AMal Q R - brevet 2010 1

FEAS
Fédération suisse des employés en assurances sociales
Commission centrale des examens
Examen professionnel 2010 du brevet
Assurance-maladie (AMal)
No de candidat (e) :
Durée de l'examen :
60 minutes
Nombre de pages de l’épreuve :
(y compris la page de garde)
20
Annexes :
Néant
Maximum possible de points :
60
Points obtenus :
Note :
Remarques aux candidat(e)s :
* Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de
candidat(e).
* Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise.
* Veuillez inscrire vos réponses directement sur l’épreuve. Les mots-clés
sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi
ou d’ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé).
* Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les
solutions partielles peuvent procurer des points. Le maximum possible de
points est inscrit pour chaque tâche.
Les experts
Date
Signatures
Expert 1
Expert 2
Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
1/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
3
Tâche No 1 : Affiliation
Indiquez si les personnes suivantes sont assurées obligatoirement en Suisse
ou volontairement, respectivement obligatoirement à l’étranger.
Réponse :
En Suisse
A l’étr.
X
Ressortissant suisse domicilié aux USA
(½)
Ambassadeur suisse en Chine
X
(½)
Travailleur détaché suisse d’une entreprise
suisse à Istanbul
X
(½)
Ressortissant allemand avec domicile et lieu de
travail à Zürich
X
(½)
Retraité suisse avec domicile permanent à
Buenos Aires
X
(½)
Ressortissant italien avec domicile à Lugano et
lieu de travail à Milan (Italie)
X
(½)
Total des points obtenus sur la présente page
Ne cocher que si vous avez utilisé une page supplémentaire. Il est interdit d’écrire au dos de la présente page.
Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
2/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
5
Tâche No 2 : Généralités
Indiquez si les remarques ci-après sont correctes ou fausses.
Réponse :
Correct
Faux
X
L’OFSP surveille l’obligation de s‘assurer
(½)
Le modèle médecin de famille fait partie des
formes particulières d’assurance
X
(½)
Le Conseil fédéral surveille la pratique de
l’assurance-maladie obligatoire
X
(½)
L’Institution commune informe périodiquement
sur l’obligation de s’assurer selon la LAMal
X
(½)
L’OFSP définit la franchise ordinaire de
CHF 300.-
X
(½)
Le Conseil fédéral arrête l’ordonnance sur
l’assurance-maladie
X
(½)
Le département autorise la pratique de
l’assurance-maladie sociale
X
(½)
Les assureurs doivent réassurer les prestations
à verser selon la LAMal
L’Institution commune assiste les cantons dans
le cadre de la réduction des primes
X
X
Tous les assureurs maladie peuvent offrir la
réassurance selon la LAMal.
(½)
(½)
X
(½)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
3/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
5
Tâche No 3 : Primes
Divers éléments comme par exemple le paiement des prestations doivent
être pris en compte pour la fixation des primes en assurance-maladie.
Citez 5 autres éléments qui servent de base de calcul pour la fixation des
primes en assurance-maladie.
Réponse :
3.1
Frais administratifs.
(1)
3.2
Réserves.
(1)
3.3
Compensation des risques.
(1)
3.4
Participations aux coûts.
(1)
3.5
Produits financiers.
(1)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
4/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
5
Tâche No 4 : Primes
Bruno Peter et Patrick Zahnd sont assurés auprès du même assureur
maladie. L’un paye pour son assurance de base une prime de CHF 119.-- et
l’autre CHF 436.--.
Citez 5 critères possibles qui peuvent justifier cette différence de prime.
Réponse :
4.1
Age.
(1)
4.2
Canton.
(1)
4.3
Echelonnement régional dans un canton.
(1)
4.4
Suspension de la couverture accident.
(1)
4.5
Réduction dans le cadre d’une forme d’assurance particulière.
(1)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
5/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
2
Tâche No 5 : Organisation
Par qui est gérée l'assurance obligatoire des soins ?
Réponse :
Les caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMal.
(1)
Les entreprises d'assurance privée pratiquant l'assurance-maladie et
bénéficiant de l'autorisation prévue à l'art. 13 LAMal.
(1)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
6/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
3
Tâche No 6 : Surveillance
Quelles données les fournisseurs de prestations doivent-ils communiquer
aux autorités fédérales compétentes pour qu'elles puissent surveiller
l'application des dispositions de la LAMal relatives aux caractères
économiques et à la qualité des prestations ?
Réponse :
6.1
Le genre d'activité, l'infrastructure et l'équipement, la forme
juridique.
(½)
6.2
L'effectif du personnel et le nombre de places de formation ainsi
que leur structure.
(½)
6.3
Le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une
forme anonyme.
(½)
6.4
Le genre, l'ampleur et le coût des prestations fournies.
(½)
6.5
Les charges, les produits et le résultat d'exploitation.
(½)
6.6
Les indicateurs de qualités médicaux.
(½)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
7/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
4
Tâche No 7 : Caisse-maladie
En plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal et des
assurances complémentaires, les caisses-maladie ont le droit de pratiquer
d'autres branches d'assurance sous certaines conditions.
Parmi les propositions formulées ci-dessous, cochez par vrai celles qui sont
correctes et par faux les erronées.
Réponse :
Vrai
Faux
X
Assurance responsabilité civile
(½)
X
Assurance obligatoire des soins et LPP
(½)
Indemnité de décès de CHF 6'000.-- au plus
(½)
X
Assurance pour animaux
(½)
X
Indemnité de décès par suite d'accident de
CHF 8'000.--
(½)
Indemnités d'invalidité par suite de maladie et
d'accident d’au plus CHF 6'000.-- chacune
(½)
Réassurance de la franchise
(½)
Indemnité d'invalidité par suite de paralysie de
CHF 70'000.-- au plus
(½)
X
X
X
X
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
8/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
4
Tâche No 8 : Carte d’assuré
Quelles informations obligatoires et facultatives contient la carte d'assuré ?
Réponse :
8.1
Le nom de l'assuré.
(1)
8.2
Le numéro de l'assuré.
(1)
8.3
Le numéro AVS.
(1)
8.4
Les données personnelles, après consentement de l'assuré.
(1)
Autres réponses possibles :
Enumération art. 3 OCA
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
9/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
2
Tâche No 9 : Prestations
Martin Muller habite et travaille en Suisse. Il a conclu uniquement une
assurance de base (franchise CHF 300.-). Suite à des problèmes de dos, il
aimerait bénéficier d’une cure balnéaire.
Citez les 4 critères qui doivent être remplis pour que les prestations soient
prises en charge.
Réponse :
9.1
Prescription médicale.
(½)
9.2
Nécessité médicale.
(½)
9.3
Etablissement reconnu.
(½)
9.4
Séjour externe.
(½)
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
10/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
3
Tâche No 10 : Prestations
Margrit Zürcher, âgée de 45 ans, a conclu uniquement l’assurance
obligatoire des soins avec une franchise à option de CHF 1'000.-. En raison
d’une infection, elle s’est déjà rendue à plusieurs reprises en janvier et
février de cette année chez son médecin traitant. Par la suite, elle a transmis
les factures à son assureur maladie qui les a toutes reconnues à charge de
l’assurance obligatoire des soins et les a décomptées. Les frais de
traitements pour l’infection s’élevaient à CHF 890.--.
En septembre 2010, elle a consulté un ophtalmologue pour un contrôle. Ce
dernier lui a prescrit pour la première fois des lunettes qui coûtent CHF 380.(CHF 120.- pour les verres de lunettes et CHF 260.-- pour la monture). La
liste des moyens et appareils (LiMA) prévoit une prise en charge maximum
de CHF 180.--.
Margrit Zürcher transmet la facture de l’ophtalmologue de CHF 150.-, ainsi
que la facture pour les lunettes de CHF 380.- à son assurance-maladie.
Quel montant sera remboursé par l’assureur à Margrit Zürcher ?
Décrivez précisément comment vous arrivez à ce montant.
Réponse :
890.-
Ophtalmologue
150.-
110.-
Lunettes (verres)
120.-
Prestations
CM
890.-
Quote-part
Coûts liés à
l’infection
Factures
Franchise
CHF 1 000.-
Montant
Franchise à option
4.(10% de
40.-)
36.--
12.Margrit Zürcher
reçoit le montant
de :
(10% de
120 )
108.-144.-
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
11/20
No de candidat(e) :
points
possibles
Tâche No 11 : Rémunération / facturation
points
obtenus
3
11.1 Quelle est la différence entre le système du tiers garant et du tiers
payant ?
Réponse :
11.1 Tiers garant :
l'assuré social est le débiteur de la facture établie par le fournisseur de
prestations -> paiement de l’assureur à l'assuré.
(2)
Tiers payant : c'est l'assureur-maladie qui est le débiteur de la facture
-> paiement de l’assureur au fournisseur de prestations.
Un fournisseur de prestations cède ses droits à un assuré.
11.2 Est-ce possible?
Justifiez la réponse.
Réponse :
11.2 Non.
La cession n'est permise que de l'assuré au fournisseur de
prestations et non l'inverse.
(1)
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
12/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
7
Tâche No 12 : Participation aux coûts
Mentionnez dans le tableau ci-dessous les participations aux coûts. Les
factures sont classées par ordre chronologique, sur les bases suivantes :
•
•
La famille Dupont a 3 enfants mineurs, Sophie, Benoît et Etienne.
Les enfants sont assurés auprès du même assureur pour l'assurance
obligatoire des soins.
Réponse sur la page suivante
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
13/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
Tâche No 12 : suite
Réponse :
Montant de
la facture
Franchise
Quote-part
Sophie
Médecin
450
45
(½)
Pharmacie
300
30
(½)
Analyses
430
43
(½)
4'800
232
(½)
800
80
(½)
1'200
120
(½)
Physiothérapie
830
83
(½)
Pharmacie
230
23
(½)
Service radiologique
700
44
(½)
450
45
(½)
1'800
180
(½)
180
18
(½)
1'340
57
(½)
1000
(½)
Hôpital - 5 jours
Benoît
Médecin
Hôpital
Etienne
Médecin
Dentiste pour
accident
Pharmacie
Hôpital
Total
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
14/20
No de candidat(e) :
points
possibles
2
Tâche No 13 : Participation aux coûts
13.1
points
obtenus
La participation aux coûts peut-elle être assurée par une caissemaladie ou une institution d’assurance privée ?
Réponse :
13.1
Non.
(1)
13.2
Citez également la référence légale exacte (article et alinéa).
Réponse :
13.2
(1)
Art. 64 al. 8 LAMal.
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
15/20
No de candidat(e) :
points
possibles
1
Tâche No 14 : Médecin-conseil
14.1
points
obtenus
Le médecin-conseil peut-il examiner lui-même l'assuré ?
Réponse :
(½)
14.1
Oui.
14.2
Dans l'affirmative, sous quelles conditions ?
Réponse :
14.2
Il doit en informer au préalable le médecin traitant et lui
communiquer le résultat de l'examen.
(½)
Total des points obtenus sur la présente page
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Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
16/20
No de candidat(e) :
points
possibles
Tâche No 15 : Caractère économique et qualité des prestations
15.1
15.2
2
Quelle est l'autorité judiciaire qui peut prononcer une sanction contre
un fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences
relatives aux caractères économiques et à la garantie de la qualité
des prestations ? Cochez la réponse correcte.
(1)
Réponse :
15.1
points
obtenus
Tribunal cantonal des assurances sociales.

Tribunal arbitral.
Tribunal civil.
Si le fournisseur de prestations reçoit un avantage direct ou indirect
d’un fournisseur de médicaments, que doit-il faire ?
Réponse :
15.2
Il doit répercuter l'avantage sur le débiteur de la rémunération.
(1)
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Session brevet automne 2010
17/20
No de candidat(e) :
points
possibles
Tâche No 16 : Fournisseur de prestations
points
obtenus
4
Quelles sont les conditions pour qu'une maison de naissance soit admise à
pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins ?
Réponse :
16.1
Répondre aux conditions fixées à l'art. 39, al. 1, let. b à e, de la
loi.
(1)
16.2
Avoir défini leur champ d'activité conformément à l'art. 29 de la
loi.
(1)
16.3
Garantir une assistance médicale par une sage-femme.
(1)
16.4
Avoir pris des mesures pour faire face aux situations d'urgence
médicale.
(1)
Total des points obtenus sur la présente page
Ne cocher que si vous avez utilisé une page supplémentaire. Il est interdit d’écrire au dos de la présente page.
Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
18/20
No de candidat(e) :
points
possibles
Tâche No 17 : Compensation des risques
points
obtenus
3
Expliquez en quelques mots le but et la raison de la compensation des
risques.
Réponse :
La compensation des risques a pour but d’instaurer une compensation entre
des assureurs ayant principalement des mauvais risques et des assureurs
ayant des bons risques.
(1)
Cette compensation tient compte des effectifs de femmes et de personnes
âgées assurées (sexe et âge).
(1)
Elle a pour but d’éviter que les assureurs pratiquent la sélection des
risques lors de la conclusion des contrats et obtiennent ainsi un avantage
concurrentiel.
(1)
Total des points obtenus sur la présente page
Ne cocher que si vous avez utilisé une page supplémentaire. Il est interdit d’écrire au dos de la présente page.
Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
19/20
No de candidat(e) :
points
possibles
points
obtenus
2
Tâche No 18 : Indemnité journalière
Jean Dujardin quitte l'entreprise IRA le 31 octobre 2010. L'entreprise est
assurée pour la perte de gain par un contrat collectif LAMal auprès d'un
assureur maladie.
Quelles sont les tâches :
18.1
De l'assureur ?
18.2
De Jean Dujardin ?
Réponse :
18.1
L'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné sur son
droit de passage dans l'assurance individuelle.
(1)
18.2
L'assuré doit faire valoir son droit de passage.
dans les trois mois qui suivent la communication.
(1)
Total des points obtenus sur la présente page
Ne cocher que si vous avez utilisé une page supplémentaire. Il est interdit d’écrire au dos de la présente page.
Examen écrit Assurance-maladie
Session brevet automne 2010
20/20