formulaire d`adhésion - Harley
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formulaire d`adhésion - Harley
FORMULAIRE D’ADHÉSION Formulaire d’adhésion au Harley Owners Group du Canada Ltée MD 830, boul. Edgeley, Concord (Ontario) L4K 4X1 • Tél. : 1 800 668-4836 • Téléc. : (905) 660-3372 Site Web : www.hog.com M E M Tout propriétaire d’une motocyclette Harley-Davidson m – Nouvelle adhésion m – Renouvellement - N° H.O.G. MD MD B R E À P A R T E N T I È R E qui est membre à part entière obtient TOUS les avantages excitants de H.O.G.MD m 60 $ - Adhésion pour un an m 115 $ - Adhésion pour deux ans m 165 $ - Adhésion pour trois ans (meilleure valeur) CD * Adhésion à vie – Appeler pour plus d’information NOM DU MEMBRE ADRESSE Prénom Initiales Numéro Rue Nom de famille VILLE PROVINCE TÉL. DOMICILE TÉLÉCOPIEUR Indicatif régional Numéro Indicatif régional Numéro TÉL. BUREAU NIV H-D OU BUELL MD CODE POSTAL Indicatif régional Numéro MC (NIV requis pour l’adhésion) COURRIEL* * En indiquant votre courriel vous autorisez H.O.G.MD à communiquer électroniquement avec vous M E M B R E A S S O C I É Le statut de membre associé est offert au passager ou à un membre de la famille d’un membre H.O.G.MD à part entière. m – Nouvelle adhésion m – Renouvellement - N° H.O.G. MD m 35 $ - Adhésion pour un an m 55 $ - Adhésion pour deux ans m 80 $ - Adhésion pour trois ans (meilleure valeur) CD * Adhésion à vie – Appeler pour plus d’information NOM DU MEMBRE ADRESSE Prénom Initiales Numéro Rue Nom de famille VILLE TÉL. DOMICILE TÉLÉCOPIEUR PROVINCE Indicatif régional Numéro Indicatif régional Numéro CODE POSTAL TÉL. BUREAU Indicatif régional Numéro N° H.O.G.MD N° H.O.G.MD DU MEMBRE À PART ENTIÈRE PARRAINANT (inclure le code du pays) (requis si les deux adhésions ne sont pas présentées ensemble sur le même formulaire) COURRIEL* * En indiquant votre courriel vous autorisez H.O.G.MD à communiquer électroniquement avec vous L A D I E S O F H A R L E Y MC L’affiliation aux Ladies of HarleyMC est gratuite pour les membres H.O.G.MD féminins actifs à part entière ou associés. Toutefois, elle n’est pas automatique. m Je souhaite m’affilier aux Ladies of HarleyMC. N° H.O.G.MD (inclure le code du pays) (Requis pour l’adhésion, excepté si nouvelle adhésion) MODALITÉS DE PAIEMENT – Sélectionner le type de paiment. m MasterCard m CHÈQUE m MANDAT CANADIEN, institution financière canadienne, m VISA Numéro de carte de crédit / payable à l’ordre de H.O.G. Ne pas envoyer d’argent en espèce. Désolé, aucun paiement sur livraison. Date d’expiration Signature Veuillez allouer de QUATRE à HUIT semaines pour la livraison de votre trousse. *Prix sujet à changement. © 2009 Harley-Davidson Motor Company