Landerneau Football Club Rue de St Ernel 29800 Landerneau 02

Landerneau Football Club
Rue de St Ernel
29800 Landerneau
02 98 21 70 90
Stage d’été Landerneau FC
U11 : du 11 au 15 juillet
U13 : du 18 au 22 juillet
Renseignements sur le stagiaire
Nom………………………………….………………. Prénom : …………………………………………………….
Date et Lieu de Naissance : ……………………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :………………………………Ville :……………………………………………………………………
Téléphone Fixe : …………………………………Téléphone Mobile :………………………………………..
Licencié au foot : OUI – NON
Si oui, Nom du club : ………………………………………
N° de licence :……………………………………………….
Catégorie (saison 2015/2016) :……………………………………………………………………………………
Poste :……………………………………………………………………………………………………………………
Renseignement sur les parents
Nom et prénom du responsable légal de l’enfant :…………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :…………… Ville :……………………………………………………………...........................
Téléphone : ……………………………………………………………………………………...........................
Adresse Mail :…………………………………………………………………………………............................
Coût du stage : 95€ Tout compris
Possibilité de règlement :
- Chèques
- Espèces
- Chèques Vacances
A expédier à l’adresse suivante, avant le 20 mai :
Landerneau FC
Rue de St Ernel
29800 Landerneau
Landerneau Football Club
Rue de St Ernel
29800 Landerneau
02 98 21 70 90
Stage d’été Landerneau FC
Autorisation Parentale :
N° Sécurité Sociale :…………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de l’assuré :………………………………………………………………………………………
Numéro d’immatriculation :………………………………………………………………………………………
Nom Mutuelle :……………………………………………………………………………………………………….
Numéro Mutuelle :…………………………………………………………………………………………………..
Je soussigné, ………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant, …………………………………………………………………………………..
Autorise mon fils (ma fille), ……………………………………………………………………………………….
À participer à toutes les activités organisées dans le cadre des Stage Foot LFC.
J’autorise en outre le directeur du Stage Foot LFC à faire soigner mon enfant, à
l’hospitaliser, et à faire pratiquer les interventions chirurgicales en cas de nécessité absolue.
Fait à …………………….. , le …………………………..
Signature :