docDOSSIER DE SEJOUR SCIENTIFIQUE DE HAUT NIVEAU
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DOSSIER DE SEJOUR SCIENTIFIQUE DE HAUT NIVEAU
Annexe 1 : Compléments d’information SSHN… … pour mieux vous connaître et traiter plus rapidement votre candidature Ce document doit obligatoirement être saisi informatiquement et adressé par mail au format .doc 1- Renseignement personnel : Civilité* : Madame □ Monsieur □ NOM*(identique à celui figurant dur votre passeport) : ......................................................................................................... NOM de jeune fille* (uniquement femme mariée) : ............................................................................................................... PRÉNOM* : ……………………………………Date de naissance* : Adresse mail*: ….................................................@.............................. / /19 * : .................................................................. Fonction* : mettre une X dans la fonction qui vous concerne Assistant Assistant permanent Maître assistant Maître de conférences Professeur Doctorant (dernière année de thèse) obtenu Habilitation Universitaire : en cours Avez-vous déjà bénéficié en 2012-2013-2014 d’une bourse SSHN* : Oui □ Non □ > si oui en quelle(s) année(s) : .............................................................................................................................................. 2- Votre université de rattachement en Tunisie* : mettre une X dans l’université qui vous concerne en tant qu’enseignant CARTHAGE DGET EL MANAR GABES GAFSA JENDOUBA KAIROUAN MANOUBA MONASTIR SFAX SOUSSE TUNIS UVT 3- Votre établissement d’accueil en France* : Nom de l’établissement d’accueil* : ...................................................................................................................................... Université d’accueil ou de rattachement de l’établissement d’accueil* : .............................................................................. Ville* : ……………………………………… Date de début de stage prévue* : / / 4- Votre discipline de recherche* : mettre une X dans la discipline qui vous concerne Biologie Chimie Droit Économie Électronique Géologie Gestion Informatique Mathématique Médecine □ Staps Physique SPI Automatique Génie civil Génie des procédés Génie électrique Télécommunication Génie énergétique Génie industriel Mécanique 5- Votre sous-discipline* : .................................................................................................................................................. 6- Comment avez-vous pris connaissance de l’existence de ce programme de bourses : Presse □ Site internet de l’IFT □ Votre université □ Autre (merci de préciser) : ..................................................................................................................................................... * Mention obligatoire Annexe 2 : Programme détaillé du séjour scientifique Toutes les mentions sont obligatoires : ce document doit impérativement être complété en intégralité 1- Sujet scientifique* : Présenter le contexte scientifique général de votre recherche (enjeux et problématique) et fournir une description du sujet précis de votre recherche (30 lignes maximum)*. ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 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................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 2- Objectifs et programme précis du séjour en France * - Indiquer les objectifs précis du séjour* : Par exemple : acquisition de compétences (préciser lesquelles), finalisation de publications communes (indiquer le titre prévu de la publication et les co-auteurs français), réalisation de manipulations scientifiques (fournir la liste des manipulations), préciser l’impact souhaité de ce séjour sur votre carrière, … ................................................................................................................................................................................................ 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Fournir la liste détaillée de l’ensemble des actions et travaux prévus lors du séjour en France* Ce descriptif devra préciser les actions prévues chaque jour. Fournir éventuellement le programme en pièce-jointe. ................................................................................................................................................................................................ - * Mention obligatoire ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ - Préciser les résultats attendus à l’issu de ce séjour* ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 3- Complémentarité entre les équipes française et tunisienne* Indiquer les éventuelles complémentarités entre les 2 équipes* Quelles compétences* ? Quels équipements* ? Quels matériels* ?... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 4- Nature du partenariat entre les 2 partenaires * : - S’agit-il d’une collaboration naissance entre les 2 laboratoires* ? Oui □ Non □ Si oui, préciser dans quel cadre et à quelle date le contact a été établi entre les 2 partenaires Par exemple : rencontre dans un séminaire, première prise de contact par mail, par l’intermédiaire d’un autre chercheur…)*. * Mention obligatoire ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Si non, donner des précisions sur l’historique de cette coopération déjà existante entre les 2 laboratoires Par exemple : accord de partenariat accueil d’étudiants, co-encadrement de thèses,…), son ancienneté (dates des premiers échanges, des thèses, accueils d’étudiants, des publications communes,…* ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ - La coopération entre ces 2 laboratoires est-elle actuellement financée ou a-t-elle été financée en 2012, 2013 ou 2014 dans le cadre d’un programme franco-tunisien* ? Oui □ Non □ Si oui, s’agit-il du programme* : □ CMCU-PHC Utique Numéro du projet : .......................................................................................................................................... Nom du partenaire français : .......................................................................................................................... Montant du financement accordé : ................................................................................................................. □ CMCU-PHC Maghreb Numéro du projet : .......................................................................................................................................... Nom du partenaire français : .......................................................................................................................... Montant du financement accordé : ................................................................................................................. □ SSHN : Préciser l’année d’obtention de la bourse SSHN : ....................................................................................... □ Autre : Préciser (financement du CNRS, de l’INSERM, Institut français…) : ........................................................... ................................................................................................................................................................................................ Cette coopération est-elle actuellement financée dans le cadre d’un programme de l’Union européenne ?* Si oui, préciser le nom du programme, le montant du financement accordé et la durée du financement.* ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ - * Mention obligatoire
