Lien vers le formulaire de demande de primes

Formulaire de demande de la prime
octroyée aux véhicules CNG --- Salon
de l’Auto 2016
(à remplir par l’acheteur du véhicule)
Coordonnées du demandeur
A. Entreprise ou personne morale
Nom ......................................................................................
Siège social : Rue ........................................................................ N° ....... Boîte ........
N° postal ........................ Commune .........................................................
Pays ....................................................................
Tél
...................................... Fax ........................................ GSM .................................
E-mail ..........................................……………………………………………….
N° TVA ...........................................................................................
N° d’entreprise…………………………………………….......
Forme juridique …………………………………………………
Légalement représentée par
Nom
…………………………………………….. Prénom ………………………………………….
E-mail ………………………………………………………….. Tél …………………………………
Fonction ou titre…………………………………………….
Autre personne de contact (facultatif)
Nom ………………………………………………. Prénom ………………………………………..
E-mail ………………………………………………………….. Tél …………………………………
B. Particulier
Nom ......................................................................................
Domicile : Rue ........................................................................ N° ...........Boîte ......
N° postal ........................ Commune .........................................................
Pays ....................................................................
Tél
...................................... Fax ........................................ GSM .................................
E-mail ..........................................……………………………………………….
Coordonnées du concessionnaire
Rue
........................................................................ N° ..................... Boîte .....................
N° postal ........................ Commune .........................................................
Pays ....................................................................
Tél
...................................... Fax ........................................ GSM .................................
E-mail ..........................................……………………………………………….
Représentant du concessionnaire :
Signature ou cachet du concessionnaire :
Marque, type et modèle
Marque :
………………………….
Type (*) + Modèle
………………………….
*Véhicule particulier, camionnette
Nom du gestionnaire du réseau de distribution…
…qui exploite le réseau de gaz naturel dans la commune où se situe l’habitation ou le siège social du
demandeur :
Eandis
Infrax
Ores
Resa
Sibelga
Compte bancaire de l’acheteur
Intitulé complet du compte (ouvert au nom de)
................................................................
Rue …………………………………………………………………………. Numéro……….. Boîte
N° postal ........................ Commune .........................................................
Pays ....................................................................
IBAN …………………………………………………………………………………….. BIC ………………………………
Déclaration sur l’honneur et signature (représentant de l’entreprise)
Je soussigné :
Nom Prénom
Fonction
habilité(e) à représenter l’entreprise ou la personne morale bénéficiaire de la prime,
certifie que :
- le véhicule sera utilisé dans le cadre des activités de l’entreprise ou de la personne morale
- le véhicule sera entretenu conformément à la réglementation en vigueur et auprès d’un
concessionnaire de la marque
- toutes les données renseignées sur ce formulaire sont exactes et déclare être parfaitement
informé(e) des conditions d’octroi de la prime.
Date
//
Signature
Une copie de ce formulaire sera transm ise à l’adresse suivante : ARGB (Prim e Salon de
l’Auto 2016), Place M asui 29, 1000 Bruxelles ou à l’adresse em ail suivante : [email protected]
Conditions d’octroi de la prime aux véhicules CNG
1. Une prime de 1.000 euros TVAC est octroyée pour tout véhicule neuf roulant au gaz naturel
comprimé (CNG) commercialisé en Belgique par les marques automobiles Audi, Fiat, Fiat
Professional, Iveco, Lancia, Opel, Mercedes, Seat, Skoda, Volvo, VW et VW Commercial
Vehicles et vendu en Belgique à un particulier ayant son domicile en Belgique. Une prime de
500 euros TVAC est octroyée à une entreprise ou personne morale ayant son siège en
Belgique.
2. Le bon de commande du véhicule CNG auprès d’un concessionnaire des marques précitées
en Belgique doit être daté de la période du 1er janvier 2016 au 29 février 2016.
3. 3 véhicules maximum par société ou groupe de sociétés peuvent bénéficier de la prime. Les
concessionnaires des marques participant à l’action ne peuvent bénéficier de la prime.
4. Les véhicules concernés sont conduits par des détenteurs d’un permis B.
5. La prime est cumulable avec les actions commerciales des constructeurs participants durant
la période du 1 janvier au 29 février 2016. L’ARGB s’engage à couvrir le versement de primes
équivalant à un montant total de 500.000 euros et qui auront fait l’objet d’une demande
d’octroi durant la période mentionnée au point 2. L’ARGB refusera les demandes de primes
reçues par la poste ou par email dès que le plafond des 500.000 euros ou le seuil de budget
alloué par GRD aura été atteint. Les demandes sont classées dans l’ordre du moment de leur
réception par email. Les demandes reçues par poste seront considérées avoir été reçues le
jour de leur réception au siège d’exploitation de l’ARGB, Place Masui 29, 1000 Bruxelles,
Belgique, à 9 h 00 dans l’ordre de leur inscription dans le registre des lettres.
6. La demande de prime doit s’effectuer au moyen du formulaire « Prime octroyée aux
véhicules CNG – Salon de l’Auto 2016 » et être introduite par l’acheteur du véhicule ou le
concessionnaire du véhicule. Les formulaires dûment complétés et la copie du bon de
commande doivent être envoyés par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par poste
à l’ARGB (Primes Salon de l’Auto 2016), Place Masui 29, 1000 Bruxelles au plus tard le 2 mars
2016. L’ARGB se réserve le droit de prolonger la période valable pour introduire la demande
de prime.
7. Le paiement s’effectue dans les 15 jours suivant la communication par le concessionnaire ou
par l’acheteur du véhicule à l’ARGB d’une copie du certificat d’immatriculation officielle du
véhicule CNG pour lequel la prime a été demandée. La période d’immatriculation après du
DIV s’étend sur l’ensemble de l’année 2016. Le véhicule doit rester immatriculé en Belgique
pour au moins 6 mois. Le non-respect des conditions précitées par le demandeur entraine la
non-recevabilité, la nullité ou l’annulation de l’octroi de la prime. Les marques participantes
et l’ARGB contrôleront le bon respect des conditions d’octroi.