Yukon Water Board Office des eaux du Yukon

Yukon
Water
Board
Office
des eaux
du Yukon
SCHEDULE 3 - NOTICE OF WATER USE
/WASTE DEPOSIT WITHOUT A LICENCE
WATERS ACT
ANNEXE 3 - AVIS D’UTILISATION SANS PERMIS
DES EAUX OU DE DÉPÔT SANS PERMIS DE DÉCHETS
LOI SUR LES EAUX
Name • Nom : _____________________________________________________________________________________
Mailing Address • Adresse postale : ___________________________________________________________________
Telephone • Téléphone : ___________________________________ Fax • Télécopieur : __________________________
Location of Undertaking • Lieu de l’entreprise :
a) Water Source(s) • Source(s) d’eau _________________ b) Waste Deposit • Dépôt de déchets____________
c) Describe location, attach two copies of site plans and maps, identify water courses • Donner une description,
joindre un plan du lieu et une carte et préciser le nom des cours d’eau :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Nature of Undertaking • Nature de l’entreprise :
Industrial • Entreprise industrielle
Quartz Mining • Mine de quartz
Placer Mining • Exploitation de placers
Describe how the water will be used, include equipment • Donner une brève description de la nature de l’utilisation des
eaux et de l’équipement qui sera utilisé :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Quantity of Water Involved • Quantité d’eau en cause (m3/jour) : ______________m3/day
Quantity, Quality and Treatment of water to be returned to watercourses • Quantité et qualité de l’eau à retourner dans le
cours d’eau et procédé de traitement qui sera utilisé :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Other persons or properties affected by this undertaking • Autres personnes ou biens touchés par cette entreprise :
_________________________________________________________________________________________________
Proposed time schedule • Calendrier des travaux projetés :
Date: Start • Début __________________________________ Completion • Achèvement __________________________
This form has been completed by • Formulaire rempli par :
Name • Nom ___________________________________________ Title • Titre _________________________________
(please print • en lettres moulées)
Signature • Signature _______________________________________ Date • Date ______________________________
Please refer to the Waters Act and Regulation, Section 5 and Schedule V
through X for additional information regarding the use of water without a licence.
Completed forms should be delivered to:
Yukon Water Board
Suite 106, 419 Range Road
Whitehorse, Yukon Y1A 3V1
Phone: (867) 456-3980 Fax: (867) 456-3890
YG(5118)NC2 Rev. 06/2003
Veuillez vous référer à la Loi sur les eaux et au Règlement sur les eaux, article 5
et annexe 5 à X pour toutes informations complémentaires sur l’utilisation
de l’eau sans permis.
Faire parvenir les formulaires düment remplis à :
Office des eaux du Yukon
Suite 106, 419, chemin Range
Whitehorse, Yukon Y1A 3V1
Téléphone : (867) 456-3980 Télécopie : (867) 456-3890