Examen médical

Examen médical
A COMPLETER PAR LE MEDECIN CHOISI PAR LA PERSONNE A ASSURER
Important
La personne à assurer doit se présenter chez le médecin, munie de sa carte d’identité et du
document « Questionnaire Médical Complet » préalablement complété et signé.
Le médecin est invité à transmettre la demande d’examen à un confrère si la personne à
assurer est son partenaire ou lui est apparentée.
La copie de ce document est destinée à la personne à assurer.
Les informations recueillies sur ce document seront traitées de manière strictement confidentielle
et selon les règles de la déontologie médicale relatives au respect du secret professionnel.
En complétant le présent document, le médecin déclare que les informations fournies sont
exactes et complètes pour permettre l’appréciation du risque par l’assureur. Les déclarations
engagent le preneur d’assurance et, par conséquent, en cas d’omission ou d’inexactitude
intentionnelle dans le présent document, le contrat d’assurance sera nul.
En vue d’une gestion efficace et rapide du dossier et dans un souci de confidentialité, il est demandé
au médecin de renvoyer l’original de ce document en même temps que celui du Questionnaire
Médical Complet au médecin-conseil de Delta Lloyd Life (dans l’enveloppe ci-jointe).
La copie du document « Questionnaire Médical Complet » est destinée à la personne à assurer.
Il est conseillé au médecin de conserver une copie de l’examen médical.
Remarque: A dater de la signature, l’examen médical a une validité de 1 an. Si le contrat n’a
pas été émis au terme de celui-ci, un nouvel examen devra être réalisé.
Exemplaire à conserver
par la personne à assurer
Examen MEDICAL
Nom (de jeune fille pour les femmes mariées)
Prénom
Sexe
□ homme
□ femme
Remarques importantes à l’attention du médecin
Veuillez vérifier l’identité de la personne à assurer au moyen de sa carte d’identité et indiquer le n° du registre national ainsi que sa date de naissance Veuillez vous abstenir de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l’assureur.
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant « OUI » ou « NON » et donner les précisions nécessaires.
Si la réponse est « OUI » : répondre aux questions complémentaires et/ou cocher ce qui convient.
Précisions
NON OUI
1. a/ Date de l’examen
b/ Etes-vous le médecin traitant habituel du
candidat-assuré ?
□
□
Si oui, depuis quand ? Si non, à quel titre intervenez-vous ?
2. a/Taille et poids sans vêtements ni chaussures
b/ Périmètre abdominal
cm
cm
kg
3. Présence de signes de tabagisme ?
□
□
4. P
résence de signes d’alcoolisme,
d’abus de médicaments ou
de consommation de stupéfiants ?
□
□
Lesquels ? 5. Appareil respiratoire
a/ Percussion anormale ?
b/ Auscultation anormale ?
c/ Anomalie de la cage thoracique ?
d/ Autres symptômes indiquant une affection de
l’appareil respiratoire ?
□
□
□
□
□
□
□
□
Lesquels ? □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
g/ Troubles du système veineux (varices, ulcérations, cicatrices…) ?
□
□
h/ S
ymptômes d’insuffisance ou de décompensation ?
(dyspnée, cyanose, oedèmes) ?
□
□
□
□
□
□
Rate anormale ?
Intestins anormaux ?
b/Présence d’une hernie ou d’une éventration ?
□
□
□
□
□
□
c/ A
utres symptômes indiquant une affection de
l’appareil digestif ?
□
□
6. Appareil cardiovasculaire ou circulatoire
a/ Hypertrophie cardiaque ?
b/ Souffle cardiaque ?
Si oui, pensez-vous qu’il soit organique ?
c/ Bruits du cœur anormaux
(intensité, dédoublement) ?
d/ Troubles du rythme ?
e/ T
ension artérielle (en mm Hg)
Fréquence du pouls (nombre de pulsations/min.)
Si la tension artérielle est supérieure à 140/90
et/ou la fréquence du pouls est supérieure
à 90 pls/min
f/ A
nomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial,
postérieur ou pédieux ?
7. Appareil digestif
a/ L
a palpation de l’abdomen révèle-t-elle
un état pathologique ?
Foie anormal ?
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En position assise : systolique diastolique pls/min
2ème mesure en fin d’examen : systolique diastolique
pls/min
Siège ? Côté ? Importance ? Cause ? Lesquels ? Localisation?
Gravité ? Lesquels ? Consistance ? Combien de travers de doigts ? Consistance ?
Degré ?
Siège ? Lesquels ? Exemplaire à conserver
par la personne à assurer
Précisions
NON OUI
8.
9.
Appareil génito-urinaire
a/ E
xamen d’urines à émettre sur place
(en dehors des règles pour les femmes) :
présence d’albumine, de sucre, de sang ou de
bactériurie significative ?
b/ Femme : présence d’une affection gynécologique
ou des seins ?
Veuillez interroger la candidate-assurée afin de
connaître les dates et les résultats du dernier
examen gynécologique et du dernier frottis
c/ Homme : présence d’une anomalie des organes
génitaux ?
Système endocrinien ou lymphatique
a/ Volume de la thyroïde anormal
b/ Nodules thyroïdiens ?
c/ Adénopathies ?
10. Appareil locomoteur
a/ C
icatrices ?
Présence de matériel d’ostéosynthèse ?
b/ M
alformation des membres ?
Malformation du squelette, de la colonne
vertébrale ?
c/ R
aideur au niveau du segment cervical ou
lombaire ?
Contractures ?
d/ Présence d’autres anomalies ou affections des
muscles, des articulations ou des os
e/ Y
-a-t-il un risque d’invalidité et/ou d’incapacité
économique ?
11. Système nerveux ou neurologique
a/ Réflexes pupillaires ou rotuliens anormaux ?
b/ P
résence de troubles psychiques ou
neurologiques ?
12. Organes des sens
a/ A
nomalie oculaire, e.a. baisse de l’acuité visuelle ?
b/ Anomalie auditive, e.a. baisse de l’ouïe ?
13. Présence d’une affection de la peau
(naevi suspects, psoriasis, etc.)?
□
□
□
□
□
□
Veuillez indiquer les dosages éventuels
□ albumine
g/l
□ sucre g/l □ sang Sédiment GR
GB □ bactériurie significative
Laquelle ? Dates et résultats des derniers examens
Laquelle ? □
□
□
□
□
□
Lesquelles ?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Lesquelles ? Lesquelles ? Lesquelles ?
Pourquoi ? □
□
□
□
□
□
□
□
Lesquels ? Laquelle ? Degré acuité
avant correction après correction Laquelle ? Degré acuité
avant correction après correction □
□
Laquelle ? 14. Avez-vous constaté d’autres affections non citées
ci-dessus ?
□
□
Lesquelles ? 15. Conseilleriez-vous de procéder à un examen
spécial ?
□
□
Lequel ?
Pourquoi ?
16. Vu l’âge du candidat-assuré, comment estimez-vous
son état de santé ?
gauche gauche droite droite gauche gauche droite droite □ très bon □ bon □ moyen □ mauvais
Remarques Je déclare avoir examiné aujourd’hui la personne à assurer et avoir répondu exactement et consciencieusement à toutes les questions posées
ci-dessus afin de permettre l’appréciation du risque par l’assureur. Je sais que mes déclarations engagent le preneur d’assurance et que, par
conséquent, en cas d’omission ou d’inexactitude intentionnelle dans le présent document, le contrat d’assurance sera nul.
FAIT EN DOUBLE à
LE
Signature, cachet et n° d’inscription du médecin
Tél. médecin
Les honoraires sont à payer sur le compte n° Communication Page
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Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 167 pour les branches vie
21, 22, 23 et 27, la branche 26 capitalisation ainsi que toutes les branches
IARD sauf crédit, caution et assistance (A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03), dont le siège
social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles - Delta Lloyd Bank : 646-0302680-54
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