MAF 9, rue Hamelin

MAF
9, rue Hamelin
Réservé courrier M.A.F.
MUTUELLE DES
75783 Paris Cedex 16
ARCHITECTES FRANCAIS Fax : 01 53 70 32 10
Assurances
Tél. : 01 53 70 30 00
Internet : http://www.maf.fr
e-mail : [email protected]
A RENVOYER A LA MAF
Déclaration de sinistre
Nom ou raison sociale : ___________________________________________________________________________________
Prénom : _________________________
N° d’identification* : ____________________
Adresse :_______________________________________________________________________________________________
Tél. : _________________________
Fax : ____________________________
*Votre numéro d’identification figure sur les imprimés de déclaration d’activité.
1-
JOINDRE LA RECLAMATION
L’original ou la photocopie du document qui vous a été adressé : lettre du client, d’un tiers, requête, conclusions reconventionnelles.
a) Votre opinion sur ce sinistre : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
b) Votre appréciation globale du sinistre :
Combien pensez-vous que vous coûteront les réparations, tout compris, pour les dommages matériels et préjudices ?
Moins de 7.622 €
De 7.622 € à 30.490 €
De 30.490 € à 114.337 €
Plus de 114.337 €
c) Si la réclamation est judiciaire, avez-vous saisi l’un des avocats dont nous sollicitons habituellement le concours ?
Si oui, indiquez son nom : ______________________
JOINDRE LE CONTRAT
2-
Photocopie du contrat complet ou, à défaut, lettre d’engagement, de commande, note d’honoraires…
a) Précisez la nature des travaux pour lesquels vous êtes intervenu :
Neuf
Amélioration et/ou extension
Entretien
b) Précisez le type d’ouvrage concerné (cochez la case correspondante) :
(nomenclature suivant la déclaration d’activité professionnelle)
Individuel Individuel
Isolé
Groupé
Com-. Bureaux
merces
Bâtiments
Industriels
Stockage
Ensei- Culture Hôtellerie
gnement Loisirs Tourisme
Santé
Collectif Collectif
Location Propriété
Justice Agricole Ouvrages Autres
Sécurité
spéciaux
c) Précisez le type d’activité qui a été le vôtre (cochez la ou les case(s) correspondante(s)) :
01
02
03
04
Maîtrise Pilotage Ass.
Architect.
d’œuvre chantier maître intérieure
d’ouvrage.
05
06
Etudes
Etudes
techn.
techn.
Sol, Voies, Génie
Paysages Civil
07
Etudes
techn.
Structure
et TCE
08
Etudes
techn.
Climat.
Therm.
09
10
11
12
68
Etudes Expertise Econom. Autres H.Q.E.
techn.
( + relevés)
(Haute
Elect
Qualité
Acoust.
Environn.)
d) Précisez le type de mission qui a été le vôtre :
C
Mission confiée directement par
le maître d’ouvrage «CO-TRAITANCE»
S
Mission confiée par un autre constructeur
ou maître d’œuvre « SOUS-TRAITANCE »
3 - JOINDRE LA PHOTOCOPIE DU DOSSIER RECAPITULATIF D’OPERATION (si vous l’avez établi et s’il est à jour ; dans ce cas
seulement, il est inutile de remplir le verso de ce document) portant tous les renseignements dont vous certifiez l’exactitude. Sur
cette photocopie, indiquez, en les cochant, les entreprises concernées par le sinistre.
Veuillez tenir les autres pièces du dossier récapitulatif d’opération à notre disposition et à celle de vos défenseurs éventuellement
désignés.
mentions obligatoires (en l’absence du dossier récapitulatif d’opération complet)
1. OPERATION LITIGIEUSE
Nom du maître de l’ouvrage : _________________________________________________________________________________________
Votre référence du chantier :
________________________________
Nom de l’opération : ____________________________________
Adresse (rue, avenue, boulevard, lieu-dit) : ______________________________________________________________________________
Code postal : _________________________________
Ville : ____________________________________________________________
2. DATE DE LA DECLARATION REGLEMENTAIRE D’OUVERTURE DE CHANTIER (DROC)
(à défaut de celle de l’ordre de service n°1).
Si responsabilité d’expert, indiquez la date de l’ordonnance vous ayant désigné.
S’il s’agit d’une réclamation avant toute exécution de travaux, cochez ici
Le /__/__/ 19__
(au moins l’année)
3. DATE DE RECEPTION DES TRAVAUX
(s’il y a lieu) ou, à défaut, de l’occupation des lieux (sans réserve en rapport avec le litige)
ou encore de la cessation d’activité de l’entreprise concernée par des malfaçons en cours de chantier.
Des réserves non levées à ce jour et concernant les désordres apparus
ont-elles été formulées lors de cette réception ? Si oui, cochez ici
4.a) MONTANT DES TRAVAUX TOUS CORPS D’ETAT
Le /__/__/ 19__
(au moins l’année)
Précisez HT ou TTC
€
Total exécuté si le chantier est terminé
ou montant au 31 décembre dernier, s’il est en cours.
HT
TTC
b) MONTANT DE VOS HONORAIRES
Facturés : ____________________Perçus : ______________
(Joindre copie de l’intégralité de vos notes d’honoraires)
HT
TTC
5. AUTRES PARTICIPANTS A LA MAITRISE D’ŒUVRE (architectes, BET, ingénieurs, économistes…)
(co-traitants liés directement par contrat au maître de l’ouvrage)
Parts d’intérêts
Noms
Qualités (architectes, BET,…)
%
Compagnies d’assurances (et n° des polices)
6. AUTRES CONSTRUCTEURS CONCERNES PAR LE SINISTRE (entreprise, sous-traitants,…)
Noms
Qualités et spécialités
En activité : A
Disparu : D
7. CONTROLEUR TECHNIQUE
8. LE CHANTIER FAIT-IL L’OBJET D’UNE POLICE DOMMAGES OUVRAGE OUI
NON
POLICE UNIQUE DE CHANTIER OUI
Compagnie d’assurances :
NON
TOUS RISQUES CHANTIERS
OUI
NON
Compagnies d’assurances (et n° des polices)
Compagnies d’assurances (et n° des polices)
Compagnie d’assurances :
Compagnie d’assurances :
DATE :
SIGNATURE :
Selon la nature du sinistre, d’autres renseignements vous seront demandés prochainement.
Si cette déclaration entraîne l’ouverture d’un dossier de sinistre, nous vous en communiquerons prochainement les références. Les indications
que vous aurez portées sur le présent document seront alors enregistrées sur un fichier informatique. La protection de ce fichier et votre droit
d’accès aux informations qui vous concernent sont régis conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978.