Fiche de candidature « Faites des groupes » 2016
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Fiche de candidature « Faites des groupes » 2016
Fiche de candidature « Faites des groupes » 2016 Formulaire à retourner à la direction de la culture avant vendredi 30 septembre 2016 Groupe / Nom de scène : ………………………………………………………………………………….….. Nombre de membres du groupe : ………………………………………………………………………………………….. Responsable du groupe : ……………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………........................ Adresse : …………………………………………………………………………………………...……………........................ Ville/Code postal: …………………………………………………………………………………………………………………. Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………………………………. E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nom des autres membres du groupe : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Style musical présenté: Hip-hop/Rap/Ragga Reggae/World Rock/Métal Musique traditionnelles Autres …………………………….. Durée de la prestation :……………………………… Nombre de mineurs : …………………………… Matériel et instruments utilisés :………………………………………………………………………..................... Autorisation d’inscription - Mineur(s) Monsieur, Madame …………………………………………………………………… autorise mon (mes) enfant(s) à s’inscrire à l’événement « Faites des Groupes 2016» : Nom : ……………………………………………………… Nom : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : ………/…………/…………… Date de naissance : ………/…………/…………… Nom : ……………………………………………………… Nom : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : ………/…………/…………… Date de naissance : ………/…………/…………… Fait le, _____________ à : ______________ Signature : AUTORISATION DE REPRODUCTION, DE REPRESENTATION ET DE PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES ET VIDEOS Je soussigné(e) : _________________________________________________________ Demeurant : ____________________________________________________________ Code postal : ________________________ Ville : _____________________________ Autorise la commune de Trappes-en-Yvelines, dans le cadre de ses activités : à me photographier ou me filmer et à utiliser mon image à photographier ou me filmer et à utiliser l’image de mon enfant mineur ou majeur protégé dont je certifie être titulaire de l’autorité : Nom et prénom : ___________________________________________________ Né(e) le : __________________________ à _____________________________ Et demeurant : _____________________________________________________ _________________________________________________________________ En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom, j’autorise la mairie de Trappes-en-Yvelines à reproduire et à communiquer les photographies prises dans le cadre de ses activités, à titre gratuit. Les photographies pourront être exploitées et utilisées par la mairie de Trappes-enYvelines sur tous supports de communication, notamment journaux municipaux, guides, sites Internet, dépliants, site internet, réseaux sociaux… La mairie de Trappes-en-Yvelines s’interdit de mettre à disposition lesdites photographies pour toute exploitation dont elle n’a pas la responsabilité éditoriale. Elle s’interdit également de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de causer un préjudice ou de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation des personnes concernées. La mairie de Trappes-en-Yvelines s’efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à ma disposition, et sur simple demande, un justificatif à chaque parution des photographies. En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement informé de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes. Fait à __________________, le _____________________ Signature de l’intéressé ou de la personne titulaire de l’autorité parentale.