université - inscription 2007

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RENSEIGNEMENTS DIVERS
❶
❷
❸
AVEZ-VOUS DÉJÀ INTERROMPU VOS ÉTUDES ?
NON
0
OUI
1
NON
0
FP
OUI
1
FC
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E
N° ÉTUDIANT
I.N.E. obligatoire
ou BEA (voir relevé des notes du BAC)
A
0
OUI
IDENTITÉ
❶
❷
❸
1
0
OUI
➎
❼
❾
➓
1
SERVICE NATIONAL
OUI
NON
CERTIFICATION DE PARTICIPATION À L’APPEL OUI
NON
1
2
MONSIEUR
3
MADAME
MADEMOISELLE
NOM DE NAISSANCE
❹ NOM MARITAL
PRÉNOM 1
PRÉNOM 2
ÊTES-VOUS INSCRIT SUR LA LISTE NATIONALE DES SPORTIFS DE HAUT NIVEAU ?
ATTESTATION DE RECENSEMENT
B
* Public concerné : Garçons nés à partir de 1979 et filles nées à partir de 1983
❻
A
ÊTES-VOUS DEMANDEUR D’EMPLOI ?
NON
➎
L
Nombre d’années :
ROCHELL
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2007 - 2008
RELEVEZ-VOUS D’UN DISPOSITIF DE FORMATION PROFESSIONNELLE avec financement public ou privé ?
NON
❹
• DURÉE TOTALE DE L’INTERRUPTION
INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
UNIVERSITÉ
K
N°
N° PAYS de NAISSANCE (si pays étranger)
PAYS
SITUATION DE FAMILLE
ADRESSES
❶
PROFESSION DES PARENTS (père, mère, tuteur)
N° DÉPARTEMENT de NAISSANCE
❻ LIEU DE NAISSANCE
❽ NATIONALITÉ
DATE DE NAISSANCE
1
2
célibataire
3
en couple
enfants à charge
(en capitale d’imprimerie)
❷
ADRESSE DES PARENTS ou adresse stable
ADRESSE DE L’ÉTUDIANT (rentrée 2007)
TÉL. fixe
TÉL.
CODE
PAYS
TÉL. port.
❼
NON
0
OUI
@
MEL
PRESENTEZ-VOUS UN HANDICAP (tel que défini à l’article L.114 du code de l’action sociale et des familles) ?
1
SI OUI : précisez la nature de votre handicap en vous reportant à la liste figurant dans la notice “ INSTRUCTIONS” :
CODE POSTAL
COMMUNE (ou VILLE + PAYS pour l’étranger)
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’IUT
NON
CODE POSTAL
OUI
COMMUNE (ou VILLE + PAYS pour l’étranger)
(ne concerne que les étudiants de l’IUT)
Je m’engage à respecter la charte de bon usage de l’informatique
NON
Avez-vous demandé un logement CROUS ?
OUI
C
J’accepte que mon adresse électronique figure sur
l’annuaire Web de l’établissement
NON
OUI
J’accepte que ma photo apparaisse dans l’annuaire électronique
NON
OUI
Signature de l’étudiant (e)
Le
Non
PREPARATION ENVISAGÉE POUR 2007/2008
❶
COMPOSANTE CHOISIE
IUT
DROIT
FLASH
SCIENCES
SUDEF
❷
DOMAINE :
DROIT
GESTION
LLASH
ST
EEL
❸
INTITULÉ DE FORMATION CHOISIE
❹
➎
S’AGIT-IL :
D’UN REDOUBLEMENT ?
1
2
D’UNE RÉORIENTATION ?
3
PASSAGE CONDITIONNEL
VOUS VOUS INSCRIVEZ :
0
«Cette fiche doit permettre d’établir les documents, carte d’étudiant, attestation de diplôme, qui vous seront remis.
Nous vous demandons donc de la remplir très soigneusement».
Toute déclaration erronée est susceptible d’entraîner une procédure disciplinaire.
Vous trouverez sur les documents remis les renseignements permettant de coder les informations enregistrées dans le fichier informatique.
Loi N° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés :
Les étudiants sont informés que les renseignements demandés sur cette fiche présentent un caractère obligatoire.
Ces informations sont communiquées au Ministère de l’Éducation Nationale.
De plus, il est rappelé que toute personne a le droit d’interroger les Services détenteurs de ces informations afin d’obtenir la communication
des renseignements la concernant et d’en exiger la correction dès lors qu’elles sont inexactes, incomplètes ou équivoques.
Oui
1
À TITRE PRINCIPAL
À UN CURSUS PARALLÈLE (CUMULATIF)
CODE ÉTABLISSEMENT
SI ACADÉMIE DE POITIERS
❻
2
À TITRE D’AUDITEUR LIBRE
CODE
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
DÉPARTEMENT
VILLE
3
À UN 2
4
AU TITRE D’UN PROGRAMME D’ÉCHANGE INTERNATIONAL
FLE
5
STAGIAIRE
ÈME
DIPLÔME
LANGUE VIVANTE ÉTRANGÈRE
LIBELLÉ
ANGLAIS
ALLEMAND
ESPAGNOL
NE PAS REMPLIR LES CASES GRISÉES
ITALIEN
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D
I
TITRE D’ACCÈS À L’UNIVERSITÉ
❶
BACCALAURÉAT OU ÉQUIVALENT
CODE
MENTION
❷
Numéro National d’identification (N° INSEE)
ANNÉE D’OBTENTION
❶
POUR L’ACADÉMIE DE POITIERS : CODE ÉTABLISSEMENT
❸
SITUATION SOCIALE
ACTIVITÉ SALARIÉE EXERCÉE DURANT L’ANNÉE UNIVERSITAIRE 2007 - 2008
AVEZ VOUS UNE ACTIVITÉ SALARIÉE ? :
OUI
NON
SI OUI : ACTIVITÉ ≥ A 60 H/MOIS OU 120 H/TRIMESTRE
OUI
NON
POUR AUTRES ACADÉMIES
VILLE
❷
DÉPARTEMENT OU PAYS DU BAC
AFFILIATION AU RÉGIME «ÉTUDIANT» DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2007 - 2008
OUI
E
F
PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
❶
ANNÉE DE PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR :
❷
PREMIÈRE INSCRIPTION DANS UNE UNIVERSITÉ FRANÇAISE (y compris IUT) : ANNÉE UNIVERSITAIRE
❸
UNIVERSITÉ : NOM
❹
ANNÉE DE VOTRE PREMIÈRE INSCRIPTION À L’UNIVERSITÉ DE LA ROCHELLE
❸
NON 0
1
SI AFFILIATION AU RÉGIME “ÉTUDIANT”
a) ORGANISME D’AFFILIATION
(renseignement obligatoire)
(ne pas confondre avec l’adhésion à une mutuelle complémentaire)
CODE
CENTRE 617
SMECO
b) COTISATION
OUI
DERNIER DIPLÔME OBTENU
TYPE
CENTRE 601
LMDE
❹
OBTENU EN
1
NON 0
(étudiants nés après le 30/09/1988)
MOTIF DE NON AFFILIATION AU RÉGIME «ÉTUDIANT» DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
1
PARENT RÉGIME PARTICULIER
5
PARENT TRAVAILLEUR NON SALARIÉ
2
+ DE 28 ANS
6
DÉJÀ AFFILIÉ
3
SALARIÉ
7
AUTRES CAS
4
CONJOINT
LIBELLÉ DU DIPLÔME
SI ACADÉMIE DE POITIERS OU UNIVERSITÉ CODE
SINON DÉPARTEMENT ou PAYS
J
ÉTABLISSEMENT ET VILLE
DERNIER ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT FRÉQUENTÉ AVANT 2007 - 2008
❶
ANNÉE
❷
ENSEIGNEMENT SUIVI
❸
S’IL S’AGIT D’UNE UNIVERSITÉ
-
H
OU
D’UN IUFM
CODE
➎
VILLE
❻
SITUATION EN 2006/2007
CODE DÉPARTEMENT OU PAYS
DROITS
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
ACTIVITÉS SPORTIVES ET CULTURELLES *
S.U.
INSCRIPTION A UN DEUXIÈME DIPLÔME
D.C.
,
,
,
,
,
,
,
,
TOTAL À PAYER
,
BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE
SI AUTRE :
❹
MODE DE RÈGLEMENT
(Cadre réservé à l’administration)
NE PAS REMPLIR
G
BULLETIN DE VERSEMENT DES DROITS UNIVERSITAIRES
D.B.U.
FSDIE
F.S.
DROITS DIPLÔME
D.S.
MÉDECINE PRÉVENTIVE
M.P.
SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE
S.S.
SERVICES INFORMATIQUES*
R.
BOURSES ET EXONÉRATIONS
0
NON BOURSIER
1
BOURSIER DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
ECHELON
N° ALLOCATAIRE
* PRESTATIONS COMPLÈMENTAIRES FALCUTATIVES
CROUS DE
2
AUTRE CAS D’EXONÉRATION
NE PAS REMPLIR LES CASES GRISÉES