérature, l’analyse
des résultats des travaux non randomisés donne les
mêmes conclusions [8] (tableau II).
En ce qui concerne le traitement radical (salpingectomie), il n’existe à notre connaissance pas de travaux
Tableau I
Tableau II
%
n
N
n
%
N
n
Laparotomie
811
498
61,4
125
15,4
Cœliochirurgie
703
429
61,0
109
15,5
prospectifs randomisés. Les résultats rapportés par
Oelsner [9] et par Fernandez [10] montrent que les
chances de GIU sont au moins comparables que la
salpingectomie ait été faite par voie cœliochirurgicale
ou par laparotomie voire supérieure après cœliochirurgie [10] et qu’il en est de même pour le risque de
récidives (tableau III).
Ces résultats, très favorables au traitement chirurgical endoscopique, sont confortés par le fait que la
cœliochirurgie expose à un risque adhérentiel postopératoire moindre par rapport à la laparotomie. Ceci
a été démontré dans le travail prospectif randomisé
réalisé par Lundorff [11]. Dans cette étude le risque
adhérentiel post-opératoire sur la trompe, siège de la
GEU, était significativement moins important par
cœlioscopie que par laparotomie (16 % versus 52 % ;
p < 0,001).
Le seul inconvénient du traitement cœliochirurgical
conservateur est celui du risque de persistance trophoblastique. Ce risque d’échec est plus important que
celui observé après traitement conservateur par laparotomie [8] (tableau IV). Malgré cet élément, toutes les
données de la littérature concordent et plaident
Tableau III
%
Fertilité après traitement chirurgical radical de la
GEU.
Fertility after radical surgical treatment of ectopic
pregnancy.
Auteurs
a) Taux de grossesse intra-utérine :
GEU
Année
Cœliochirurgie
Laparotomie
N
N
n
%
n
%
Murphy [5]
1992
8
7
88
10
5
50
Vermesh [6]
1989
19
13
68
21
15
71
a) Taux de grossesse intra-utérine :
Lundorff [7]
1991
42
22
52
45
20
44
Oelsner [9]
1994
32
18
56,3 117
77 65,8
69
42
61
76
40
53
Fernandez [10]
1998
122
77
63,1
62
27 43,5
154
95
61,7 179
104 58,1
Total
b) Taux de récidives :
Total
Murphy [5]
1992
8
0
0
10
2
20
b) Taux de récidives :
Vermesh [6]
1989
19
1
5
21
4
19
Oelsner [9]
1994
32
2
Lundorff [7]
1991
42
4
10
45
5
11
Fernandez [10]
1998
122
13
69
5
7
76
11
14
Total
154
15
Total
352
6,2 117
14
11,9
62
6
9,6
9,7 179
20
11,2
10,6
Mise à jour • Le traitement de la grossesse extra-utérine en l’an 2000
Tableau IV
Échecs du traitement chirurgical conservateur de la
GEU [8].
Failures after conservative surgical treatment of
ectopic pregnancy.
Technique chirurgicale
Taux d’échecs
N
n
%
Laparotomie
230
9
3,9
Cœliochirurgie
699
58
8,3
aujourd’hui en faveur de la cœliochirurgie comme
étant le traitement chirurgical de référence de la GEU.
En l’an 2000 les indications de la laparotomie ne relèvent que des contre-indications de la cœliochirurgie
(tableau V). Ces contre-indications sont dominées par
l’inexpérience du chirurgien. Il est important de souligner qu’un hémo-péritoine, même important, n’est
pas une contre-indication formelle à effectuer un
traitement cœlioscopique. Si les constantes hémodynamiques sont parfaitement maîtrisées par l’anesthésiste, le traitement cœliochirurgical peut être réalisé
dans d’excellentes conditions. Les contre-indications
relatives sont directement corrélées à l’expérience du
chirurgien.
Le traitement cœliochirurgical étant le traitement
de référence, plusieurs points essentiels doivent impérativement être soulignés en ce qui concerne la technique opératoire :
— La salpingotomie est la technique de référence
du traitement cœliochirurgical conservateur. L’existence d’un hématosalpinx impose de réaliser une salpingotomie, le risque d’échecs étant en effet trois fois
plus important si une aspiration par voie transpavillonnaire est effectuée [12, 13].
— La suture tubaire n’est pas nécessaire après traitement cœliochirurgical conservateur. Tulandi et
Tableau V
Contre-indications du traitement cœliochirurgical de
la GEU.
Contraindications of laparoscopic treatment of
ectopic pregnancy.
a) Contre-indications formelles :
— Inexpérience de l’opérateur +++
— État hémodynamique instable.
b) Contre-indications relatives :
— Hémopéritoine important.
— Obésité.
— Antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens importants.
— GEU Interstielles.
— GEU cornuales.
— Hématocèles enkystées dans le Douglas.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 4, 2000
Guralnick [14] ont, dans un travail randomisé réalisé
par laparotomie, montré que le fait de suturer la salpingotomie non seulement n’augmentait pas les chances de GIU mais que les grossesses survenaient plus
tardivement pour les patientes dont la trompe avait été
suturée. La comparaison des résultats de fertilité après
traitement cœliochirurgical conservateur confirme
qu’il n’y a aucun bénéfice à effectuer une suture percœlioscopique de la trompe dans le but d’augmenter
les chances de GIU [15].
— Une surveillance de la décroissance des bêta
hCG, jusqu’à négativation complète, est indispensable après salpingotomie percœlioscopique [16] en raison du risque de rétention trophoblastique, risque
dans la littérature très variable d’un auteur à l’autre
(3 à 15 %). Une telle attitude permet de diagnostiquer
précocement les échecs (48e heure) et de proposer une
prise en charge adaptée par l’injection de Méthotrexate par voie intramusculaire (IM) à la dose de
1 mg par Kg avant que la patiente ne quitte l’hôpital.
— La toilette abdomino-pelvienne, trop souvent
banalisée, est un temps opératoire essentiel, que le
traitement cœlioscopique ait été conservateur ou
radical. Sa réalisation en fin d’intervention doit être
systématique et minutieuse. Cette toilette permet non
seulement d’éliminer tous les caillots, source d’adhérences post-opératoires, mais aussi de minimiser le
risque d’implantation trophoblastique secondaire,
complication qui peut survenir quelles que soient les
modalités du traitement cœliochirurgical (conservateur ou radical) [17, 18].
Le traitement cœliochirurgical doit-il être conservateur
ou radical ?
Cette question est essentielle pour les patientes présentant un désir de fertilité après leur GEU.
Une revue de la littérature des résultats de fertilité
après traitement cœlioscopique de la GEU [8], rapportée dans le tableau VI, permet de faire les deux
conclusions suivantes :
— Contrairement à une idée reçue, les chances de
GIU, toutes patientes confondues, semblent comparables, que le traitement ait été conservateur ou radical.
— Si le risque de récidives est significativement
moins important lorsque le traitement cœliochirurgical est radical, il faut souligner que ce risque reste
élevé après salpingectomie, en moyenne de 10 %.
Ceci permet d’affirmer que la réalisation d’une
salpingectomie ne permet en aucun cas d’éliminer le
risque de récidives de la GEU. Cette observation est
confirmée par les résultats de deux études récentes
353
Tableau VI
Fertilité après traitement cœliochirurgical de la
GEU : Revue de la littérature.
Fertility after laparoscopic treatment of ectopic
pregnancy. Data from the literature.
Technique
cœliochirurgicale
GIU
GEU
Année
N
n
%
n
%
1997
528
280a
53
78b
15
1997
1246
614a
49
123b
10
1) Salpingotomie :
Yao et Tulandi [8]
2) Salpingectomie :
Yao et Tulandi [8]
a : Chi 2 = 2,08 ; p = ns
b : Chi 2 = 8,86 ; p = 0,003
françaises qui rapportent, après salpingectomie percœlioscopique pour GEU, des taux de récidives 11 %
[10] et 15 % [19].
Après traitement cœliochirurgical conservateur, les
caractéristiques de la GEU (taille, importance de
l’hémo-péritoine, localisation) n’affectent pas de
façon statistiquement significative les résultats de fertilité [20, 21]. Ces observations sont importantes dans
la mesure où elles ont des implications cliniques :
— La taille ne doit pas être considérée comme un
facteur limitant les indications du traitement cœliochirurgical conservateur. Si initialement ce traitement
était préconisé pour les patientes présentant des GEU
de petites tailles, nous avons démontré qu’il était parfaitement possible sans affecter la fertilité des patientes de traiter de façon conservatrice des GEU de plus
de 3 cm [20].
— Le traitement cœliochirurgical conservateur
peut être proposé quelle que soit la localisation de
la GEU tubaire, y compris dans les localisations
isthmiques [22].
— L’existence d’une rupture tubaire ne doit plus
être considérée comme une indication formelle de salpingectomie. Si les dégâts tubaires ne sont pas trop
importants et que la rupture est linéaire et limitée, il
est possible d’utiliser la rupture spontanée pour effectuer l’aspiration du trophoblaste et conserver la
trompe [20].
Quelles que soient les modalités du traitement chirurgical, le pronostic de fertilité est corrélé de façon
statistiquement significative aux antécédents et à
l’âge de la patiente [10, 19-21]. Les excellents résultats de fertilité des patientes présentant une GEU sur
stérilet permettent de souligner de façon indirecte le
rôle pronostique majeur joué par les antécédents
tubaires [23]. Ce résultat s’explique parfaitement
354
dans la mesure où, si le stérilet est prescrit de façon
correcte, il le sera chez des patientes ne présentant ni
antécédent infectieux, ni antécédent tubaire. L’analyse de la fertilité chez les patientes porteuses d’un
stérilet au moment de la GEU nous a permis indirectement de sélectionner une population de patientes
sans antécédent tubaire et donc présentant un pronostic de fertilité très supérieur à celui de l’ensemble des
patientes faisant une GEU.
Les antécédents tubaires de la patiente affectent la
fertilité de plusieurs façons [20, 21] :
— ils diminuent de façon statistiquement significative les résultats bruts de fertilité en diminuant les
chances de GIU et en majorant le risque de récidives ;
— ils diminuent de façon statistiquement significatives les taux cumulatifs de GIU ;
— ils retardent la survenue des GIU ;
— ils altèrent d’autant plus la fertilité qu’ils sont
associés chez une même patiente ;
— ils favorisent la survenue de récidives homolatérales [24].
Les antécedents n’affectant pas tous de la même
façon le pronostic de fertilité après GEU, nous avons
proposé un Score Thérapeutique de la GEU [20, 21]
(tableau VII). L’analyse des résulats de fertilité en
fonction du score thérapeutique de la GEU et des
modalités du traitement cœliochirurgical permet de
faire les observations suivantes (tableau VIII) :
— Plus le score est élevé plus le pronostic de fertilité est altéré.
— Pour les patientes sans antécédent tubaire
(score = 0), les résultats de fertilité sont rigoureusement comparables après salpingotomie et après salpingectomie. En d’autres termes la réalisation d’une
salpingectomie n’est absolument pas synonyme d’une
Tableau VII
Score Thérapeutique de la GEU [20, 21].
Therapeutic score of ectopic pregnancy [20, 21].
Paramètres
Poids statistique
Score
ATCD de GEU
0,434
2
GEU supplémentaire
0,261
1
ATCD d’adhésiolyse
percœlioscopique
0,258
1
ATCD microchirurgie tubaire
0,351
2
Trompe unique
0,472
2
ATCD de salpingite
0,242
1
Adhérences homolatérales
0,207
1
Adhérences controlatérales
0,198
1
Tableau VIII
Fertilité après traitement cœliochirurgical de la
GEU : Résultats en fonction du score thérapeutique
de la GEU et des modalités du traitement
cœlioscopique (conservateur ou radical).
Fertility after laparoscopic treatment of ectopic
pregnancy. Outcome by therapeutic score of
ectopic pregnancy and type of laparoscopic
treatment (conservative or radical).
Score thérapeutique
de la GEU
Traitement
conservateur*
Traitement
radical**
0
84,1
81,2
1
71,1
60,9
2
57,5
34,4
3
31,2
40,0
4
25,0
37,5
5
18,7
35,5
>5
6,2
40,0
* : Pouly — Chapron : référence 20
** : Dubuisson — Chapron : référence 19
altération du pronostic de fertilité. Il est parfaitement
possible après salpingectomie d’obtenir d’excellents
résultats de fertilité avec un taux de GIU de plus de
80 % pour des patientes sans antécédent.
La synthèse de ces éléments concernant le traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine permet
d’affirmer les points suivants :
— En l’an 2000 le traitement chirurgical de référence, sauf exceptionnelles contre-indications, est le
traitement cœliochirurgical. Ceci soulève la nécessité
de se donner les moyens pour une formation correcte
des praticiens aux techniques cœliochirurgicales.
— La toilette abdomino-pelvienne fait partie intégrante du traitement cœliochirurgical dans le but de
prévenir le risque d’adhérences post-opératoires et les
implants trophoblastiques.
— Une surveillance rigoureuse de la décroissance des
bêta hCG jusqu’à négativation complète est indispensable après traitement cœliochirurgical conservateur.
— Les antécédents de la patiente représentent le
facteur pronostique de fertilité essentiel. Il est parfaitement possible pour les patientes sans antécédent
tubaire d’obtenir des résultats de fertilité comparables
que le traitement cœlioscopique ait été conservateur
ou radical. Ce dernier point est particulièrement
important dans la mesure où le traitement radical présente un certain nombre d’avantages dont les plus
importants sont les suivants : il est toujours réalisable ;
il est beaucoup plus simple à effectuer ; il ne justifie
aucun matériel opératoire spécifique ; il n’impose en
post-opératoire aucune surveillance de la décroissance
des bêta hCG ; enfin il n’expose pas au risque de
rétention trophoblastique intra-tubaire.
— La synthèse des résultats (tableau VIII), présentée dans cette première partie, permet de proposer
comme traitement cœliochirurgical de la GEU l’attitude suivante [19] :
— Score 0 = Traitement radical ou conservateur.
— Score 1 et 2 : Traitement conservateur.
— Score > à 2 : Traitement radical.
Dans la seconde partie de ce travail nous allons
préciser quelles sont les places et les modalités du
traitement médical de cette pathologie.
LE TRAITEMENT MÉDICAL
Indications
Le traitement non chirurgical de la grossesse extrautérine est devenu une entité thérapeutique si le diagnostic est fait précocement, sans la cœlioscopie.
L’histoire médicale des patientes associée à une
connaissance des principaux facteurs de risque de grossesse extra-utérine (les infections génitales, le tabagisme et sa relation dose-effet, les antécédents de
chirurgie pelvienne, l’induction de l’ovulation, les
grossesses obtenues au décours d’une contraception,
l’âge maternel élevé) amènent souvent à consulter des
patientes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques.
Chez celles-ci, pourront être réalisés les trois principaux examens qui sont à la base des algorithmes diagnostiques et thérapeutiques : le dosage de l’hCG
plasmatique, le dosage de la progestéronémie et la réalisation d’une échographie endovaginale.
Carson et Buster [25] ont proposé un arbre décisionnel (fig. 3) pour le diagnostic précoce des grossesses extra-utérines non rompues dans le but de
sélectionner des patientes pouvant bénéficier d’un
traitement médical. Cet algorithme est réalisé en
tenant compte de la mesure de l’hCG, de la progestérone plasmatique qui définie plus précisément le
potentiel d’activité de la grossesse extra-utérine, de
l’échographie vaginale et du curetage endo-utérin. Ce
dernier, effectué en ambulatoire, permet ainsi la
recherche de villosités choriales, signes de faussecouche spontanée. Cette pratique peu répandue en
France, peut-être avantageusement remplacée par la
réalisation d’une hystéroscopie dans les cas où une
grossesse intra-utérine aura été formellement éliminée et que le doute diagnostique n’existe qu’entre une
grossesse extra-utérine et une fausse-couche.
355
Fernandez et coll. [26] ont proposé un score intégrant des éléments cliniques, biologiques et échographiques dans le but de sélectionner des patientes
pouvant bénéficier d’un traitement médical
(tableau IX). Ce score réalisé de manière prospective
utilise six paramètres : l’âge gestationnel (plus il est
jeune et plus la grossesse extra-utérine est habituellement active), la notion de douleurs pelviennes, la
taille de l’hématosalpinx, le volume de l’hémopéritoine, le taux initial d’hCG, le taux initial de progestérone. Chaque paramètre est coté de 1 à 3. Pour un
score inférieur à 13, le taux de succès du traitement
médical et supérieur à 90 % à la condition que le traitement médical soit pratiqué par l’injection in situ de
méthotrexate. Au-delà de ce chiffre, le taux d’échec
est proche de 50 %.
Ces algorithmes décisionnels ont permis de définir trois groupes de patientes présentant une grossesse extra-utérine comme ceci a été défini lors de
la conférence de consensus réalisée à Vichy en
septembre 1995.
Le premier groupe est défini comme non biologique ou non actif avec un taux d’hCG < 1 000 mUI/
ml, une progestéronémie < 5 ng/ml, et une évolution
décroissante à 48 h d’intervalle. Dans ce cas la grossesse extra-utérine ne requiert probablement aucun
traitement et peut être gérée par l’expectative ou par
l’injection intramusculaire de Méthotrexate avec évaluation de la chute de l’hCG selon la courbe de
Korhonen [27] (fig. 1). Le deuxième groupe est défini
comme à activité modérée avec un taux d’hCG
< 5 000 mUI/ml évoluant en plateau et une progestorémie incluse entre 5 et 10 ng/ml et peut être traité de
manière conservatrice, soit par cœlioscopie, soit par
traitement médical en fonction des algorithmes décisionnels préalablement définis.
Le troisième groupe est défini comme à haute activité avec un taux d’hCG > 10 000 mUI/ml et une progestéronémie > 10 ng/ml et doit bénéficier soit d’une
Tableau IX
Score indiquant un traitement médical.
Score indicating medical treatment.
Terme en jour d’aménorrhée
hCG (mUI/ml)
Progestérone (ng/ml)
Douleur
1
2
3
> 49
≤ 49
≤ 42
≤ 1 000
≤ 5 000
> 5 000
≤5
≤ 10
> 10
Nulle
Provoquée Spontanée
Hématosalpinx en cm
≤1
≤3
>3
Hémopéritoine en cc
≤ 10
≤ 100
> 100
356
Figure 1
Valeur moyenne et intervalle de confiance (95%) pour
la décroissance de l’hCG pour les patientes évoluant
spontanément O ou devant subir une cœlioscopie .
Korhonen (1994).
Mean value and 95% confidence interval for drop in hCG
for patients with spontaneous course ( O) or undergoing
laparoscopy ( ).
salpingectomie soit d’un traitement conservateur
associé dans le même temps à une injection intramusculaire de méthotrexate.
En l’absence de signe clinique et échographique de
certitude de grossesse extra-utérine, il est licite de
proposer après information de la patiente, une réévaluation clinique, biologique et échographique à
48 heures d’intervalle, notamment en cas de doute
entre grossesse extra-utérine, fausse couche et grossesse intra-utérine débutante. Dans les cas où la grossesse extra-utérine est hautement probable et que les
taux hormonaux chutent spontanément, Ylöstalo [28],
Korhonen [27] et Shalev [29] ont montré que sur des
populations « tout venant », 20 % des grossesses
extra-utérines pouvaient régresser spontanément. Une
microcœlioscopie réalisée sous anesthésie locale
peut, en cas de difficultés diagnostiques, confirmer le
diagnostic et permettre le traitement par ponction
directe de la GEU sous contrôle endoscopique.
En revanche, lorsque la modification de l’hCG et
de la progestérone est comprise entre – 25 et + 25 %
des taux initiaux, avec un score pré-thérapeutique
inférieur à 13, on propose un traitement médical.
Dans tous les cas, s’il existe une thrombopénie
inférieure à 100.109/L, une créatinémie élevée, une
élévation des enzymes hépatiques voire une anomalie
de la crase sanguine, le traitement médical sera
contre-indiqué. À l’évidence, lorsque le tableau clinique évoque un saignement intra-péritonéal ou un état
hémodynamique instable, le traitement médical est
strictement contre-indiqué.
Les indications du traitement médical ainsi définies, recouvrent actuellement environ 30 à 40 % des
grossesses extra-utérines diagnostiquées.
Le traitement médical par le méthotrexate
C’est en 1982 que Tanaka [30] a décrit le premier
traitement d’une grossesse interstitielle par le méthotrexate par voie systémique. Aux doses utilisées dans
le traitement de la GEU, le méthotrexate de par son
tropisme pour les cellules trophoblastiques, entraîne
une destruction partielle mais suffisante des cellules
pour interrompre le signal endogène et entraîner la
régression de la grossesse extra-utérine. Plusieurs
équipes ont utilisé l’acide folinique en sauvetage (rescue) afin de limiter les effets secondaires du méthotrexate. En fait cet emploi empirique n’est pas
argumenté et les études pharmacocinétiques faites
après l’injection d’1 mg/kg de méthotrexate ont montré que 24 heures après l’injection, la concentration
sérique résiduelle du méthotrexate est inférieure à
5.10 – 8 mmol/l et rend donc inutile l’adjonction
d’acide folinique [31]. Il apparaît par ailleurs, que
l’injection locale diminue l’aire de distribution cinétique du méthotrexate par rapport aux injections systémiques, liée à une meilleure captation du méthotrexate
par le tissu trophoblastique. Aucune toxicité tubaire du
méthotrexate n’a été décrite à ce jour.
Les modalités thérapeutiques
La voie parentérale : elle a été la première utilisée
dans le traitement de la grossesse extra-utérine. Les
modalités d’administration étaient variables : 15 mg/j
pendant 5 jours, 25 mg/j pendant 3 jours, 0,4 mg/kg/j
pendant 5 jours, 1 mg/kg/j, un jour sur deux pendant
8 jours puis une injection unique à la dose de 50 mg/m2.
Cette dernière modalité thérapeutique a permis à Lipscomb [32] poursuivant la série initiale de Stovall [33]
de définir un taux de succès supérieur à 90 % sans effet
secondaire toxique.
L’injection locale : Feichtinger [34] a rapporté le
premier cas de GEU traité par injection locale de
méthotrexate en utilisant la technique de ponction par
voie vaginale sous contrôle échographique comme
ceci est proposé pour le recueil ovocytaire en fécondation in vitro. Le sac amniotique repéré échographiquement est d’abord aspiré, vidé puis le méthotrexate
est injecté. L’avantage de cette technique réside en
l’obtention de concentrations élevées de méthotrexate
au sein du sac amniotique ou de l’hématosalpinx tout
en diminuant les effets secondaires du fait d’un passage systémique plus faible [35]. Cette technique de
ponction directe est également utilisée par voie
cœlioscopique [36] ce qui a pour avantage d’être certain de ponctionner dans l’hématosalpinx mais qui a
pour inconvénient majeur de pratiquer une cœlioscopie. Les doses habituellement utilisées pour cette
technique sont 50 mg/m2 ou 1 mg/kg (tableau X).
Surveillance du traitement par le Méthotrexate
Une exacerbation des douleurs pelviennes peut être
notée dans les 24 heures post-injection et peut persister jusqu’au 4e jour correspondant à la nécrose de la
grossesse extra-utérine ou à l’avortement tubo-abdominal de celle-ci, pouvant poser un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome fissuraire. La
Traitement de la GEU par injection in situ échoguidée de MTX.
Treatment of ectopic pregnancy by echoguided in situ methotrexate injection.
Tableau X
Auteurs
Nombre
Succès
Feichtinger (1987)
8
8
Feichtinger (1989)
8
6
Mottla (1992)
7
4
Tulandi (1992)
40
28
Perméabilité
Tubaire
Fertilité
% de GEU
7,1 (2/28)
Fernandez (1993)
100
83
72/80
34/58
8,8 (3/34)
Madelenat-Darai (1994)
100
78
13/26
21/75
28,6 (6/21)
0
Fernandez (1995)
20
19
NA
6/10
Total
283
226
79,9 %
106
80,2 %
61/143
42,7 %
357
surveillance du traitement médical impose des dosages d’hCG plasmatiques à J2, J5 puis de façon hebdomadaire jusqu’à négativation complète de l’hCG
obtenue habituellement en 30 jours. La courbe évolutive (fig. 2) montre une ascension initiale de l’hCG
due à l’accélération initiale du métabolisme de l’hCG
par le méthotrexate et à la destruction cellulaire
trophoblastique majorant le relargage systémique de
l’hCG. Habituellement le taux d’hCG plasmatiques
revient au taux initial vers le 8e jour après l’injection
de méthotrexate. La parfaite connaissance de l’évolution de l’hCG post-traitement évite des interventions
excessives et inutiles dans la première semaine postthérapeutique sur le seul critère de la non décroissance
du taux d’hCG. Cependant, en cas de non décroissance
persistante de l’hCG ou d’une évolution différente à
celle de la courbe et en l’absence de signe clinique et
échographique pouvant faire suspecter un syndrome
fissuraire, une injection intramusculaire supplémentaire de méthotrexate peut être indiquée afin de réaliser un rattrapage ou de mimer les premiers protocoles
thérapeutiques utilisés dans le traitement médical de
la grossesse extra-utérine. Un taux d’hCG initial supérieur à 5 000 mUI/ml allonge le temps de retour à la
normale au delà de 30 jours mais n’augmente pas le
risque d’échec si les autres paramètres sont favorables.
La surveillance post-thérapeutique ne nécessite donc
pas de pratiquer des échographies, sauf en cas de douleurs et en moyenne 4 à 6 dosages sont réalisés
jusqu’au retour à la normale de l’hCG.
Les indications respectives de la voie d’administration
Actuellement, aucune étude n’a pu faire la preuve
de la supériorité de la voie systémique sur la voie
Figure 2
358
Évolution de la croissance des hCG après traitement
médical (Fernandez).
Time course of hCG after medical treatment
(Fernandez).
locale ou l’inverse en dose unique. Le taux de succès
varie de 61 à 95 % avec un traitement local et entre
64 et 94 % dans les traitements par voie intramusculaire. La voie locale diminue cependant la distribution systémique du méthotrexate et diminue, voire
supprime le risque de tout effet secondaire, même
minime. Néanmoins, l’hétérogénéité des critères
d’inclusion rend difficile l’interprétation des résultats des différentes études. Il semble cependant que
les modalités d’administration joue un rôle important sur les chances de succès si l’on tient compte
du type de GEU traitée. On peut donc résumer
l’indication de la voie d’administration par le fait
que si la grossesse extra-utérine est aisément visible
en échographie et que la ponction s’avère facile, il
est préférable de le faire. Par contre, lorsque l’accès
est difficile par voie échographique ou que la grossesse est trop petite ou que les patientes semblent
mal supporter la présence d’une sonde vaginale en
échographie, la voie systémique intramusculaire est
à préférer. Deux récentes études prospectives
[36, 37] ont montré une amélioration de l’efficacité
du traitement médical par l’association au méthotrexate par voie IM de la Mifépristone. Dans ce cas,
le taux de succès est > à 90 %, alors qu’en cas de
traitement par méthotrexate IM seul, il n’atteint que
75 % dans ces deux études.
Indications alternatives
Le traitement médical par le méthotrexate représente une alternative à la cœlioscopie lorsque celle-ci
présente un risque ou une difficulté non négligeable :
patiente multi-opérée, patiente présentant un antécédent de syndrome adhérentiel pelvien majeur,
patiente présentant une contre-indication anesthésiologique, patiente obèse même si le taux d’échec peut
être supérieur à celui attendu. Dans ces cas, une hospitalisation peut être licite. Par ailleurs, certaines
localisations rendant le traitement cœlioscopique difficile, font indiquer de manière préférentielle le traitement médical, quel que soit le score préthérapeutique initial. C’est le cas des grossesses
interstitielles car peu de chirurgiens ont une habileté
suffisante pour traiter ce type de grossesse en cœlioscopie et dans la majorité des cas une laparotomie est
alors indiquée. Un traitement médical est alors licite
en informant la patiente d’un risque d’échec de
l’ordre de 20 %. De manière plus exceptionnelle,
l’existence d’une grossesse cervicale ou sur l’isthme
utérin, ovarienne voire abdominale, ont pu être traitées par du méthotrexate évitant ainsi des thérapeutiques chirurgicales mutilatrices.
Figure 3
Algorithme décisionnel pour le diagnostic de GEU sans recourir à la cœlioscopie (selon Carson).
Decision tree for diagnosis of ectopic pregnancy without laparoscopy.
Les autres traitements médicaux
Ni les prostaglandines, ni le glucose hyperosmolaire, ni le chlorure de potassium n’ont montré une
supériorité sur le méthotrexate dans l’approche médicale de la grossesse extra-utérine. Aussi, il ne semble
actuellement pas d’actualité de discuter ce type
d’alternative. Seul le chlorure de potassium peut être
proposé en cas de grossesse hétérotopique en particulier lorsque la grossesse extra-utérine est cornuale.
Dans ces cas, le traitement médical a montré 80 % de
succès.
Essai thérapeutique comparant traitement médical
et traitement conservateur cœlioscopique
Seule la réalisation d’essai thérapeutique est susceptible de valider définitivement le traitement médical maintenant que les essais de cohorte ont montré
sa réelle efficacité.
Cinq essais [39-43] thérapeutiques pratiqués avec
le méthotrexate par voie locale (sous contrôle cœlios-
copique ou échographique) ou par voie I.M. et un
essai avec le glucose hyperosmolaire [44] injecté au
cours d’une cœlioscopie ont montré une équivalence
d’efficacité entre les deux attitudes thérapeutiques.
CONCLUSION
Le traitement cœlioscopique conservateur de la
grossesse extra-utérine reste le traitement de référence. Cependant le traitement médical par méthotrexate injecté localement ou par voie parentérale est
applicable dans 30 à 40 % des cas pour des GEU à
faible ou moyenne activité en ambulatoire stricte
voire sans hospitalisation. Par ailleurs le suivi ultérieur des patientes traitées médicalement montre une
fertilité identique au traitement cœlioscopique. La
stratégie thérapeutique doit tenir compte du taux initial d’hCG, de progestérone et de l’échographie vaginale. On pourrait la résumer ainsi : en l’absence de
rupture ou de pré-rupture imposant une cœlioscopie
immédiate (la laparotomie doit restée exceptionnelle),
359
il est licite d’attendre 48 heures et de refaire un
contrôle échographique et biologique. Si les taux
baissent, l’abstention est possible lorsque la GEU est
non active (hCG inférieur à 1 000 mUI/ml et progestérone inférieure à 5 ng/ml), si les taux sont sensiblement identiques ou en discrète augmentation, on peut
proposer un traitement médical. Dans les autres cas,
la cœlioscopie est indiquée.
Cependant, il ne faut pas oublier que, quelle que
soit la stratégie thérapeutique choisie, les éléments
prépondérants concernant la fertilité ultérieure sont
l’âge des patientes et l’état tubaire antérieur. Il est
probable que l’incidence réelle du traitement soit faible sur cette fertilité ultérieure et il faut privilégier les
traitements les moins traumatiques et les plus aisément applicables. En respectant les bonnes indications du traitement médical et en tenant compte pour
la sélection des patientes de leur compréhension du
suivi, de l’adhésion aux modalités thérapeutiques et
de l’éloignement potentiel qui rendrait une surveillance difficile, le taux de succès observé actuellement est situé de manière constante entre 90 et 95 %.
Par ailleurs, le traitement médical bénéficie d’une
préférence des patientes quand le diagnostic n’est pas
réalisé au cours d’une cœlioscopie mais d’une échographie, alors que dans le cas contraire l’impact psychologique du traitement médical altère la qualité de
vie immédiate [45-46]. Enfin, sur le plan des coûts,
si 30 % des GEU sont traitées médicalement avec un
taux de succès compris entre 90 et 95 %, l’économie
réalisée est supérieure, aux USA, à 280 millions de
dollars [47].
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361

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