Livret antibiotique 2016 VF 200416
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TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DE L’ADULTE EN URGENCE GUIDE DES ANTIBIOTIQUES Commission des Anti-infectieux EDITION 2016 Livret ATB Foch 2016 Page 1 GUIDE 2016 COMMISSION DES ANTI- INFECTIEUX (Sous l’égide du COMEDIMS) Coordination : Drs. Philippe LESPRIT, Emmanuel MATHIEU Membres de la COMAI et personnes ayant participé à la rédaction : Drs Christine BACH, Antoine BIZARD, François BONNAVENTURE, Florence BOUILLOUD, Frédéric BOURDAIN, Albane BRODIN-SARTORIUS, Martine BUTREAU-LEMAIRE, Pierre CAHEN, Emilie CARDOT-MARTIN, Emilie CATHERINOT, Charles CERF, Marie Laure CLEMENT-FONTAINE, Dominique DARDELLE, Sandra DE MIRANDA, Isabelle DI CENTA, Michel DUPUY, Eric FARFOUR, François GONIN, Dominique GRENET, Franck HAZIZA, Jean-Emmanuel KAHN, Vincent Pierre KAHN, Françoise KARNYCHEFF, Antony LANCELEUR, Philippe LESPRIT, May MABRO, Emmanuel MATHIEU, Damien MATHONNET, François PARQUIN, Olivier PICONE, Anne Gaëlle SI LARBI, Alexis SOUMMER, Barbara SZEKELY, Christine VEYRIE, Isabelle WAGNER, , Ces recommandations sont destinées à guider les médecins de l’établissement dans leur prescription d’un traitement anti-infectieux probabiliste en situation d’urgence. Ce document sera régulièrement mis à jour en fonction des données scientifiques et des molécules et produits disponibles à l’hôpital Foch. L’actualisation de ce guide a été validée par la COMAI le 21 mars 2016. INFORMATION IMPORTANTE : LES POSOLOGIES INDIQUEES DANS LE LIVRET S’ADRESSENT A DES PATIENTS ADULTES ET A FONCTION RENALE CONSIDEREE COMME NORMALE. Pour adapter les antibiotiques à la fonction rénale, se référer au guide GPR http://www.sitegpr.com/index.php Livret ATB Foch 2016 Page 2 SOMMAIRE Page 4 RENSEIGNEMENTS PRATIQUES Page 5 INTRODUCTION Page 6 CHARTE DES ANTIBIOTIQUES Page 7 BILAN RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES 2015 Pages 8-9 CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS GRAVE OU CHOC SEPTIQUE Pages 10-11 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Page 12 EXACERBATION DE BPCO Pages 13-17 MENINGITES - MENINGO-ENCEPHALITES Pages 18-19 INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Pages 20-21 DIARRHEE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOGENE Page 22 INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES Pages 23-24 INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE Pages 25-26 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES Pages 27-31 INFECTIONS URINAIRES Pages 32-35 INFECTIONS URINAIRES A ENTEROBACTERIES BLSE Pages 36-37 INFECTIONS GENITALES Pages 38-40 INFECTIONS ORL ET OPHTALMOLOGIQUES Page 41 SEPSIS CHEZ L’IMMUNODEPRIME, FIEVRE DU NEUTROPENIQUE Page 42 INFECTION DE CATHETER CENTRAL Pages 43-46 ENDOCARDITES Pages 47-49 PALUDISME Page 50 LISTE DES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE Pages 51-58 DIFFERENTS TYPES D’ISOLEMENT Page 59 EXAMENS MICROBIOLOGIQUES REALISES EN URGENCE Pages 60-61 LISTE DES SPECIALITES ANTIBIOTIQUES DU GUIDE Pages 62-63 RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU CEFOTAXIME ET DE LA CEFTRIAXONE Pages 64-65 RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU PIVMECILLINAM Pages 66-67 RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DE LA TEMOCILLINE Page 68 ANTIBIOTIQUES UTILISABLES PENDANT LA GROSSESSE Pages 69-71 ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT OBESE Page 72 REFERENCES Livret ATB Foch 2016 Page 3 RENSEIGNEMENTS PRATIQUES MEDECIN COORDONNATEUR DES URGENCES POSTE 25 03 REANIMATEUR DE GARDE POSTE 22 24 GARDE POLYVALENTE DE BIOLOGIE (20H – 8H) POSTES 42 95 / 23 23 MICROBIOLOGIE 8H - 20H TOUS LES JOURS BACTERIOLOGIE POSTES 23 97 / 44 86 P. Cahen E. Cardot E. Farfour D. Mathonnet POSTE 20 67 POSTE 75 53 POSTE 75 51 POSTE 19 57 MICROBIOLOGISTES [pour gardes, w.e et fériés ; astreinte d’un microbiologiste senior] INFECTIOLOGUE P. Lesprit POSTE 75 32 (lundi au vendredi 8-17h) F. Karnycheff POSTE 40 74 POSTE 21 42 UNITE D’HYGIENE LABORATOIRE PRATICIEN HYGIENISTE L'astreinte francilienne d'infectiologie (hors prise en charge pédiatrique) est joignable de 20h à 8h du lundi au vendredi, du samedi 13h au lundi 8h et les jours fériés de 8h à 20h au 01.46.61.15.00. Livret ATB Foch 2016 Page 4 INTRODUCTION L’antibiotique est le seul médicament actif sur des organismes vivants. Le lien entre l’évolution de la résistance des bactéries aux antibiotiques et la consommation des antibiotiques est largement démontré. Nous espérons que ce guide contribuera à améliorer encore la politique de prescription des antibiotiques au sein de notre hôpital. SEULES CERTAINES SITUATIONS INFECTIEUSES JUSTIFIENT UNE PRESCRIPTION EN URGENCE DANS LES HEURES QUI SUIVENT L’ADMISSION, APRES LA REALISATION D’EXAMENS BACTERIOLOGIQUES SIMPLES (HEMOCULTURES, PL, ECBU, …) TRES SCHEMATIQUEMENT ON PEUT DISTINGUER 2 SITUATIONS : SITUATION CLINIQUE DE « DIAGNOSTIC INFECTIEUX SIMPLE » : L’OBJECTIF DU PRESENT GUIDE EST D’ETRE UNE AIDE A VOTRE PRESCRIPTION IL EXISTE DES SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATS METTANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL : FAIRE APPEL AUX DIFFERENTS MEDECINS SENIORS DES URGENCES, DE REANIMATION OU DES DIVERSES SPECIALITES CONCERNEES (LISTE TELEPHONIQUE page 4), voir CAT pages 7-8 Ainsi, la juste utilisation des antibiotiques repose sur : - La réalisation de prélèvements microbiologiques adaptés à la situation clinique, avant de débuter une antibiothérapie éventuelle - L’identification et le traitement rapide des sepsis graves et des chocs septiques - Un diagnostic précis et savoir ne pas débuter d’antibiothérapie en l’absence d’infection bactérienne - La réévaluation du traitement à la 48-72ème heure pour adapter l’antibiothérapie à la situation clinique et aux résultats bactériologiques : notamment « désescalader » en privilégiant les molécules à spectre le plus étroit possible, raccourcir la durée des associations, effectuer un relais oral ou arrêter le traitement en l’absence d’infection bactérienne - La limitation des durées de traitement, et notamment réévaluer au 7ème jour la nécessité de poursuivre l’antibiothérapie. Livret ATB Foch 2016 Page 5 CHARTE DES ANTIBIOTIQUES Livret ATB Foch 2016 Page 6 BILAN DE LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES DES PRINCIPAUX PATHOGENES, HÔPITAL FOCH ANNEE 2015 Pneumocoque Nombre de souches = 83 S. aureus Entérobactéries totales 650 6064 Colibacilles Shigella spp. 3833 Entérobactéries Groupe II* Entérobactéries Groupe III** Pyocyaniques 987 879 2753 100 28 100 100 100 100 % de résistance Pénicilline G 49 Oxacilline Amoxicilline 11 5 70 39 Amoxicilline clavulanate Ticarcilline Pipéracilline tazobactam Céfotaxime 57 31 52 4 2.5 7.5 11.4 33 Ceftazidime 15 13 11 9 19 19 32 31 100 30 Imipénème 0 0 0 0 44 9 7 12 14 0.5 0.5 0.5 0.5 20 22 18 17 Erythromycine 3 48 Gentamicine 35 2 Amikacine Ofloxacine 15 Ciprofloxacine Vancomycine 42 19 0 *= Klebsiella spp, Raoultella spp, Citrobacter koseri ; Livret ATB Foch 2016 36 **= Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella spp, Citrobacter freundii Page 7 CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS GRAVE OU CHOC SEPTIQUE SIGNES DE GRAVITE DEFAILLANCES HEMODYNAMIQUE RESPIRATOIRE NEUROLOGIQUE HEMATOLOGIQUE RENALE COMORBIDITES CRITERES ETAT DE CHOC, HYPOTENSION : PAS <90mm Hg, TACHYCARDIE > 140/ mn, HYPERLACTATEMIE artérielle >2 mmoles/L (ou >1,5 x la normale) POLYPNEE > 30 / mn, HYPOXEMIE : PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l’air (a fortiori sous O2) ENCEPHALOPATHIE, CYANOSE SYNDROME MENINGE, CONVULSIONS, SIGNES DE LOCALISATION, TROUBLES DE LA CONSCIENCE (GLASCOW ≤ 10) LEUCOPENIE, THROMBOPENIE, CIVD et/ou PURPURA OLIGOANURIE, CREATININEMIE ELEVEE > 177 µmol/L ou élévation de +50% par rapport au chiffre de base SPLENECTOMIE NEUTROPENIE IMMUNODEPRESSION ET TRAITEMENTS IMMUNODEPRESSEURS (dont corticoïdes, biothérapie) En pratique, la présence d’un seul des signes ou groupement de signes précédents chez un malade suspect d’infection fait poser le diagnostic de syndrome septique grave (ou de choc), et conduit à : 1. Mettre en place sans délai une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire par du sérum physiologique (500ml/10 min) en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (index clinique de remplissage vasculaire, lactatémie, diurèse). 2. Prélever sans délai 2 paires d’hémocultures et obtenir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés par l'examen clinique (ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie) 3. Administrer des antibiotiques sans délai, adaptés à l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de prélèvements. ème En cas de constatation d’un purpura d’allure infectieux, une céphalosporine de 3 génération doit être immédiatement administrée. 4. Compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un dosage de lactatémie, pour préciser les caractéristiques et le retentissement fonctionnel du syndrome septique. 5. Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, SaO2, lactatémie) et une surveillance clinique toutes les 15 minutes. 6. Demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en réanimation. Si transport nécessaire, celui-ci doit être médicalisé. 7. La présence de signes de gravité extrêmes et/ou de réponse non satisfaisante au remplissage vasculaire (= choc septique) impose une prise en charge par le réanimateur et de débuter un traitement vasopresseur (noradrénaline), notamment si la pression artérielle moyenne est < 60 mm Hg (et/ou PA diastolique < 40 mm Hg). Livret ATB Foch 2016 Page 8 Administration initiale des antibiotiques au cours des états septiques graves et posologies proposées en dose de charge* chez l’adulte : Antibiotiques (DCI) amoxicilline amoxicilline-acide clavulanique oxacilline ticarcilline pipéracilline pipéracilline - tazobactam céfotaxime ceftazidime** céfépime imipénème gentamicine amikacine tobramycine** vancomycine ofloxacine ciprofloxacine Posologie 1ère injection 2g Mode d’administration ivl 2g ivl 2g 5g 4g 4g 2g 2g 2g 1g 5-8 mg/kg 20-30 mg/kg 5-8 mg/kg 15 mg/kg ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl perfusion 30 min perfusion 30 min perfusion 30 min perfusion 1 h. 400mg 400 mg (800 mg **) ivl ivl spiramycine 3 MU ivl métronidazole 500 mg perfusion 30 min *Une dose de charge doit être administrée pour la plupart des antibiotiques dans les états septiques graves, à la fois pour des raisons d’efficacité rapide et de volume de distribution augmenté par l’état septique et le remplissage vasculaire. Ivl = Intraveineux lent (10 mn); ** Si suspicion de Pseudomonas aeruginosa. Livret ATB Foch 2016 Page 9 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ère Gravité Terrain 1 Pas de signes de gravité Décision d’hospitalisation selon âge, comorbidités, possibilité voie orale et contexte social Age < 65 ans, absence de comorbidité(s) Amoxicilline 1 g x3/j Si allergie : pristinamycine 1 g x3/j Age > 65 ans ou comorbidité(s) Amoxicilline-clavulanate 1 g x3/j IV ou PO Si allergie : céfotaxime ou ceftriaxone 1g/j IV ou lévofloxacine 500mg x2/j PO* Amoxicilline-clavulanate 1 g x3/j IV Si allergie : céfotaxime 1 g x3/j IV (+ métronidazole PO/IV 500 mg x3/j si abcès, empyème ou pneumonie nécrosante) ou lévofloxacine 500mg x2/j PO* Azithromycine 500mg/j PO ou Spiramycine 3 MUI x3/j IV Alternative Lévofloxacine 500mg x2/j PO Pneumopathie d’inhalation Légionellose Confusion et/ou FC> 120/min et/ou FR > 30/min et/ou PAS < 90 mm Hg et/ou paO2 < 60 mm Hg Tout terrain, pas de facteur de risque de P. aeruginosa Facteur de risque de P. aeruginosa Contact avec le réanimateur Légionellose intention Céfotaxime 1 g x3/j IV + spiramycine IV 3 MUI x 3/j IV Pipéracilline tazobactam 4g x3/j ou Céfépime 2g x2/j ou Imipénème 1g x3/j + ciprofloxacine ou aminoside (amikacine, tobramycine) et macrolide Lévofloxacine 500mg x2/j IV ou association de 2 ATB parmi Spiramycine 3 MUI x3/j IV, lévofloxacine IV, rifampicine IV ère Echec traitement 1 intention Spiramycine PO 3 MUI x3/j si échec amoxicilline et traitement ambulatoire possible Hospitalisation souvent nécessaire Céfotaxime 1 g x3/j IV + spiramycine PO 3MUI x3/j Avis spécialisé Avis spécialisé Avis spécialisé *L’utilisation des fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) (lévofloxacine et moxifloxacine) doit rester limitée : L’amoxicilline reste le traitement de référence de la pneumonie à pneumocoque, y compris pour les souches de sensibilité diminuée aux pénicillines du fait de sa bonne diffusion pulmonaire, alors que le risque d’échec d’un traitement par quinolone existe mais avec un bas niveau de résistance (si consommation d’une quinolone dans les 6 mois précédant notamment). De plus, le risque de pression de sélection des fluoroquinolones est bien supérieur à celui de l’amoxicilline, notamment sur les entérobactéries de la flore digestive des patients et sur les staphylocoques cutanés. En conséquence, l’utilisation des FQAP est restreinte aux rares cas d’échec ou d’allergie vraie aux antibiotiques de ère ème 1 ligne (amoxicilline, pristinamycine, céphalosporines de 3 génération). ème En cas d’allergie à l’amoxicilline, l’allergie croisée aux céphalosporines de 3 génération est rare, < 5%. Durée de traitement Pneumopathie à pyogène = 7 jours Livret ATB Foch 2016 Page 10 Germe atypique = 10-14 jours Légionellose = 8-14 jours dans les formes non graves, 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé. Si traitement par azithromycine : 5j dans les formes non graves, 10 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé. SUSPICION DE TUBERCULOSE PULMONAIRE PLACER LE PATIENT EN CHAMBRE SEULE ET REALISER UN ISOLEMENT DE TYPE RESPIRATOIRE (cf. page 44) DANS LES CAS HABITUELS LE TRAITEMENT NE DEMARRE PAS EN URGENCE Livret ATB Foch 2016 Page 11 EXACERBATION DE BPCO En l’absence de maladie bronchique (BPCO, asthme, dilatation des bronches) et de pneumonie associée, l’antibiothérapie n’est pas justifiée. Les exacerbations de BPCO sont infectieuses dans environ la moitié des cas. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis sont les plus fréquemment retrouvés. Les entérobactéries, S. aureus et P. aeruginosa peuvent également être incriminés, ce dernier chez les malades les plus sévères. L'aspect purulent de l'expectoration, pris isolément, n’est pas un argument suffisant pour une origine bactérienne et aucune étude n’a validé ce signe isolé. La fièvre est un critère en faveur de l'origine infectieuse de l'exacerbation. Elle est cependant inconstante et ne permet pas de distinguer une origine virale d’une origine bactérienne. La triade d’Anthonisen reste le moyen actuellement le plus adapté pour le diagnostic d’exacerbation d’origine bactérienne : -augmentation du volume de l'expectoration, -augmentation de la purulence de l'expectoration, -augmentation de la dyspnée Les études cliniques antibiotiques versus placebo ne montrent pas toutes un bénéfice de l’antibiothérapie. Le gain pourrait être plus important chez les malades les plus obstructifs. Stade BPCO Résultat EFR Léger VEMS ≥ 80% Modéré à sévère 35% ≤ VEMS < 80% Equivalence clinique Absence de dyspnée Dyspnée d’effort Indication antibiothérapie Non* Choix ATB - Oui SI 2 ou 3 critères d’Anthonisen* 1ère intention : amoxicilline PO ou spiramycine PO Si allergie ou échec : pristinamycine PO ou doxycycline PO Très sévère VEMS < 35% Dyspnée au Oui d’emblée. Amoxicillinemoindre effort ou Rechercher un clavulanate 1 g au repos, antécédent de x3/j colonisation à P. oxygénothérapie Si allergie ou aeruginosa de longue durée échec : céfotaxime ou lévofloxacine** Ou adapté si antécédent de P. aeruginosa ème * La persistance de la fièvre au-delà du 3 jour doit faire rechercher une pneumonie qui justifiera alors de débuter une antibiothérapie ** L’utilisation des fluoroquinolones dites anti-pneumococciques (lévofloxacine et moxifloxacine) doit rester limitée (voir page 8) Durée de traitement : 5 jours Si pristinamycine : 4 jours Livret ATB Foch 2016 Page 12 MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une méningite bactérienne suspectée ou prouvée est une urgence absolue. Tout retard à l’initiation d’une antibiothérapie adaptée est une perte de chance pour le patient. Quelle que soit la gravité initiale, une méningite bactérienne doit être hospitalisée dans une unité de soins continus en collaboration avec l’équipe de réanimation. De même, après 24h de traitement, en l’absence de signe de gravité et de comorbidité, l’orientation d’une méningite bactérienne vers un service de médecine doit se faire en collaboration avec l’équipe de réanimation. 3 Un LCR normal est limpide et dépourvu d’éléments figurés (< 5/mm ). La formule leucocytaire et le gram ne sont 3 réalisés qu’à partir du seuil de 10 éléments/mm . Néanmoins, un LCR contenant plus de 5 éléments doit être considéré comme potentiellement révélateur d’une méningite. CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE CLINIQUE Le repérage des patients à l’accueil des urgences doit être le plus efficient et le plus précoce possible : 95% des patients avec une méningite bactérienne ont au moins 2 des 4 signes suivants : céphalées, fièvre, raideur de nuque, altération de la conscience BILAN CLINIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE EXAMEN NEUROLOGIQUE ATTEINTE DES PAIRES CRANIENNES SIGNES DE LOCALISATION TABLEAU D’ HIC (hypertension intracrânienne) SYNDROME CEREBELLEUX RECHERCHE D’UN PURPURA NECROTIQUE OU EXTENSIF MODE DE DEBUT ASPLENISME, ETHYLISME, VIH, SEJOUR EN PAYS TROPICAL SYNDROME INFECTIEUX (FIEVRE, INFECTION ORL……) SYNDROME PULMONAIRE, CONTAGE VIRAL, TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RECENT CONTACT IMMEDIAT AVEC LE REANIMATEUR DE GARDE SI : • • • • DEFAILLANCE OU INSTABILITE CIRCULATOIRE ET/OU RESPIRATOIRE TROUBLES DE LA CONSCIENCE, notamment Glasgow ≤ 11 PURPURA EXTENSIF ATTEINTE DES PAIRES CRANIENNES OU SIGNES DE LOCALISATION POUR LE PERSONNEL DIT « CONTACT » : METTRE UN MASQUE EXAMENS A REALISER : - Aucun avant de débuter le traitement en cas de purpura ou choc Indication à réaliser un scanner cérébral avant la PL si signes de localisation neurologique ou crise partielle ou score de Glasgow ≤ 11 ère Dans ce cas, prélever une paire d’hémocultures et administrer la 1 dose d’antibiotiques avant d’envoyer le patient accompagné en imagerie PL (1 tube à garder en congélation en microbiologie) sans attendre les résultats de l’hémostase (sauf si le patient est sous anticoagulant curatif, atteint d’une coagulopathie connue ou s’il existe des signes de choc : dans ce cas, agir comme en cas de scanner avant PL, récupérer l’hémostase et la corriger avant PL) : 3 tubes au minimum sont à acheminer le plus vite possible au laboratoire qui aura été informé par téléphone : 1 tube pour la biochimie (protéinorachie, glycorachie à faire en parallèle avec une glycémie) 2 tubes pour la bactériologie (examen direct, cellularité, formule éventuelle, mise en culture) MINIMUM 10 gouttes par tube Livret ATB Foch 2016 Page 13 2 PAIRES D’HEMOCULTURES juste après le début du traitement, GLYCEMIE, ionogramme sanguin, créatininémie, NFS, TP-TCA, CRP au minimum PLACE et MODALITES DE LA CORTICOTHERAPIE La DEXAMETHASONE est le seul traitement adjuvant correctement évalué dans les études cliniques. L’effet bénéfique est prouvé en termes de réduction de la mortalité et de séquelles neurologiques, en particulier pour le pneumocoque. Ce bénéfice n’est pas démontré chez les patients immunodéprimés ni chez les patients dont le diagnostic de méningite bactérienne n’est pas bactériologiquement prouvé. Dose recommandée : 10 mg toutes les 6 heures en IV à poursuivre pendant 4 jours. La première dose doit être administrée AVANT l’antibiotique OU au maximum de façon contemporaine à la première injection de l’antibiotique. Ce traitement devra être secondairement arrêté si le diagnostic de méningite bactérienne est écarté. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE INITIAL LES ANTIBIOTHERAPIES RECOMMANDEES CI-DESSOUS LE SONT EN DEHORS DE TOUT CONTEXTE POST NEURO-CHIRURGICAL L’antibiothérapie doit impérativement être débutée dans l’heure qui suit l’arrivée du patient. a) LIQUIDE PURULENT : sans attendre le résultat de l’examen direct DEXAMETHASONE + CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur une heure (dose maximale journalière : 20 g/j) Si arguments en faveur d’une Listeria (âge > 50 ans, grossesse, immunodépression cellulaire, corticothérapie au long cours, éthylisme, notion d’épidémie, atteinte des paires crâniennes) : AJOUTER AMOXICILLINE IV 200 mg/kg/j en 6 perfusions ET GENTAMICINE IV 5 mg/kg/j en une perfusion journalière b) LIQUIDE CLAIR : après résultat de l’examen direct Les résultats de l’examen direct du LCR, de la cytologie et de la biochimie doivent être récupérés en urgence (délai < 1h). COCCI GRAM POSITF A L’EXAMEN DIRECT (ED) = PNEUMOCOQUE PROBABLE DEXAMETHASONE + CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur une heure En cas d’allergie VRAIE aux β−lactamines : chez un patient ayant une allergie aux pénicillines le risque d’allergie croisée aux céphalosporines est FAIBLE (< 5%). En dehors de l’antécédent d’œdème de Quincke ou d’hyper sensibilité immédiate de type anaphylactique, l’utilisation du Céfotaxime est recommandée. Si contre-indication : association Vancomycine 15 mg/kg sur 1 heure puis 60 mg/kg/j + Fosfomycine 4 gx4/j ou Vancomycine + Rifampicine 15 mg/kg x2/j. SI PRESENCE DE COCCI GRAM NEGATIF = MENINGOCOQUE PROBABLE DEXAMETHASONE + CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur une heure En cas d’allergie VRAIE aux β-lactamines (cf. plus haut) : THIOPHENICOL IV 750 mg/6 heures Livret ATB Foch 2016 Page 14 ème + MESURES D’ISOLEMENT : inutiles dès lors que le patient a reçu une première dose de céphalosporine de 3 génération + DEBUTER LA PROPHYLAXIE DE L’ENTOURAGE DIRECT DU PATIENT (ayant eu des contacts « intimes »dans les 10 jours avec le patient ➽ voir fiche de documentation consultable aux urgences portes) ET POUR LE PERSONNEL AYANT EU DES « vrais » CONTACTS RESPIRATOIRES (soignants, techniciens de labo) AVEC LE PATIENT ou les liquides biologiques contaminés. RIFAMPICINE PO : adulte = 600 mg x2/j, enfant 10 mg/kg x2/j ; pendant 48 heures. Peut être utilisée pendant la grossesse. Prévenir de la coloration orangée des urines et du risque d’interaction (contraception orale). En cas de contre-indication : ceftriaxone dose unique 250 mg adulte, 125 mg enfant OU ciprofloxacine dose unique adulte 500 mg, enfant 20 mg/kg (sans dépasser 500 mg). BACILLE A GRAM POSITIF A L’ED = LISTERIOSE PROBABLE LISTERIOSE « PROBABLE » : âge > 50 ans, grossesse, immunodépression, corticothérapie, éthylisme, notion d ‘épidémie, atteinte préférentielle des paires crâniennes AMOXICILLINE 200 mg /Kg/j en 6 injections ET GENTAMICINE 5 mg /kg/j ET CEFOTAXIME (à arrêter si la culture confirme la listériose) ATTENTION CEPHALOSPORINES INACTIVES SUR LISTERIA SI ALLERGIE = COTRIMOXAZOLE IV 2 ampoules x 4 (800mg x 4/j) PENSER A DEBUTER L’ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE PAR UN INTERROGATOIRE SUR L’ALIMENTATION, CAS DE VOISINAGE etc …. BACILLE A GRAM NEGATIF A L’ED= HAEMOPHILUS POSSIBLE CEFOTAXIME 300 mg/Kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 fois c) EXAMEN DIRECT NEGATIF: Caractéristiques habituelles des méningites LCR\GERME Pyogène Listéria з ELEMENTS/mm >100 à >1000 100-200 FORMULE PNN PNN/L PROTEINES (g/l) > 1 ±1 GLUCOSE (mmol/l) ↓↓↓ ↓ BK 100-400 PNN/L >1 MICRO-ORGANISME CGP/CGN/BGP BGP BAAR ///// COLORATION Gram Gram Ziehl ///// PARTICULARITES Gravité Grossesse, ID insidieux Souvent bénigne ↓↓ Virus 50-1000 L 0.4-1 3.5-5 Cryptocoque 10-100 PNN <1 Normal ou ↓ Levure Encre de chine/Ag Immunodéprimé PNN= POLYNUCLEAIRES NEUTRO. ; L = LYMPHOCYTES ; CGP = COCCI GRAM + ; CGN = COCCI GRAM – ; BGN = BACILLE GRAM – ; BGP = BACILLE GRAM +; BAAR = BACILLE ACIDO ALCOOLO RESISTANT RAPPORT GLYCORRACHIE/GLYCEMIE < 0.5 : Si prédominance PNN : méningite bactérienne probable Même traitement que méningite trouble. Examens complémentaires possibles : recherche d’Antigène pneumocoque dans le LCR, PCR méningocoque (à discuter avec le microbiologiste) Si prédominance lymphocytaire ou formule panachée, penser à : LISTERIOSE (âge > 50 ans, grossesse, immunodépression, corticothérapie, éthylisme, notion d ‘épidémie, atteinte préférentielle des paires crâniennes) : débuter CEFOTAXIME, AMOXICILLINE ET GENTAMICINE TUBERCULOSE (importance de réaliser des prélèvements dans d’autres sites et d’en informer le laboratoire). L’utilisation de la DEXAMETHASONE doit être discutée, prendre avis infectiologue, pneumologue, neurologue ou réanimateur Livret ATB Foch 2016 Page 15 Traitement : ISONIAZIDE 5 mg/kg/j + RIFAMPICINE 10 mg/kg/j + ETHAMBUTOL 20 mg/kg/j + PYRAZINAMIDE 30 mg/kg/j RAPPORT GLYCORRACHIE/GLYCEMIE > 0.5 : MENINGITE VIRALE OU BACTERIENNE DECAPITEE POSSIBLE INTERROGATOIRE +++ Contage viral, épidémie saisonnière, prise d’antibiotiques préalable, recherche de facteurs de risque de listériose (cf. plus haut). EN CAS DE DOUTE DEBUTER CEFOTAXIME + AMOXICILLINE IV DOIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE POSSIBLE toute présence de signes encéphalitiques : crise convulsive, obnubilation, confusion, trouble du langage ou du comportement DANS CE CAS AJOUTER ACICLOVIR IV 30 mg/kg/j en 3 perfusions sur une heure Demander une PCR HERPES Virus dans le LCR au laboratoire et rechercher des signes d’atteinte temporale par IRM ou TDM Peut être considérée comme une méningite virale banale ne nécessitant qu’une surveillance : adulte jeune, PAS D’ATTEINTE ENCEPHALITIQUE, pas d’antibiothérapie préalable, absence d’immunodépression, LCR lymphocytaire (> 70%) avec protéinorachie < 1 g/l et glycorachie normale Dans les cas douteux : Recherche d’entérovirus par PCR du LCR (à discuter avec le laboratoire) Dosage de la procalcitonine : une valeur < 0,5 mg/ml est un argument supplémentaire contre une méningite bactérienne en l’absence d’antibiothérapie préalable Penser également aux diagnostics d’endocardite et de réaction méningée au contact d’un foyer (abcès cérébral, empyème sous dural : scanner cérébral et avis réanimateur requis) CAS PARTICULIER DU PATIENT IMMUNODEPRIME : - Penser au CRYPTOCOQUE : si encre de Chine ou antigène Cryptocoque positifs, contact REANIMATEUR et débuter AMBISOME® IV 5 mg/kg/j + ANCOTIL® IV 150 mg/kg/j - En cas de méningite « virale » envisager ACICLOVIR IV et demander PCR Herpès CAS PARTICULIER DE LA MENINGITE APRES INTERVENTION NEUROCHIRURGICALE : avis spécialisé nécessaire (réanimateur, neurochirurgien, infectiologue) ADAPTATION SECONDAIRE DE L’ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES COMMUNAUTAIRES Le traitement antibiotique devra être adapté au résultat des CMI de la bactérie isolée Germe Pneumocoque CMI amoxicilline < 0,1 mg/l CMI amoxicilline > 0,1 mg/l Méningocoque CMI amoxicilline < 0,1 mg/l CMI amoxicilline > 0,1 mg/l Listériose Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Escherichia coli Livret ATB Foch 2016 Antibiotique Durée totale 10-14 jours Amoxicilline IV 200 mg/kg/j Poursuivre C3G en diminuant la posologie si CMI < 0,5 mg/l Céfotaxime IV 200 mg/kg/j 4-7 jours Amoxicilline IV 200 mg/kg/j Poursuivre C3G en diminuant la posologie Céfotaxime IV 200 mg/kg/j Amoxicilline + gentamicine Amoxicilline Céfotaxime Céfotaxime (+ gentamicine chez le nourrisson < 3 mois) 14-21 jours (arrêt gentamicine à J7) 14-21 jours 7 jours 21 jours Page 16 Algorithme : séquences PL-imagerie-antibiothérapie Suspicion de méningite bactérienne Constantes vitales Examen neurologique Etat de choc Prise en charge des détresses vitales Hémocultures ATB probabiliste Corticoïdes Glasgow ≤ 11 Ou signes de localisation ou d’engagement Ou Etat de mal comitial On anomalie de l’hémostase connue Glasgow > 11 ET pas de signes de localisation ou d’engagement ET pas de trouble de l’hémostase connu On anomalie de l’hémostase connue Absence de contre-indication neurologique Hémocultures ATB probabiliste + correction hémostase Corticoïdes Hémocultures PL TDM cérébrale Liquide clair Risque d’engagement Pas de contre-indication à la PL Pas de PL, poursuite antibiotiques PL Liquide purulent Antibiotiques + corticoïdes Antibiothérapie probabiliste Livret ATB Foch 2016 Page 17 INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES PERITONITE COMMUNAUTAIRE FAIRE SYSTEMATIQUEMENT 2 HEMOCULTURES + Prélèvement PER-OPERATOIRE OBTENIR UN AVIS CHIRURGICAL Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli), les anaérobies (principalement Bacteroides fragilis) et les entérocoques. ère En 1 intention : AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE 1g X 4 /j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j (pendant 48 heures) Ou CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE IV 500 mg x3/j SI ALLERGIE AUX β-LACTAMINES AVEC CONTRE-INDICATION (RARE) AU CEFOTAXIME : AZTREONAM IV 1 g X 3/j + METRONIDAZOLE 500 mg x3/j DUREE ANTIBIOTHERAPIE : dépend principalement des constatations peropératoires et du type de geste chirurgical (contrôle chirurgical de la source de l’infection) ou du drainage efficace de l’infection SItuation Plaies pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif opérées dans les 12H (y compris coliques) Péritonite localisée Phlegmon appendiculaire ou vésiculaire Ulcère gastrique ou duodénal perforé Péritonite généralisée opérée rapidement avec éradication du foyer causal Péritonite stercorale généralisée ou vue tardivement quelque soit sa localisation Durée 48 H 48 H 5j 7-10 j SIGMOIDITE Antibiothérapie ambulatoire : amoxicilline/Acide clavulanique per os 1gx3/j pendant 7 j Si allergie : ofloxacine + métronidazole per os, pendant 7 j En cas d’hospitalisation (signes de gravité, abcès, antibiothérapie orale impossible) : AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE IV 1g X 4 /j + GENTAMICINE IV 5 mg/Kg/j (pendant 48 heures) Ou CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE IV 500 mg x3/j (+ Gentamicine si sepsis grave ou choc) La présence d’un abcès doit faire discuter un drainage (avis chirurgical) ANGIOCHOLITE FAIRE SYSTEMATIQUEMENT 2 HEMOCULTURES OBTENIR UN AVIS CHIRURGICAL Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli) ère En 1 intention : CEFOTAXIME 1g X 3 (+ GENTAMICINE si signes de gravité : 5 mg/kg/j, pendant 48h) OU AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE 1g X 4 /j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j (pendant 48 heures) SI ALLERGIE AUX β-LACTAMINES AVEC CONTRE-INDICATION (RARE) AU CEFOTAXIME : OFLOXACINE 200 mgx2/j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j Durée antibiothérapie : 7 jours si levée de l’obstacle, sinon 10 jours Livret ATB Foch 2016 Page 18 ASCITE INFECTEE FAIRE SYSTEMATIQUEMENT UN RECUEIL DU LIQUIDE D’ASCITE (en flacon de prélèvement stérile) pour obtenir la cellularité + culture, LE MIEUX ETANT DE COUPLER CE RECUEIL AVEC UN ENSEMENCEMENT DU LIQUIDE SUR FLACONS D’HEMOCULTURES (5-10 ml par flacon) Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli) ère En 1 intention : CEFOTAXIME 1g x 3/j si polynucléaires > 250 / mm3 Ou si signes de gravité (encéphalopathie, hypotension) SI ALLERGIE AUX β-LACTAMINES AVEC CONTRE-INDICATION (RARE) AU CEFOTAXIME : OFLOXACINE 200mg X 2 (sauf si prophylaxie par norfloxacine) DUREE ANTIBIOTHERAPIE = 5 jours Rappel : AMINOSIDES CONTRE-INDIQUES CHEZ LE CIRRHOTIQUE (syndrome hépatorénal) LIGATURES de VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LE CIRRHOTIQUE Antibioprophylaxie : céfoxitine IV 2 g une fois Si ascite associée poursuivre 48 heures ABCES HEPATIQUE DOCUMENTATION INDISPENSABLE : hémocultures, sérologie amibienne, aspiration percutanée sous écho, TDM ou chirurgicale En 1ère intention = CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE 500 mg x 3 /j (ajout GENTAMICINE 5 mg/kg/j PENDANT 48 h si signes de gravité) Abcès amibien confirmé : METRONIDAZOLE 750mg X 3 + TILIQUINOL (INTETRIX®) 4 à 6 cps) DUREE : 4 SEMAINES POUR LES ABCES BACTERIENS, 10 JOURS POUR LES ABCES AMIBIENS DIARRHEE AIGUE Infection fréquente, le plus souvent limitée et spontanément résolutive, ne justifiant le plus souvent qu’un traitement symptomatique, le risque à éviter étant la déshydratation. PAS D’INDICATION A UNE ANTIBIOTHERAPIE EN SITUATION D’URGENCE SAUF CAS PARTICULIER : signes de gravité, diarrhée glairo-sanglante, fièvre mal tolérée, séjour récent en pays d’endémie (typhoïde, choléra, …), évolution > 3 jours Circonstances épidémiologiques à analyser : retour de voyage, toxi-infection alimentaire ; neutropénie, autres immunodépressions significatives Diarrhée post antibiothérapie ou chimiothérapie : rechercher toxine de Clostridium difficile (à préciser sur la demande), résultat disponible en 24 heures (cf. pages 19-20) Diagnostic : il repose sur la coproculture (y associer en fonction des circonstances un examen parasitologique des selles) Si antibiothérapie nécessaire : EN PREMIERE INTENTION CIPROFLOXACINE 500 mg x2/j OU AZITHROMYCINE PO 500 mg/j PENDANT 3 JOURS Livret ATB Foch 2016 Page 19 DIARRHEE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOGENE Clostridium difficile (CD) est responsable de 15 à 25% des diarrhées induites par les antibiotiques. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques (diarrhée : au moins 3 selles liquides par jour, ou occlusion digestive) et la mise en évidence de la toxine A et/ou B dans les selles par PCR (ou sur l’aspect de colite pseudomembraneuse à l’endoscopie). La positivité isolée de l’antigène GDH (absence de toxine détectable par PCR) traduit la présence d’une souche non toxinogène et non responsable de la diarrhée. Une PCR positive chez un patient non diarrhéique n’est pas une indication au traitement. De même, il n’y a pas d’indication à réaliser une coproculture systématique de contrôle chez un patient traité et guéri cliniquement. LA PRISE EN CHARGE DOIT ASSOCIER L’ENSEMBLE DES MESURES SUIVANTES : 1. Arrêt ou abstention des traitements à risque ou inutiles : Arrêt de l’antibiotique responsable si possible. Cette mesure conduit dans 25% des cas à une guérison en 2 à 3 jours. Dans tous les cas, évaluer l’indication et le choix du traitement antibiotique en privilégiant les familles d’antibiotiques moins souvent responsables de diarrhée à CD. Si l’antibiotique responsable doit être poursuivi, privilégier la durée de traitement la plus courte possible. Arrêt des traitements antiacides gastriques autant que possible, en particulier de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons. Ne pas prescrire de traitement anti-diarrhéique. 2. Mettre le patient en isolement géographique et appliquer les mesures de prévention de la transmission croisée (voir recommandations page 46). 3. Rechercher des signes de gravité qui vont guider le choix du traitement et des mesures spécifiques éventuelles (transfert en réanimation, intervention chirurgicale) 3 Signes d’infection systémique directement attribuables à la diarrhée à CD : hyperleucocytose > 20 000/mm Insuffisance rénale aiguë, avec une augmentation de la créatininémie ≥ 50% de la valeur basale ; Etat de choc ; Signes cliniques d’occlusion digestive, présence d’un mégacôlon toxique (dilatation colique > 6 cm de diamètre) ou d’une perforation digestive CONDUITE A TENIR EN CAS DE PREMIER EPISODE SYMPTOMATIQUE La conduite à tenir est fonction de l’estimation de la gravité : 1. Forme sans signes de gravité En première intention : métronidazole (Flagyl®) per os, 500 mg x 3/j pendant 10 jours Dans ces atteintes modérées, l’efficacité clinique du métronidazole est équivalente à celle de la vancomycine (proche de 90%). Par ailleurs, cette molécule est à moindre risque de sélection de germes résistants (entérocoques) et son coût est inférieur. En cas d’échec de l’antibiothérapie du métronidazole (persistance de ≥3 selles liquides par jour après 5 jours de traitement) : relais par Vancomycine per os, 250 mg x 4/j, pendant 10 jours. 2. Forme avec signe de gravité * Traitement oral possible : vancomycine per os, 250 mg x 4/j, pendant 10 jours Dans les formes avec signes de gravité, une étude montre une supériorité de la vancomycine par rapport au métronidazole en terme de guérison clinique (97 versus 76%), mais le taux de rechute est équivalent avec les deux molécules (~15%). * Traitement oral impossible : vancomycine par la sonde gastrique, 250 mg x 4/j pendant 10 jours + métronidazole iv 500 mg x 3/j pendant 10 jours La vancomycine ne doit pas être utilisée par voie intraveineuse car sa diffusion dans la paroi colique est très faible par voie systémique. En cas d’impossibilité d’administrer par la sonde gastrique, la vancomycine peut être utilisée par voie rectale à l’aide d’un cathéter : 500 mg x 4/j, à diluer dans 1 litre de sérum physiologique, débit de perfusion 1-3 ml/mn. Livret ATB Foch 2016 Page 20 CONDUITE A TENIR EN CAS DE RECHUTE SYMPTOMATIQUE La fréquence des rechutes symptomatiques est estimée à 20%. Ce risque est plus élevé si l’antibiothérapie responsable du premier épisode a été poursuivie. Les autres facteurs de risque de rechute sont un âge supérieur à 65 ans, la présence de comorbidités sévères, un traitement concomitant par inhibiteurs de la pompe à protons, des rechutes précédentes. Le traitement proposé est le suivant : Première rechute : métronidazole per os, 500 mg x 3/j pendant 10 jours OU vancomycine per os, si échec du métronidazole lors du premier épisode. Deuxième rechute : vancomycine per os 250 mg x 4/j pendant 10 jours, OU fidaxomicine per os 200mg x 2/j pendant 10 jours. La fidaxomicine (Dificlir®) a montré un taux de guérison clinique comparable à celui de la vancomycine et semble réduire significativement le risque de rechute symptomatique (environ 14% contre 25%). Cependant, le coût élevé de ce traitement (1500 € par cure) invite à un usage ciblé de ce médicament chez les patients à haut risque d’infections récidivantes à C. difficile. La fidaxomicine est en outre restreinte à l’usage hospitalier et n’a pas été évaluée dans le traitement des formes sévères. Au-delà de la 2° rechute , un avis spécialisé (infectiologue ou gastro-entérologue) doit être demandé. Un traitement par vancomycine per os de 10j, suivi d’une décroissance progressive des doses sur 7 jours peut être proposé. Dans le contexte de récidives multiples, il est envisageable de réaliser une transplantation de selles à partir d’un donneur sain, souvent un membre de la famille du malade. Cette technique, validée par la littérature montre un taux de succès d’environ 80% dans les cas récidivants, significativement supérieur à l’efficacité de la vancomycine seule, et permet de restaurer une flore fécale similaire à celle des sujets sains. La greffe de selles ne présente pas d’effet indésirable majeur et est généralement bien acceptée et tolérée par le patient. Coûts des différents traitements : Métronidazole per os : 0,72 € /j Vancomycine per os : 9,64 € /j Fidaxomycine : 150 € /j Livret ATB Foch 2016 Page 21 INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES 1) ARTHRITE AIGUE BACTERIENNE ET SPONDYLODISCITES Germes le plus souvent en cause : Staphylococcus aureus (60%), Streptocoques, parfois entérobactéries Pratiquer en premier une ponction articulaire pour cytologie et culture ainsi que des hémocultures systématiques même en l’absence de fièvre. Ne pas débuter d’antibiotique avant la ponction (si besoin réalisée le lendemain par un professionnel entrainé ou sous radiologie) sauf si syndrome septique grave En première intention avant l’isolement du germe : OXACILLINE IV 100 mg/kg/j en 4 injections ET GENTAMICINE IV 5 mg/kg/j En cas d’allergie : OFLOXACINE + RIFAMPICINE (10 mg/kg x2/j) 2) FRACTURE OUVERTE Amoxicilline-clavulanate : une dose de 2 g IV avant transfert en orthopédie Livret ATB Foch 2016 Page 22 INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE NFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES On peut différencier deux types de plaies : les plaies neuropathiques et artéritiques. Les plaies neuropathiques, qui ont un potentiel de guérison meilleur que les artéritiques, se présentent sous la forme d’une lésion hyperkératosique (mal perforant) au niveau des points d’appui qui, en partant d’une hyperkératose entraîne la formation d’une poche séro-sanguine sous cutanée qui s’infecte secondairement. Une plaie artéritique sera une plaie dont la localisation n’est pas liée aux points d’appui mais aux zones de frottement plutôt d’allure nécrotique. PRISE EN CHARGE URGENTE CHIRURGICALE DU PIED DIABETIQUE 1-l’ischémie aigue 2-la dermohypodermite aiguë bactérienne 3-la fasciite nécrosante 4-la gangrène gazeuse Toutes ces situations demandent un avis chirurgical urgent pour mise à plat, débridement, parage avec pose de lames de drainage ou d’amputation dans de très rares cas (gangrène gazeuse, choc septique). PRISE EN CHARGE URGENTE MEDICALE INITIALE 1) Les indications à une hospitalisation sont les suivantes : 1-urgence septique : sepsis grave, choc septique, signes locaux de gravité (extension rapide, hypoesthésie cutanée, décollement cutané, coloration violacée des téguments) 2-plaie artéritique évolutive pour envisager rapidement une revascularisation. Si nécrose pas d’amputation en urgence (sauf cas ci-dessus) avant revascularisation. 3-décharge de la plaie non possible à domicile. L’ostéite clinique (présence d’un contact osseux) ou radiologique sans infection des parties molles n’est pas une urgence thérapeutique mais doit bénéficier d’un avis spécialisé rapide des diabétologues. 2) CAT diagnostique aux urgences avant traitement : radiographie osseuse, prélèvements bactériologiques, bilan biologique complet +/- Hémocultures (si signes de gravité locaux ou généraux). Prélèvements bactériologiques locaux : à réaliser uniquement en cas de suspicion clinique d’infection et après débridement de la plaie et nettoyage au sérum physiologique stérile - Prélèvement par curetage préférable : grattage de la base de l’ulcère avec une curette, mise en suspension du prélèvement dans 1 ml de sérum physiologique. Autres possibilités : écouvillonnage de la base de la lésion avec milieu de transport approprié : ponction à l’aiguille en cas d’abcès collecté qui doit prendre en compte le risque artériel : avis spécialisé (ponctionner à distance de l’ulcère). 3) CAT thérapeutique La décharge Quel que soit le type de plaie, (artéritique ou neuropathique), le principe de décharge stricte (aucun appui de la zone concernée) doit être la règle. Les soins locaux - Ablation de l’hyperkératose. - Prélèvements bactériologiques ++++ En cas de plaie septique, débridement large, - irrigation de trajets fistuleux à la bétadine, - méchage iodoformé - Compresses sèches, PAS DE COMPEED, PAS DE PANSEMENTS GRAS. - Séparer les orteils par des compresses pour éviter la macération - Sparadrap sur la bande et non sur la peau. - Si nécrose : sécher puis bétadine ou Eosine, Traitement antibiotique de l’infection des parties molles En premier lieu, l’antibiothérapie est probabiliste sans attendre les résultats des prélèvements. Livret ATB Foch 2016 Page 23 Les posologies indiquées sont pour les patients à fonction rénale normale. a) Patient venant du domicile, sans antécédents d’hospitalisation, sans antibiothérapie récente i) Sans signes de gravité : amoxicilline-acide clavulanique per os 1 g x3/j Si allergie : pristinamycine per os 1 gx3/j ii) Avec signes de gravité (cliniques, terrain immunodéprimé…) : amoxicilline-acide clavulanique IV 1 à 2 g x3/j + gentamicine IV 5 mg/kg/j pendant 48 h Si allergie : céfotaxime IV 1-2 gx3/j + clindamycine IV 600 mgx3/j + gentamicine pendant 48 h b) Dans certaines circonstances (hospitalisation précédente pour plaie chronique, ou antibiothérapie récente [< 1 mois] par amoxicilline-acide clavulanique ou antécédent d’infection documentée à germe résistant à l’amoxicilline-acide clavulanique) il peut être justifié de débuter par l’association pipéracilline-tazobactam IV 4 g toutes les 6-8 h + vancomycine IV 40 mg/kg/j en 2 perfusions par jour Ajout Gentamicine si signes de gravité Dans tous les cas, l’antibiothérapie doit être réévaluée aux 48ème-72ème heures en prenant en compte l’évolution clinique et les résultats des prélèvements bactériologiques. Arrêt de la Vancomycine si absence de SARM sur le prélèvement effectué. Durée de l’antibiothérapie : En l’absence d’ostéite, 2 à 4 semaines selon la gravité initiale et l’évolution clinique sous traitement antibiotique adapté. La prise en charge d’une ostéite associée nécessite un avis spécialisé auprès des médecins diabétologues Equilibre glycémique : optimisation ou introduction transitoire d’insuline si nécessaire Traitement de la douleur : si nécrose artéritique ou abcès bien que la plupart des plaies chez le patient diabétiques soient indolores Appel des diabétologues pour prise en charge ultérieure Livret ATB Foch 2016 Page 24 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES 1) ERYSIPELE : Placard inflammatoire parfois bulleux ou purpurique mais sans nécrose Penser STREPTOCOQUE GROUPE A >>>> STAPHYLOCOQUE DORE PREMIERE INTENTION : AMOXICILLINE 1g X 4 per os (ou IV), pendant 10 jours SI ALLERGIE : PRISTINAMYCINE 1g X 3 per os, pendant 10 jours La porte d’entrée (intertrigo) doit être impérativement recherchée et traitée, aucun examen complémentaire n’est indispensable 2) DERMOHYPODERMITES BACTERIENNES NECROSANTES ET FASCIITES NECROSANTES Infections rares avec un risque d’évolution fatal de 30%, d’évolution très rapide, souvent poly microbienne : Streptococcus pyogenes, agent causal fréquent, autres espèces : anaérobies / entérobactéries / S. aureus Douleur souvent intense, œdème net, érythème aux limites imprécises, parfois bulles hémorragiques, nécrose, crépitation neigeuse ++++ FAIRE 2 HEMOCULTURES ET PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES PER OPERATOIRES AVIS CHIRURGIEN ET REANIMATEUR SI PAS D’INTERVENTION FAIRE UNE PONCTION A L’AIGUILLE DE LA ZONE INCRIMINEE ET PORTER RAPIDEMENT LA SERINGUE SANS L’AIGUILLE AU LABORATOIRE (anaérobies +++) ère En 1 intention : AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 4-6 g/j + CLINDAMYCINE IV 600 mg/8h +/- GENTAMICINE 5 mg/kg/j (pendant 3 jours), durée 15 jours SI LOCALISATION PERINEALE : PIPERACILLINE/TAZOBACTAM IV 4 g x3-4/j + CLINDAMYCINE IV 600 mg/8h +/- GENTAMICINE 5 mg/kg/j (pendant 3 jours), durée 15 jours SI ALLERGIE : CLINDAMYCINE IV 600mg X 3 + GENTAMICINE (localisation périnéale : avis spécialisé) 3) STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE FAIRE 2 HEMOCULTURES AVIS REANIMATEUR SCANNER EN URGENCE POUR RECHERCHER UNE CAUSE LOCALE ET CHERCHER UNE COMPLICATION (THROMBOPHLEBITE DU SINUS CAVERNEUX, EMPYEME, ABCES CEREBRAL) OXACILLINE IV 150 mg/Kg/j + GENTAMICINE 5mg/kg/j (pendant 3 jours) SI ALLERGIE : CLINDAMYCINE IV 600 mg X 4 + GENTAMICINE 4) PEDICULOSE (POUX) Pédiculose du cuir chevelu : PARAPOUX® Pédiculose pubienne : SPRAY-PAX® – LAISSER EN CONTACT 30’ DESINFECTION DE LA LITERIE ET DES VETEMENTS et lavage à 60°C ème application à programmer 10 jours plus tard 2 - Livret ATB Foch 2016 Page 25 5) GALE APPLICATION SUR TOUT LE CORPS DE SPREGAL® EN LOTION PRESURISEE Contact recommandé 12 h - DESINFECTER LINGE ET LITERIE OU IVERMECTINE (AMM : enfant de plus de 15 ans, hors grossesse et allaitement) : dose 200 µg/kg en prise ème dose 8 à 10 jours plus tard unique par voie orale à distance des repas, avec une 2 6) VARICELLE-ZONA Dans tous les cas : appliquer les précautions complémentaires « contact » et « air » (cf. pages 43 et 44) Indications du traitement curatif : Varicelle : immunodéprimé, forme compliquée (notamment pneumonie), femme enceinte dont l’éruption survient dans les 8 à 10 jours précédant l’accouchement ère 1 intention : acyclovir par voie IV, 10 mg/kg toutes les 8h (femme enceinte : 15 mg/kg/8h) pendant 8 à 10 jours Zona de l’immunodéprimé : Forme grave : atteinte viscérale, localisation neurologique, zona disséminé, atteinte multi-métamérique ère 1 intention : acyclovir par voie IV, 10 mg/kg toutes les 8h (atteinte neurologique : 15 mg/kg/8h) pendant 7 à 10 jours Pas de critère de gravité (localisation mono-métamérique, immunodépression modérée, surveillance clinique rapprochée) ère 1 intention : valaciclovir per os 1000 mg toutes les 8 h pendant 7 jours ème Zona de l’immunocompétent (avant la 72 heure de la phase éruptive) : Zona ophtalmique pour la prévention des complications oculaires Zona du sujet âge de plus de 50 ans pour la prévention des algies post-zostériennes ère 1 intention : valaciclovir per os 1000 mg toutes les 8 h pendant 7 jours Chez l’adulte immunocompétent de moins de 50 ans, le même traitement curatif peut être proposé s’il existe des facteurs prédictifs d’évolution vers des algies post-zostériennes ; éruption grave, douleurs intenses à la phase éruptive, prodromes algiques plusieurs jours avant l’éruption. 7) MORSURES : Documenter par un prélèvement puis AMOXICILLINE CLAVULANATE PO 1g x2/j ou DOXYCYCLINE 200 mg/j en 1 prise. Durée 5j 8) PIQURES D’INSECTES : maladie de LYME ♦ Tique « en place » : anesthésier et extraire la tique, pas d’antibioprophylaxie systématique • Borréliose due à Borrelia bugdorferi - Manifestations initiales (point d’inoculation visible et symptomatologie locale à type d’érythème chronique migrant) = AMOXICILLINE per os 3 g/j OU DOXYCYCLINE per os 200 mg/j, durée 14 j si atteinte cutanée isolée (sinon 21 j) Manifestations secondaires Si paralysie faciale isolée : DOXYCYCLINE per os ou AMOXICILLINE per os ou CEFTRIAXONE IV ou IM 2g/j pendant 14 à 21 jours Autres formes neurologiques dont PF avec méningite, atteinte cardiaque : CEFTRIAXONE IV 2g/j pendant 21 à 28 jours ème Arthrites aiguës : DOXYCYCLINE 200 mg/j pendant 21 à 28 jours (2 ligne : amoxicilline per os pendant 21 à 28 jours) Livret ATB Foch 2016 Page 26 INFECTIONS URINAIRES Il convient de distinguer : Les cystites : différencier les formes simples des formes à risque de complication (âge > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité*, anomalies urologiques, vessie neurologique, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère avec clairance < 30 ml/mn, grossesse) et cystites récidivantes (au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs) *Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite Les pyélonéphrites : différencier les formes simples des formes à risque de complication (id.) et des formes graves (sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel) Les infections urinaires masculines : prostatites, pyélonéphrites aiguës masculines et formes paucisymptomatiques (=cystites masculines) Et les infections urinaires pendant la grossesse (cf. pages 29-31) Les infections urinaires à entérobactéries BLSE font l’objet d’un chapitre spécifique (pages 32-35) La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) est définie par la présence d’un micro-organisme sans manifestations cliniques associées (la leucocyturie n’intervient pas dans la définition). Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : Avant une procédure invasive urologique programmée ème Grossesse à partir du 4 mois Dans ces 2 cas l’antibiothérapie est choisie sur les résultats de l’antibiogramme et doit privilégier les molécules à spectre le plus étroit possible. Le choix de l’antibiothérapie doit intégrer 3 paramètres : • L’efficacité clinique et l’éradication microbiologique • La tolérance • L’effet collatéral sur les flores notamment digestives avec une hiérarchie suivante des molécules : Effet sélectionnant faible : fosfomycine, nitrofurantoïne et pivmécillinam Effet sélectionnant modéré : amoxicilline clavulanate, cotrimoxazole ème Effet sélectionnant fort : céphalosporines 3 génération et fluoroquinolones Alors que pour les infections pouvant mettre en jeu le pronostic vital (pyélonéphrites et prostatites) l’efficacité prime, pour les infections bénignes (cystites) le risque écologique individuel et collectif est plus particulièrement à prendre en compte. CYSTITE AIGUE Cystite simple Faire une bandelette urinaire (vérifier date de péremption et conservation), pas d’ECBU sauf si résultat « douteux ». La valeur prédictive négative de la BU est de 95% chez la femme. Prescrire en première intention FOSFOCINE + TROMETAMOL (Uridoz®, Monuril®) 1 sachet de 3g EN DOSE UNIQUE ème 2 intention : PIVMECILLINAM (SELEXID®) 400 mg x2/j pendant 5 jours ème 3 intention : NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 5 jours (contre-indiquée si clairance créatinine < 40 ml/mn) Cystite à risque de complication Faire ECBU impérativement Le principe est de DIFFERER L’ANTIBIOTHERAPIE POUR L’ADAPTER D’EMBLEE AUX RESULTATS DE L’ANTIBIOGRAMME et choisir la molécule à risque écologique le plus faible possible. Selon résultats antibiogramme et par ordre décroissant : AMOXICILLINE 1 g x3/j pendant 7 jours PIVMECILLINAM (SELEXID®) 400 mg x2/j pendant 7 jours Livret ATB Foch 2016 Page 27 NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 7 jours COTRIMOXAZOLE (BACTRIM FORTE®) 1 cp x2/j pendant 7 jours AMOXICILLINE CLAVULANATE 1 g x3/j pendant 7 jours CEFIXIME (OROKEN®) 200 mg x2/j pendant 5 jours OFLOXACINE 200 mg x2/j pendant 5 jours Si le traitement ne peut être différé : ére 1 intention NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 7 jours Si contre-indication à la nitrofurantoïne : céfixime (5 jours) ou ofloxacine (5 jours) PYELONEPHRITE AIGUE La distinction entre les formes simples et compliquées ne peut être faite qu’après un scanner abdomino pelvien ou une échographie rénale ; cet examen doit donc être réalisé au mieux aux urgences, sinon dans les 24 h suivantes PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE Après 2 hémocultures et un ECBU, prévoir échographie rénale dans 24-48 premières heures (attention la positivité des hémocultures n’est pas en soit un facteur de gravité, mais une aide à la documentation bactériologique) Hospitalisation si sepsis grave et/ou vomissements, sinon traitement ambulatoire MONOTHERAPIE par Ceftriaxone IV 1 g/j (traitement ambulatoire) ou céfotaxime IV 1 gx3/j (hospitalisation) Alternative EN L’ABSENCE DE PRISE DE FLUOROQUINOLONES DANS LES 6 MOIS : ofloxacine per os INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité : céfotaxime + AMIKACINE IV 30 mg/kg/j (pendant 48 heures) Durée de traitement : 7 jours si fluoroquinolone d’emblée ou en relais de la C3G ou C3G parentérale durant tout le traitement, sinon 10 jours En cas d’évolution clinique favorable, pas d’indication à réaliser un ECBU de contrôle pendant ou après le traitement PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION (dilatation des cavités rénales, calcul des voies urinaires, anomalies anatomique des voies urinaires, intervention récente sur les voies urinaires, immunodépression grave) Après 2 hémocultures et un ECBU, échographie rénale en urgence Hospitalisation BITHERAPIE D’EMBLEE Céfotaxime IV 1 gx3/j + Amikacine IV 30 mg/kg/j (pendant 48 heures) Durée de traitement : 10-14 jours PROSTATITE AIGUE Faire 2 hémocultures et ECBU, échographie post-mictionnelle pour vérifier la vidange vésicale MONOTHERAPIE par Ceftriaxone IV 1 g/j (traitement ambulatoire) ou céfotaxime IV 1 gx3/j (hospitalisation) Alternative EN L’ABSENCE DE PRISE DE FLUOROQUINOLONES DANS LES 6 MOIS : ofloxacine per os INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité ou PROSTATITE POST BIOPSIE : céfotaxime IV + AMIKACINE IV 30 mg/kg/j (pendant 48 heures) Relais oral après résultat antibiogramme : ofloxacine ou cotrimoxazole (Bactrim forte® 1 cp x2/j) er Durée traitement = 3 semaines (2 semaines si fluoroquinolone d’emblée ou en relais de la C3G et 1 épisode) ORCHI-EPIDIDYMITE AIGUE 2 hémocultures + ECBU MONOTHERAPIE par Ceftriaxone IV 1 g/j (traitement ambulatoire) ou céfotaxime IV 1 gx3/j (hospitalisation) Livret ATB Foch 2016 Page 28 Alternative EN L’ABSENCE DE PRISE DE FLUOROQUINOLONES DANS LES 6 MOIS : ofloxacine per os INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité : céfotaxime + AMIKACINE IV 20 mg/kg/j (pendant 48 heures) Durée traitement = 2 semaines Cas particulier : orchi-épididymite secondaire à une IST Prélèvements à réaliser en plus de l’ECBU : cf. urétrite, page 36. Antibiothérapie : ceftriaxone 500 mg IV ou IM dose unique + azithromycine PO 1 g dose unique ou doxycycline PO 200 mg/j pendant 7 jours CYSTITE MASCULINE EN L’ABSENCE DE FIEVRE, DE DOULEUR LOMBAIRE, DE RETENTION AIGUE D’URINES ET DE FACTEUR DE RISQUE DE COMPLICATION Antibiothérapie DIFFEREE JUSQU’AU RESULTAT DE L’ECBU Traitement oral (choix sur antibiogramme) ère 1 intention : ofloxacine ème 2 intention : cotrimoxazole ème 3 intention : amoxicilline ou amoxicilline clavulanate ou céfixime Durée traitement = 2 semaines BACTERIURIE SUR SONDE URINAIRE En présence d’une sonde urinaire, la leucocyturie n’a aucune valeur diagnostique. Il est inutile dans la grande majorité des cas de traiter une bactériurie asymptomatique sur sonde. Dans le cas où une intervention chirurgicale sur les voies urinaires par voie endoscopique est prévue (endoscopie, résection de prostate, chirurgie vésicale), ou en cas de prostatectomie ou néphrectomie, un traitement débuté en préopératoire est nécessaire. Ce traitement adapté à l’antibiogramme, s’il est débuté plus de 12 heures avant la chirurgie, permet la réalisation du geste opératoire. Le traitement est poursuivi après le geste sans dépasser 48 heures. En cas de changement de sonde urinaire, le traitement antibiotique n’est pas non plus nécessaire. INFECTIONS URINAIRES PENDANT LA GROSSESSE BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE OU COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE 5 Bactériurie ≥ 10 UFC/ml TRAITEMENT A débuter dès réception des résultats de l’ECBU en raison du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë gravidique Traitement choisi en fonction des résultats de l’antibiogramme : • 1ere intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j en l’absence d’allergie • 2eme intention pivmécillinam (Selexid®) 200 mg 2 cp x 2/j • 3eme intention : fosfomycine-trométamol (Monuril®, Uridoz®), 1 sachet, en une prise unique • 4ème intention (par ordre de préférence) : - nitrofurantoïne (Furadantine®) 50 mg 2 gél x 3/j - sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim forte®) 1 cp x 2/j sauf les 2 premiers mois de la grossesse - amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1g x 3/j, - céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H - ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg 1 cp/12h Durée totale de traitement : 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol (dose unique). ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement + ECBU 1x/mois Conseils hygiéno-diététiques Livret ATB Foch 2016 Page 29 CYSTITE AIGUË GRAVIDIQUE DIAGNOSTIC 4 Signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleurs lombaires + ECBU positif : leucocyturie > 10 /ml et bactériurie significative ECBU systématique Le seuil de bactériurie significative diffère selon la bactérie isolée : 3 E. coli, S. saprophyticus ≥ 10 UFC/ml 4 Autres entérobactéries, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus ≥ 10 UFC/ml TRAITEMENT Traitement probabiliste à débuter sans attendre les résultats de l’antibiogramme : • 1 ère intention : fosfomycine-trométamol (Monuril® Uridoz®), 1 sachet en une prise unique • 2eme intention : pivmécillinam (Selexid®) 200 mg 2 cp x 2/j • 3eme intention :- nitrofurantoïne (Furadantine®) 50 mg 2 gél x 3/j - céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H, - ciprofloxacine (Ciflox®) cp 500 mg, 2cp/jour Traitement de relais en fonction des résultats de l’antibiogramme : • 1ere intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j, • 2eme intention : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam • 3eme intention (par ordre de préférence) : - nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués) - sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf les 2 premiers mois de la grossesse) - amoxicilline-acide clavulanique - céfixime ou ciprofloxacine, Conseils hygiéno-diététiques : boissons abondantes, mictions fréquentes. Durée totale de traitement : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol Puis ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement + ECBU 1x/mois PYELONEPHRITE AIGUË GRAVIDIQUE : EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECBU en urgence 2 Hémocultures NFS, créatininémie, CRP + Echographie rénale systématique : si doute sur un obstacle = avis urologique ++ + bilan du retentissement fœtal (écho, RCF) TRAITEMENT L’hospitalisation initiale est usuelle, une hospitalisation brève est envisageable si les conditions suivantes sont réunies : - bonne tolérance clinique, apyrexie - PNA non-hyper-algique - absence de vomissement - examen obstétrical normal - contexte se prêtant à une surveillance à domicile par des proches - absence d’immunodépression, de contexte d’IU récidivante, de malformation urologique connue Traitement probabiliste par voie injectable à débuter en urgence : En l’absence de signes de gravité : 1ere intention : ceftriaxone (Rocéphine®) IV 1 g (2g si signes de gravité ou BMI >30) en 1 injection/j Si allergie à la ceftriaxone : Livret ATB Foch 2016 Page 30 o o Aztréonam (Azactam®) 2gr IV/8 heures Ciprofloxacine (Ciflox®) 400 mg IV 2x/jour (en l’absence de quinolone les 6 derniers mois) En cas de persistance de la fièvre après 48 heures : vérifier la sensibilité sur l’antibiogramme et si germe sensible, rechercher un abcès rénal par un scanner. Forme grave : • En cas d’obstacle responsable d’une dilatation ⇒ Drainage chirurgical ou interventionnel • Ajout d'un aminoside pendant 24 à 72 h : amikacine 30mg/kg/jour j en dose unique journalière par perfusion sur 30 mn • Allergie, intolérance : avis de l’infectiologue (7532) ou du microbiologiste de garde. En cas d’antécédent dans les 6 derniers mois d’infection urinaire ou de colonisation urinaire à Entérobactérie BLSE : Imipénème (Tienam®) IV 1g/8 heures + amikacine IV Relais par voie orale : réévaluation à 48 h après résultats de l’antibiogramme ++ • amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j, • ou amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1g x 3/j, • ou céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H, • ou sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim forte®) 1 cp x 2/j. sauf les 2 premiers mois de la grossesse • ou ciprofloxacine (Ciflox) cp 500 mg, 2cp/jour (en l’absence d’alternative aisée) Attention : les molécules suivantes n’ont pas d’indication dans la pyélonéphrite : fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmécillinam En cas d’identification d’une entérobactérie BLSE (Bétalactamase à spectre élargi) : prendre avis de l’infectiologue (7532) ou du microbiologiste de garde. +/- Antalgique, antipyrétique Boisson abondante 2l/j En cas de contractions importantes, Tocolyse si le rythme cardiaque fœtal est normal Durée totale de traitement : 10 à 14 jours au total. Contrôle de l’ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement+ ECBU 1x/mois Livret ATB Foch 2016 Page 31 INFECTIONS URINAIRES A ENTEROBACTERIES BLSE PRINCIPES GENERAUX La diffusion d’entérobactéries multi-résistantes aux antibiotiques par production de ß-lactamases à spectre étendu (EBLSE) est un problème croissant dans notre hôpital (11% des souches isolées en 2015). Elle concerne principalement Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae. Ces souches ont un potentiel épidémique élevé; elles sont résistantes ou de sensibilité intermédiaire à la grande majorité des béta-lactamines et souvent à de nombreuses autres familles (quinolones, cotrimoxazole (Tmp-Smx), ..). Le réservoir est principalement digestif ; il est persistant, difficile à éradiquer, et source de réinfections. Les facteurs de risque d’infection urinaire à EBLSE sont les suivants : antécédents de colonisation ou d’infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois, antibiothérapie par lactamines (notamment pénicilline + inhibiteur, céphalosporine ème ème de 2 ou 3 génération, fluoroquinolone) dans les 6 mois, voyage récent en zone d’endémie à EBLSE, hospitalisation dans les 3 mois, vie en long séjour (1). Limiter l’exposition des patients aux antibiotiques et les durées de sondage urinaire sont des mesures fondamentales pour éviter la diffusion de ces souches. ère En cas d’isolement d’une souche d’EBLSE dans les urines, la 1 étape est de distinguer (1): - la colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique), définie par la présence d’un microorganisme dans les urines (quel que soit le seuil de bactériurie) sans manifestations cliniques associées, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition ; - des infections urinaires symptomatiques, elles-mêmes classées en infections simples, infections à risque de complications* ou infection grave** * : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, sujet âgé (patient > 65 ans avec >3 critères de fragilité (critères de Fried), ou patient >75 ans, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min); ** sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel. Rappel de la définition du sepsis grave et du choc septique (2) 1) Sepsis grave = sepsis et au moins un critère parmi - Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) - Hypotension artérielle systolique < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport au chiffre de base, ou moyenne < 65 mm Hg, ou PA diastolique <40 mm Hg) - Dysfonction respiratoire : PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % à l’air (a fortiori sous O2), ou PaO2/FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire. -Dysfonction rénale : oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage ou créatininémie >177 mmol/l ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base, 3 -Atteinte de la coagulation : thrombopénie < 100 000/mm ou TP < 50 %, ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs, ou présence d'une CIVD, -Dysfonction hépatique : hyper bilirubinémie > 34 mmol/l -Atteinte des fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel ou score de Glasgow <14. 2) Choc septique : persistance de l’hypotension (PAS <90 ou PAM < 65 mm Hg) ou de signes francs d’hypo perfusion (lactatémie ≥ 4 mmol/l, oligurie) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection. Remarque : les posologies d’antibiotiques indiquées plus bas sont parfois supérieures aux posologies habituellement utilisées pour le traitement des infections urinaires à Entérobactéries non BLSE. Elles sont préconisées pour le patient à fonction rénale normale et en dehors du choc septique (où des posologies + élevées peuvent être nécessaires). De même certaines modalités de perfusion (prolongée ou continue) différent parfois de celles utilisées dans le traitement des infections à souches sensibles. Ces recommandations ne peuvent prendre en compte tous les cas de figure. Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé. CONDUITE A TENIR EN CAS DE COLONISATION URINAIRE Qu’il s’agisse d’une bactériurie asymptomatique sur sonde urinaire ou chez le patient non sondé, il n’y a pas ème d’indication à débuter une antibiothérapie dans cette situation, sauf chez la femme enceinte à partir du 4 mois ou si une procédure urologique invasive est prévue. Si l’antibiothérapie s’avère nécessaire, celle-ci ne doit être débutée qu’après obtention du résultat de l’antibiogramme. Si le prélèvement a été réalisé en dehors de l’hôpital, il peut être utile de demander un contrôle de l’ECBU au laboratoire de l’hôpital afin de disposer d’un antibiogramme plus adapté. Livret ATB Foch 2016 Page 32 Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé (3): - de changer la sonde après 24 heures d’antibiothérapie à visée curative - d’opérer après au moins 48 heures d’antibiothérapie - de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale ou 7jours maximum si le retrait de la sonde n’est pas possible. Dans ces 2 indications, il est toujours possible d’utiliser une molécule autre qu’un carbapénème(s), qui doi(ven)t être réservé(s) aux infections sévères (voir plus loin). Selon la sensibilité de la souche bactérienne, et l’absence de contre-indication, l’antibiotique à utiliser est le suivant (par ordre de préférence et compte tenu du risque écologique) : pivmécillinam per os, 400 mg x2/j nitrofurantoïne per os, 100 mg X 3/j (contre-indication : insuffisance rénale avec une clairance créatinine < 40 ml/mn ; éviter les traitements itératifs) triméthoprime per os, 300 mg/j (pas encore disponible, révision AMM en cours) cotrimoxazole per os, (dosage « forte ») 1 cp x 2 /j (contre-indication : allergie connue) amoxicilline-acide clavulanique per os, 1 g X 3/j (y compris pour les souches catégorisées comme intermédiaires), - céfoxitine IV, 2 g x3/j - amikacine IV, 15 mg/kg/j en une perfusion par jour - pipéracilline-tazobactam IV 4 g x3/j (y compris pour les souches catégorisées comme intermédiaires). Chez la femme enceinte (par ordre de préférence) : pivmécillinam per os fosfomycine-trométamol per os 3 g en une seule prise triméthoprime per os (à éviter les 2 premiers mois de grossesse) nitrofurantoïne per os (éviter les traitements itératifs) cotrimoxazole per os (à éviter les 2 premiers mois de grossesse) amoxicilline-acide clavulanique per os, ciprofloxacine per os Durée antibiothérapie = 7 j sauf fosfomycine (prise unique) CONDUITE A TENIR EN CAS DE CYSTITE L’indication de l’antibiothérapie est formelle mais celle-ci doit être débutée sur documentation bactériologique et en prenant en compte les résultats de l’antibiogramme. Dans cette indication, il est toujours possible d’utiliser une molécule autre qu’un carbapénème(s), qui doi(ven)t être réservé(s) aux infections sévères (voir plus loin). 1) Cystite aiguë simple (par ordre de préférence, cf. posologies et contre-indications plus haut) : Fosfomycine trométamol per os en dose unique Pivmécillinam per os pendant 5 jours Nitrofurantoïne per os pendant 5 jours Triméthoprime per os pendant 3 jours Cotrimoxazole per os (dosage « forte ») pendant 3 jours Amoxicilline-acide clavulanique per os pendant 5 jours 2) Cystite aiguë à risque de complication (par ordre de préférence, cf. posologies et contre-indications plus haut) : Pivmécillinam per os 7 jours Nitrofurantoïne per os 7 jours Triméthoprime per os 5 jours Cotrimoxazole per os (dosage « forte ») 5 jours Amoxicilline-acide clavulanique per os 7 jours Fosfomycine-trométamol per os 3 doses espacées de 48 h (données limitées sur l’efficacité) En cas d’évolution clinique favorable, il n’y a pas lieu d’effectuer d’ECBU de contrôle, que ce soit pendant ou après arrêt de l’antibiothérapie. Livret ATB Foch 2016 Page 33 CONDUITE A TENIR EN CAS DE PYELONEPHRITE AIGUE En traitement probabiliste, il n’y a pas lieu de prendre en compte le risque d’infection à EBLSE en dehors des 2 cas suivants : Sepsis grave ou indication de drainage chirurgical et interventionnel et colonisation urinaire ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents (la colonisation digestive ne rentre pas en compte) Choc septique et au moins un facteur de risque (listés en page 1) Dans ces 2 situations, antibiothérapie probabiliste = imipénème iv 1 gx3/j + amikacine IV 30 mg/kg/j en 1 injection. Adapter l’antibiothérapie après la documentation microbiologique +++ 1) Pyélonéphrite aiguë simple, documentée à EBLSE : en fonction de l’antibiogramme Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n’existe aucune alternative. Dans ce cas, l’imipénème est à privilégier en traitement d’attaque, et l’ertapénème réservé au traitement de relais. Par ordre de préférence : Antibiogramme Molécule Posologie Fluoroquinolone S FQ R, Tmp-Smx S Ofloxacine Cotrimoxazole FQ R, Tmp-Smx R Céfoxitine* 200 mg x2/j PO Posologie “forte”PO 1 cp x2/j 100 mg/kg/j IV 10 j Céfotaxime** Ceftriaxone** 1 à 2 g x3/j 1 à 2 g/j IV IV 10 j 10 j Ceftazidime** Céfépime** Amoxicilline-ac. Clavulanique*** Pipéracillinetazobactam*** Témocilline 1 à 2 g x3/j 1 à 2 g x 2/j 1 à 2 g x 3/j IV IV IV 10 j 10 j 10 j 4 g x 3/j IV 10 j 2 g x 2/j IV 10 j Amikacine 15 mg/kg/j IV 5-7 j Imipénème 500 mg x4/j à 1 gx3 /j 1 g/j IV 10 j Oui, officine (1 perf. continue sur 24h) Oui, rétrocédable (1 perf. continue sur 24h) Oui, officine (1 perf. courte/j) Non (3 passages/jour IV 10 j Oui (1 perf. courte/j) Ertapénème Modalités Durée 7j 10 j Possibilité de traitement ambulatoire Oui Oui Oui, rétrocédable (2 perf. continues sur 12 h) Non (3 passages/j) Oui, officine (1 perf. courte/j) Non (3 passages/j) Non (3 passages/j) Non (3 passages/j) *Uniquement pour les Escherichia coli (risque d’échec avec les autres entérobactéries) **Sous réserve que la CMI mesurée par le laboratoire soit inférieure au seuil (≤1 mg/l) ***Sous réserve que la CMI mesurée par le laboratoire soit inférieure au seuil (≤8 mg/l) En cas d'évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d'ECBU de contrôle, ni pendant ni après arrêt de l’antibiothérapie. Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) fait poser l’indication: d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement, d’une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) 2) Pyélonéphrite aiguë à risque de complication, documentée à EBLSE : en fonction de l’antibiogramme Mêmes choix que pour la pyélonéphrite simple, mais durée 14 j En cas d'évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d'ECBU de contrôle, ni pendant ni après arrêt de l’antibiothérapie (sauf certaines PNA sur lithiase). Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) fait poser l’indication: d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement, d’une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) Livret ATB Foch 2016 Page 34 CONDUITE A TENIR EN CAS D’INFECTION URINAIRE MASCULINE Les fluoroquinolones sont les molécules de référence pour le traitement des IU masculines en raison de leur excellente diffusion prostatique. Elles sont donc à privilégier en cas de sensibilité à l’antibiogramme. Le cotrimoxazole est une alternative en cas de souche R aux fluoroquinolones. Lorsque les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole ne peuvent être utilisés (contre-indication, résistance), le choix est guidé par l'antibiogramme (mêmes recommandations qu’en page 34) et les données de diffusion prostatique (prendre un avis spécialisé). Pour rappel, le pivmécillinam, l’amoxicilline – acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol et la nitrofurantoïne n’ont pas de place dans le traitement des IU masculines, en raison d’une diffusion prostatique insuffisante. Une durée de traitement de 14 jours est recommandée pour les IU masculines traitée par fluoroquinolones ou cotrimoxazole. Une durée de traitement d’au moins 21 jours doit être discutée : en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique lorsque d’autres facteurs de risque de complication sont associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression...) lorsque le traitement fait appel à d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole. En cas d'évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d'ECBU de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement, puisqu’une colonisation persistante ne doit pas être traitée. REFERENCES 1. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Mise au point : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. 2015. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf.pdf 2. Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 16 (2007) S1–S21). 3. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Association Française d’Urologie, Société Française d’Hygiène Hospitalière. Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. 2015. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2015-RPC infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf Livret ATB Foch 2016 Page 35 INFECTIONS GENITALES INFECTIONS GENITALES HAUTES (IGH) AVIS SENIOR DE GARDE EN GYNECOLOGIE Différencier les formes non compliquées (endométrites, salpingites) des formes compliquées (abcès tubo-ovariens, pelvipéritonite) A discuter avec le gynécologue : coelioscopie exploratrice à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique Germes en cause : Chlamydiae trachomatis, Entérobactéries, Streptocoques, Gonocoques, Mycoplasme (infections plurimicrobiennes en général) Bilan à réaliser : - NFS, CRP, Hémocultures si T > ou = 38,5°, créa tininémie, Béta HCG - Sérologies HIV, VHB et VHC, TPHA VDRL - mise en culture du intra-utérin (DIU), BU+/- ECBU - prélèvement vaginal des culs de sacs et recherche de germes banaux, - prélèvement d’endocol après désinfection de l’exocol - recherche de Chlamydia et Gonocoque par PCR endocol (milieu de transport spécifique) ou urines er du 1 jet (pot stérile). - Echographie pelvienne à la recherche d’un pyosalpinx, d’un abcès tubo-ovarien, - TDM abdominopelvien si doute diagnostique, recherche d’étiologie digestive (appendicite…) CAT si IGH non compliquée : Traitement ambulatoire antalgiques + bi-antibiothérapie per os sans attendre les résultats, durée 14 j ère 1 intention : ofloxacine 200 mgx2/j + métronidazole 500 mgx3/j ± ceftriaxone 500 mg IM dose unique Alternatives : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + azithromycine mono dose 1 g/semaine 14j, ou ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 200 mg/j + métronidazole CAT si IGH compliquée : Hospitalisation, ne pas débuter l’antibiothérapie avant la réalisation des prélèvements peropératoires ère 1 intention : ceftriaxone IV 1-2g/j + métronidazole IV 500 mgx3/j + doxycycline IV 200 mg/j (ou ofloxacine IV 200 mgx2/j) Si signes de gravité (choc septique, sepsis grave, immunodépression) : ajout gentamicine 5 mg/kg/j pendant 2 jours Adaptation secondaire de l’antibiothérapie aux résultats des prélèvements bactériologiques Durée 14-21 j Prévoir consultation de contrôle 1 à 3 mois après Prise en charge des partenaires : ECBU PCR avec recherche de Chlamydia sur les urines/prélèvement urétral si gonocoque/bilan IST, traitement antibiotique : azithromycine mono dose 1g en une prise, ceftriaxone 500 mg IM dose unique, rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du traitement. URETRITE CERVICITE Agents infectieux à cibler : Gonocoque et Chlamydia trachomatis Un prélèvement microbiologique avant traitement est indispensable : recherche de Chlamydia et er gonocoque par PCR sur les urines du 1 jet et en cas d’écoulement, recherche de gonocoque par écouvillon ; bilan IST (sérologies syphilis, VIH, hépatites B et C) Livret ATB Foch 2016 Page 36 Première intention : traitement en dose unique ème Ceftriaxone 500 mg en IM ou IV (2 intention : céfixime 400 mg PO) ET Azithromycine 1 g per os (2ème intention : doxycycline 200 mg/j per os pendant 7 jours) Rapports sexuels protégés dans la semaine suivant le traitement Suivi systématique à J7 (vérifier la guérison clinique, résultats des sérologies) et suivi optionnel à J3 si persistance des symptômes Prise en charge des partenaires (cf. + haut) VAGINITE Diagnostic reposant sur le prélèvement vaginal Si présence de Trichomonas vaginalis : Métronidazole 500 mg x2/j pendant 7 jours SI Candida : ovule Gyno-Pévaryl® 150 mg pendant 3 jours ULCERATION GENITALES Herpès génital : diagnostic virologique (PCR) ACICLOVIR 200mg x 5/j pdt 5j Si plus de 6 récurrences/an prévoir prophylaxie par VALACICLOVIR 500mg/j Chancre syphilitique : BENZYL PENICILLINE 2,4 M IM dose unique (si VIH + 3 injections de benzyl-pénicilline à 1 semaine d’intervalle) Si allergie DOXYCYCLINE 200 mg/j pendant 14j NE PAS OUBLIER LE TRAITEMENT DES PARTENAIRES SEXUELS Livret ATB Foch 2016 Page 37 INFECTIONS ORL ET OPHTALMOLOGIQUES La prescription d’antibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des conséquences individuelles et collectives qu’elle entraîne) dans les situations suivantes : Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou mucopurulent Angine à TDR négatif ou en l’absence d’utilisation de TDR ♦ ANGINES AIGUES Elles sont rarement d’origine bactérienne (chez l’adulte, 90% des angines sont virales) Il est recommandé de pratiquer un TEST DIRECT RAPIDE du streptocoque de groupe A après évaluation du score de Mac Isaac* qui permet de décider de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire d’antibiotique Signes évocateurs d’angine, adulte Mac Isaac < 2 Mac Isaac ≥ 2 Traitement symptomatique TDR Négatif Positif Antibiothérapie *Score de Mac Isaac : - Fièvre > 38°C = 1 - Absence de toux = 1 - Adénopathies cervicales sensibles = 1 - Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 - Age : 15 à 44 ans = 0 ≥ 45 ans = -1 ère Si antibiothérapie : en 1 intention amoxicilline per os 1g x2/j pendant 6 jours Si allergie : azithromycine per os 500 mg/j pendant 3 jours ♦ SINUSITES MAXILLAIRES AIGUES Si premier épisode A PRIORI pas de prélèvements bactériologiques requis Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d’éviter de porter le diagnostic de sinusite par excès devant une rhinopharyngite. Lors des premiers jours d’une rhinopharyngite d’origine virale, les sinusalgies correspondent à une congestion des méats sinusiens, sont d’origine virale et sont le plus souvent spontanément résolutives. Livret ATB Foch 2016 Page 38 L’aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas à une surinfection bactérienne, mais à la présence de cellules dans les sécrétions nasales due à la détersion muqueuse. Les arguments en faveur d’une sinusite maxillaire aiguë purulente sont, dans les suites d'une rhinopharyngite, la présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants : 1- la persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures ; 2- le type de la douleur : - son caractère unilatéral,- et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant,- et/ou son caractère pulsatile,- et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit ; 3- l’augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence. Ces signes ont d’autant plus de valeur qu’ils sont unilatéraux. Une antibiothérapie doit être envisagée : - lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères définis ci-dessus - en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications - en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur Cibler principalement le pneumocoque L’amoxicilline, à la dose de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. Durée de traitement : 7 jours En cas d’allergie : pristinamycine 2 g/j pendant 4 jours ♦ Si récidive recommandée prévoir un avis ORL ✆ et documentation microbiologique SINUSITES ethmoïdales, frontales, sphénoïdales AVIS ORL +++ Germes rencontrés : Pneumocoque, Haemophilus spp, Anaérobies, Branhamella catarrhalis ère En 1 intention : AMOXICILLINE CLAVULANATE 1 g x 3/j Si allergie : LEVOFLOXACINE 500 mg/j ♦ OTITES MOYENNES Parmi les otites seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par la visualisation des tympans justifient une antibiothérapie. La prescription d’une antibiothérapie pour toute autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas été vus, doit être proscrite au regard des conséquences individuelles et collectives, qu’elle entraîne. L’amoxicilline, à la dose de 3 g/jour en 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. Durée de traitement : 5 jours En cas d’allergie : pristinamycine 2 g/j pendant 4 jours ♦ OTITES EXTERNES Il s’agit d’une dermo-épidermite de la peau du conduit auditif externe d’origine infectieuse. Le traitement de base de l’otite externe est le traitement antibiotique local. L’antibiothérapie par voie générale n’est pas indiquée, sauf exception (diabétique, otite maligne externe : avis ORL). L’adjonction de corticoïdes n’a pas prouvé son efficacité. Il est souhaitable d’effectuer un examen otoscopique de bonne qualité afin d’éliminer une perforation tympanique et de réaliser, si possible, un nettoyage a traumatique du conduit auditif externe. Si le tympan est mal vu, l’avis de l’ORL est souhaitable. En cas de conduit rétréci, il est recommandé de mettre en place un tampon expansible dans le conduit, pour permettre une bonne pénétration des gouttes et le maintien d’une concentration locale d’antibiotiques élevée. Les fluoroquinolones sont efficaces et bien tolérées (même si perforation). Livret ATB Foch 2016 Page 39 Antibiothérapie locale : Ofloxacine/Ciprofloxacine collyre La durée du traitement est habituellement de 7 jours avec une fréquence de 2 à 4 instillations/jour. Antibiothérapie locale en bain d'oreille de 3 à 5 minutes si pas de mèche dans l'oreille ♦ DERMOHYPODERMITES CERVICALES Prévenir le réanimateur et le chirurgien ORL +/- thoracique Faire hémocultures et prélèvement local si possible Puis indication chirurgicale urgente AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 1g x 4 /j+ GENTAMICINE IV 5 mg/ kg/j ème 2 intention : céfotaxime IV 2 g x3/j + métronidazole IV 500 mg x3/j Si allergie et contre-indication au céfotaxime : clindamycine IV 600 mg x4/j + gentamicine IV 5 mg/kg/j ♦ EPIGLOTTITE AIGUE Avis ORL et réanimateur +++ AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 2g x 3/j ou CEFOTAXIME IV 2 gx3/j Si allergie ß-lactamines : LEVOFLOXACINE IV 500 mg/j ♦ CONJONCTIVITE PURULENTE Les critères de gravité d’une conjonctivite bactérienne sont : • sécrétions purulentes importantes, • chémosis (oedème de la conjonctive), • oedème palpébral, • larmoiement important, • baisse de l’acuité visuelle, même modérée, • photophobie. En présence de critère(s) de gravité et / ou de facteurs de risque, une consultation d’ophtalmologie est recommandée et un traitement antibiotique local est nécessaire. Indication de l’antibiothérapie : Les antibiotiques abrègent la durée des symptômes dans les conjonctivites bactériennes, mais leur effet à 8 jours n'est pas significativement supérieur à celui du placebo. Ce gain de confort individuel doit être mis en balance avec le risque de sélectionner des souches résistantes à certains antibiotiques. Aussi, en l’absence de critère de gravité ou de facteur de risque, le recours à un antibiotique ne doit pas être systématique. Le traitement des conjonctivites bactériennes doit comprendre avant tout un lavage oculaire au sérum physiologique associé à un antiseptique (Desomedine 0.1% collyre), le traitement antibiotique étant réservé aux formes graves : azithromycine (Azyter®) 1 goutte 2 fois par jour pendant 3 jours (contre-indication : allergie aux macrolides) SEPSISCHEZ CHEZL’IMMUNODEPRIME, L’IMMUNODEPRIME,FIEVRE FIEVRE DUNEUTROPENIQUE NEUTROPENIQUE SEPSIS SEPSIS CHEZ L’IMMUNODEPRIME, FIEVRE DUDU NEUTROPENIQUE Livret ATB Foch 2016 Page 40 SEPSIS CHEZ L’IMMUNODEPRIME, FIEVRE DU NEUTROPENIQUE Sepsis avec défaillance viscérale (voir pages 8-9) Fièvre chez un immunodéprimé sans point d’appel Réaliser hémocultures Discuter une ponction lombaire en fonction des signes cliniques en particulier si patient asplénique (drépanocytose - splénectomie] Si suspicion de méningite se reporter au chapitre pages 12-16 Le traitement antibiotique devra cibler pneumocoque et méningocoque Fièvre chez le neutropénique Instaurer une antibiothérapie probabiliste après prélèvements microbiologiques Si aplasie courte durée sur tumeur solide, absence de signes de gravité, prise orale possible et décision de traitement ambulatoire : AMOXICILLINE CLAVULANATE 1gx3/j + CIPROFLOXACINE 750 mg x2/j per os Dans le cas contraire : En l’absence de signes de gravité, et de point d’appel on utilisera une β -lactamine à spectre large seule : Céfépime (2g x 2/j) ou Pipéracilline/Tazobactam (4 g x 3/j) en particulier en cas de foyer digestif ou périnéal) L’association à un aminoglycoside (Amikacine, 30 mg/kg en une perfusion/jour) en 1° intention est strictement réservée aux situations suivantes : choc septique ou sepsis grave L’administration empirique concomitante d’un glycopeptide (vancomycine* dose de charge 15mg/kg sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections d’une heure chacune) en 1° intention est strictement limitée aux situations suivantes : choc septique, ATCD de colonisation à staphylocoque doré métiR Infection patente du cathéter Mucite grade IV ► En cas d’allergies aux céphalosporines : Aztréonam IV (2g x 3/j) + Vancomycine* IV (dose de charge 15mg/kg sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections d’une heure chacune, à adapter à la fonction rénale). *Dosage vancomycine (résiduelle) à réaliser Livret ATB Foch 2016 Page 41 INFECTIONS DE CATHETER CENTRAL ET CHAMBRE IMPLANTABLE Suspicion d’infection de cathéter Si présence d’un des 5 critères suivants : Signes locaux d’infection : abcès, tunnelite, suppuration au point de ponction Complications : thrombophlébite, endocardite, ostéomyélite Signes de gravité : choc septique sans autre cause évidente Bactériémie chez un porteur de prothèse endovasculaire Bactériémie à S. aureus, Pseudomonas, Candida = ABLATION DU CATHETER, MISE EN CULTURE Si absence de ces 5 critères et cathéter indispensable : laisser le cathéter en place Prélever SIMULTANEMENT deux paires d’hémocultures, une sur le cathéter et une en périphérie (ponction franche) pour comparer les temps de détection de la croissance bactérienne entre l’hémoculture prélevée sur le cathéter et celle prélevée en périphérie. Les études réalisées sur les infections de cathéters veineux centraux ont montré qu’un délai de positivité (différentiel délais de positivité hémoculture chambre/ hémoculture périphérie) supérieur à 2 heures était fortement prédictif d’une infection du cathéter, avec une sensibilité (91%) et une spécificité (94%) satisfaisantes, sous réserve que le volume de sang prélevé soit le même. Il est donc impératif pour l’interprétation des résultats que le volume de sang prélevé soit suffisant (8- 10 ml pour chaque prélèvement) et l’heure de prélèvement correctement notés. Pour les cathéters longue durée et chambre implantable : Référent ou praticien connaissant le patient En l’absence de toute antériorité microbiologique, si une antibiothérapie doit être initiée rapidement, privilégier un traitement prenant en compte les staphylocoques résistants à la méticilline : Vancomycine IV dose de charge 15mg/kg sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections + Gentamicine IV 5 mg/kg/j L’antibiothérapie peut être délivrée par le cathéter ou la chambre implantable en l’absence d’inflammation locale. Modalités ultérieures de traitement conservateur et utilisation des verrous d’antibiotiques : se référer au document du CLIN : Protocole d’utilisation d’une chambre à cathéter implantable. Livret ATB Foch 2016 Page 42 ENDOCARDITES LA PRISE EN CHARGE NECESSITE DE DIFFERENCIER : L’endocardite aiguë : urgence thérapeutique, qui nécessite impérativement l’avis du réanimateur de garde et/ou de l’infectiologue, et la forme subaiguë (maladie d’Osler) qui n’est pas une urgence. Bilan de l’endocardite Hémocultures : trois hémocultures (1 flacon de 10ml en milieu aérobie et 1 flacon en milieu anaérobie) à 30 min d’intervalle quelle que soit la température. Il faut préciser sur la demande la recherche d’endocardite+++ et prévenir la microbiologie pour conserver les flacons au-delà de 5 jours. Demander la CMI de l’amoxicilline si streptocoque ou entérocoque et la CMI de la vancomycine si SARM. Deux hémocultures de contrôle doivent être réalisées 48-72h après le début de l’antibiothérapie. Sérologies des germes « atypiques » (Coxiella burnetti, Bartonella) : non systématiques, à prélever si le diagnostic d’endocardite est confirmé et que les hémocultures sont négatives. En fonction du contexte, rechercher également : brucellose (sérologie), aspergillose, maladie de Whipple (PCR), infection à Mycoplasma pneumoniae (sérologie) ou à Légionnelle (sérologie), maladie auto-immune (facteurs anti-nucléaires) et syndrome des anti-phospholipides. Echographie : débuter par une ETT. Si la suspicion est forte ou la qualité de l’image est mauvaise ou en cas de prothèse valvulaire, faire une ETO. Si l’ETT est négative avec une bonne qualité d’image, répéter l’ETT dans une semaine +++. En cas de bactériémie à Staphylocoque doré, la réalisation d’une ETO doit être systématiquement discutée avec le cardiologue référent du service. Rassembler les autres critères : protéinurie, FO, facteur rhumatoïde. Lorsque le diagnostic est confirmé, faire le bilan d’extension en fonction du germe isolé : TDM cérébrale, TDM abdominal injecté, RX sinus et panoramique dentaire. Recherche de la porte d’entrée selon le germe identifié : • Streptocoques non groupables et bactéries du groupe HACEK : foyer dentaire et/ou sinusien • Streptocoque bovis : digestive (coloscopie systématique ± fibroscopie gastroduodénale) • Entérocoques : urinaire, parfois digestive ou biliaire (coloscopie à discuter en l’absence de foyer urinaire) • Staphylocoques : lésion cutanée, infection de cathéter, post-opératoire Principes de l’antibiothérapie de l’endocardite Antibiothérapie bactéricide, posologie élevée pour les β-lactamines, durée prolongée, par voie intraveineuse et adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement. er La durée du traitement se réfère au 1 jour de l’antibiothérapie efficace (négativation des hémocultures en cas de positivité initiale) Surveillance du traitement antibiotique, dosage des traitements toxiques (résiduelle vancomycine, pic et résiduelle gentamicine) et surveillance de la fonction rénale (attention aux injections répétées de produits de contraste, arrêter si possible les diurétiques si utilisation de la gentamicine). Avis chirurgical précoce, indispensable si défaillance cardiaque, complications péri-annulaires ou endocardite à Staphylococcus aureus. Prise en charge multidisciplinaire +++ notamment avis cardiologue et infectiologue Traitement antibiotique probabiliste si hémocultures négatives ou en attente et signes de gravité Avis infectiologique recommandé - Si endocardite sur valve native ou valve prothétique et délai > 1 an : cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois/j Si allergie : Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j + gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois /j - Si endocardite sur valve prothétique et délai < 1 an après intervention, ou contexte d’infection nosocomiale ou associée aux soins : vancomycine 30mg/kg/24h IV en 2 fois/jour + gentamicine 3mg/kg/24h en 1 fois/jour + rifampicine 1200 mg IV en 2 fois/jour (uniquement si valve prothétique et à débuter 3j après vanco/genta) Livret ATB Foch 2016 Page 43 Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : valve native Traitement Durée* Commentaire Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 sem Ou Amoxicilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 2 sem Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem fois/j Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem + + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem gentamicine pendant 2 semaines Germe Streptocoque sensible à la pénicilline (CMI ≤ 0.125 mg/l) Streptocoque de sensibilité ↓ à la pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2 mg/l) Streptocoques avec CMI à la pénicilline > 2 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem -6 sem Entérocoques avec CMI pénicilline ≤ 8 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem 2 sem Staphylocoques sensibles à la méticilline Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4-6 sem Endocardite tricuspidienne isolée Staphylocoques sensibles à la méticilline Oxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 2-4 sem 6 semaines recommandées si durée symptômes > 3 mois Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem + gentamicine pendant 4-6 sem 6 semaines si durée symptômes > 3 mois Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6 semaines Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6 semaines Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau de résistance à la gentamicine Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 4-6 sem Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem ou daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem si forme non compliquée (absence d’abcès pulmonaire notamment), valve native et végétation < 20 mm, 4 sem dans les autres cas Relais oral possible ciprofloxacine 750 mgx2/j + rifampicine 300 mgx2/j, durée totale 4 sem Daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j si CMI Vancomycine > 1 mg/l (avis infectiologique recommandé) Staphylocoques résistants à la Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j 4-6 sem méticilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 3-5 j Bactéries du groupe HACEK Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j 4 sem * en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines Livret ATB Foch 2016 44 Germe Streptocoque sensible à pénicilline (CMI < 0.125 mg/l) la Streptocoque de sensibilité ↓à la pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2 mg/l) Streptocoques avec CMI à la pénicilline > 2 mg/l Entérocoques avec CMI pénicilline ≤ 8 mg/l Staphylocoques sensibles à la méticilline Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : prothèse valvulaire Traitement Durée* Commentaire Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem sem Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 6 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem sem + gentamicine pendant 2 semaines Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 2 fois/j Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 6 sem 4-6 sem 6 sem 2-6 sem Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j + rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à débuter 3 à 5 j après début cloxa/genta) ≥ 6 sem 2 sem ≥ 6 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 4-6 sem Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6 semaines Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6 semaines Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau de résistance à la gentamicine Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + Gentamicine IV pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem (à débuter à J3-J5 de vanco/genta) Si CMI Vanco > 1 mg/l : avis infectiologique recommandé Vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j ≥ 6 sem + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem + rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à ≥ 6 sem débuter 3-5 j après) Ceftriaxone IV 2 g/24 h enCeftriaxone 1 fois/j sem Bactéries du groupe HACEK IV 2 g/24 h en 16 fois/j * en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines Staphylocoques résistants à la méticilline Livret ATB Foch 2016 4 sem 45 Situations devant faire discuter systématiquement une indication chirurgicale : − − − − − − décompensation cardiaque ou instabilité hémodynamique + fuite aortique ou mitrale importante. fièvre et bactériémie persistante 7-10 jours après le début du traitement antibiotique adapté au germe abcès, fistule, rupture de valve, pseudo-anévrysme, myocardite endocardite à certains germes : Staphylocoque doré, Candida, certains bacilles gram négatif (Pseudomonas, Serratia …) végétation mitrale ou aortique > 15 mm ou progression de la taille de la végétation sous traitement antibiotique adapté. végétation mitrale ou aortique >10 mm après 1 ou plusieurs épisodes emboliques Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse Diminution des indications (recommandations européennes 2009 et 2015) : uniquement pour cardiopathies à haut risque et certains actes/chirurgies dentaires. Cardiopathies à haut risque Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire. Antécédent d’endocardite infectieuse. Cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale. -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois. -avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée. Procédures à risque Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse buccale. Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, échographie transoesophagienne, procédure peau et tissus mous, césarienne, curetage, biopsie cervicale ou endométriale. Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure) pas d’allergie aux β-lactamines : amoxicilline 2g po ou iv allergie aux βlactamines : clindamycine 600mg po ou iv Référence : 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015. Livret ATB Foch 2016 Page 46 RECOMMANDATIONS PRISE EN CHARGE DU PALUDISME Toute fièvre au retour de zone tropicale, quel que soit le contexte, les précautions prises et la saison doit faire évoquer ce diagnostic. La conduite à tenir détaillée plus bas est résumée dans le tableau qui figure en page 49. RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE Si signes de gravité OMS = paludisme grave = appel réanimateur • Toute défaillance neurologique incluant : obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma (Glasgow score < 11) • Convulsions répétées : au moins 2 par 24 heures • Toute défaillance respiratoire incluant : Pa02 <60 mm Hg ou SpO2 <90% en air ambiant ou FR > 32/mn si non ventilé ; Pa02/FIO2 < 300 mm Hg si VM ou VNI ; images radiologiques interstitielles ou alvéolaires • Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : PA systolique < 80 mm Hg ; signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension ; patient recevant des drogues vaso-actives quel que soit le chiffre de PA • Hémorragie clinique • Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l • Hémoglobinurie macroscopique • Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20% • Hypoglycémie : glycémie < 2 ,2 mmol/l • Acidose : bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l ou acidémie avec pH < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l) • Toute hyperlactatémie dès que la limite supérieure de la normale est dépassée • Insuffisance rénale : créatininémie > 265 µmol/l ou urée sanguine > 17 mmol/l, diurèse < 400 ml/24h malgré la réhydratation • Hyperparasitémie ≥ 4% notamment chez le sujet non-immun Si critère(s) de gravité : prendre avis du réanimateur, qui décidera de la surveillance en réanimation ou en unité de soins intensifs BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL FAIRE FROTTIS ET TEST RAPIDE dont les résultats doivent être disponibles en 2 heures ECG Ionogramme sanguin, bicarbonates, urée, créatinine, glycémie, LDH, haptoglobine, bilan hépatique complet NFS, plaquettes (réticulocytes si possible) Hémocultures Et si signes de gravité : gaz du sang (pH) avec lactatémie Une parasitémie négative n’élimine pas le diagnostic (notamment en cas de chimio prophylaxie inadaptée, auto traitement ou chez les migrants). Si le diagnostic de paludisme reste probable, répéter le frottis. TRAITEMENT DE L’ACCES GRAVE En 1ere intention : ARTESUNATE IV (MALACEF®) 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, H48, H72 puis toutes les 24 heures, maximum 7 jours (= 9 doses). A administrer immédiatement après reconstitution, vitesse d’injection 3 ml/mn (solution de 10 mg/ml d’artésunate dans un volume de 6 ml), rincer la tubulure Lorsque la voie orale est possible, un relais peut être débuté après les 3 premiers jours de traitement : de préférence, relais oral par pipéraquine-dihydroartémisine (Eurartésim®) en 1 prise/j, à jeun, pendant 3 jours consécutifs ; ou à défaut, atovaquone-proguanil (Malarone®), en une prise par jour pendant le repas pendant 3 jours). Voir posologies plus bas. Le pharmacien ne pourra dispenser le MALACEF® qu’au vu de la fiche de demande initiale remplie et signée par le médecin réanimateur en charge du patient, ainsi que la demande d’ATU nominative. Livret ATB Foch 2016 Page 47 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT : NFS hebdomadaire durant le premier mois (risque d’hémolyse retardée) ; frottis/goutte épaisse à J3, J7 et J28. ème intention : CHLORHYDRATE DE QUININE IV, dose de charge 16 mg/kg en 4 heures suivie En 2 d’une interruption de 4 heures puis 24 mg/kg/j en perfusion continue dans du G10%, durée 7 jours. Si quinine ou méfloquine dans les 24 heures précédentes : pas de dose de charge Lorsque la voie orale est possible, un relais peut être débuté après les 3 premiers jours de traitement (cf. au-dessus). A l’issue du traitement curatif, il n’y pas d’indication à reprendre une chimioprophylaxie. TRAITEMENT DE L’ACCES PALUSTRE SIMPLE A PLASMODIUM FALCIPARUM Sans critères de gravité ET SANS VOMISSEMENTS Prise en charge ambulatoire possible si : - Aucun signe de gravité - Prise orale possible, pas de troubles digestifs - Patient adulte et suivi possible, diagnostic parasitologique fiable - Absence de facteurs de risque de mauvaise observance, bonne compréhension - Pas de facteur de risque associé notamment enfant, sujet âgé, grossesse, isolement, splénectomie, pathologie associée notamment cardiaque, …. - Proximité d’un Hôpital - Disponibilité immédiate de l’antipaludique prescrit : prise d’antipaludique débutée aux urgences : après surveillance de 2 heures, si ne vomit pas dans cette période, retour au domicile avec le reste du traitement fourni - Plaquettes > 50 000/mm3, Hb > 10 g/dl, créatininémie < 150 mol/l, parasitémie < 2% - Joignable téléphone validé (portable) - Suivi possible et consultation à J3-J4 - Remise feuille de RV et compte rendu + examens complémentaires au patient ère Traitement de 1 ligne atovaquone-proguanil (MALARONE®) pipéraquinedihydroartémisine (EURARTESIM®) Posologie (chez l’adulte) et durée Avantages/Inconvénients Durée 3 jours Utilisable chez la femme 4 cps/prise, 1 prise par jour avec enceinte collation grasse Relative lenteur d’action Total 12 cps Vomissements Durée 3 jours Allongement de qTc (contre-indication si Poids 36-74 kg : 3 comprimés en 1 situation à risque d’ ↑ du qTc) prise/j, à jeun Poids 75- 100 kg : 4 comprimés en 1 prise, à jeun Bilan clinique et biologique à J3, J7 et J28 A l’issue du traitement curatif, il n’y pas d’indication à reprendre une chimioprophylaxie. Sans critères de gravité ET VOMISSEMENTS CHLORHYDRATE DE QUININE IV, sans dose de charge 24 mg/kg/j en perfusion continue ou 3x8 mg/kg sur 4 heures, dans du G10%, pendant 7 jours. Relais oral dès que possible (Malarone® ou Eurartésim®) Durée = 7 jours Bilan clinique et biologique à J3, J7 et J28 A l’issue du traitement curatif, il n’y pas d’indication à reprendre une chimioprophylaxie. TRAITEMENT D’UN ACCES SIMPLE AUTRE QU’A PLASMODIUM FALCIPARUM Chloroquino-sensible : la primo-invasion ou l’accès palustre simple dus à d’autres espèces de Plasmodium (vivax, ovale, malariae) se traitent par la chloroquine (Nivaquine®) :10 mg/kg à H0 puis 5 mg/kg à H6, H24 et H48 soit 25 mg/kg au total. Pour P. vivax et P. ovale : le risque de reviviscence nécessite un traitement complémentaire par la primaquine 15-30 mg/j pendant 2 semaines (vérifier absence de déficit en G6PD) Livret ATB Foch 2016 Page 48 TRAITEMENT DE LA FEMME ENCEINTE L’hospitalisation est systématiquement recommandée pour surveillance obstétricale. MALARONE et QUININE autorisés. SYNTHESE DE LA CONDUITE A TENIR D’après Bouchaud O., La lettre de l’infectiologue, 2012 ; 27 (6), 2227-233. Livret ATB Foch 2016 Page 49 LISTE DES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Choléra Dengue Diphtérie Fièvres hémorragiques Fièvre jaune Fièvre typhoïde et paratyphoïdes Hépatite aiguë A Infection aiguë symptomatique par le virus de l’Hépatite B Infection par le VIH quel qu’en soit le stade Infection invasive à méningocoque Légionellose Listériose Orthopoxviroses dont la variole Paludisme autochtone et d’importation dans les DOM Peste Poliomyélite Rage Rougeole Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines Tétanos Toxi-infection alimentaire collective Tuberculose Tularémie Typhus exanthématique Les fiches de déclaration sont accessibles sur le site de l’invs : www.invs.sante.fr/fr/Dossiersthematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-declaration-obligatoire/31-maladies-a-declarationobligatoire Livret ATB Foch 2016 Page 50 PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS Sauf BHR, gale, poux et Clostridium difficile En complément des précautions « standard » Indications Signalétique Colonisation/infection à Bactéries Multi-Résistantes (BMR) Germes à risque de transmissions contact Contact BMR Pictogramme sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens Signalétique sur la porte de la chambre Chambre individuelle si possible Ou chambre à 2 lits, regroupant 2 patients porteurs du même agent infectieux Isolement géographique Organisation des soins Organiser et regrouper les soins délivrés au patient en dernier HYGIENE DES MAINS Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre et après tout contact avec le patient ou son environnement UNITE MOBILE DE PROTECTION Masque chirurgical Lunettes de protection Gants à usage unique Protection de la tenue Masque chirurgical selon précautions « standard » et si infection respiratoire à BMR Lunettes de protection : respect des précautions « standard » Respect des précautions « standard » : uniquement en cas de contact avec des liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée du patient Tablier systématiquement pour tout contact rapproché avec le patient ou son environnement : • à mettre avant la procédure d’hygiène des mains • à éliminer dans la filière DAOM GESTION DU MATERIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT Privilégier le matériel à usage unique ou dédié au patient en chambre : tensiomètre, thermomètre, stéthoscope… Nettoyage/désinfection du matériel individualisé : au moins 1fois par 24h ou si souillures visibles Nettoyage/désinfection du matériel non individualisé : après chaque utilisation Matériel Nettoyage et désinfection des surfaces, des toilettes et des sols Bio nettoyage en dernier selon procédure • Port d’un tablier et de gants à UU • Aération de la chambre porte fermée • FHA ou hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre Déchets Trier selon les circuits DASRI et DAOM comme pour tout patient A éliminer après chaque soin Linge Utiliser des sacs hydrosolubles, à fermer dans la chambre Puis le mettre dans le sac à linge Vaisselle Pas de vaisselle spéciale, ni traitement A servir et desservir en dernier Effectuer une hygiène des mains après DEPLACEMENT DU PATIENT ET VISITES Visiteurs Transport du patient Plateaux techniques Livret ATB Foch 2016 Restreindre le nombre de visiteurs en même temps, ne pas venir avec des enfants Limiter les allées et venues Effectuer une hygiène des mains avant et après chaque sortie de la chambre Ne pas s’asseoir sur les lits, ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient Transmission orale et mettre les logos sur tous les documents et dossiers Tablier si contact direct/rapproché avec le patient Protection du chariot, chaise roulante avec une alèse à usage unique Nettoyage/désinfection du matériel après utilisation Hygiène des mains après contact avec le patient et son environnement Port de tablier si contact rapproché avec le patient Hygiène des mains avant et après contact Matériel : protection avec pochette ou film plastique et nettoyage/désinfection du matériel après utilisation Page 51 PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES « AIR » En complément des précautions « standard » Si doute sur la transmission Air ou gouttelette, mettre un masque FFP2 Indications Tuberculose pulmonaire, Rougeole, Varicelle + précautions contact, Zona + précautions contact, SRAS, Coronavirus, Grippe Aviaire… Mode de transmission Prévention de la transmission par voie aérienne, par de fines particules (< 5 µm) véhiculées par des flux d’air sur de longues distances et inhalées par l’hôte Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens Signalétique sur la porte de la chambre Signalétique Isolement géographique Chambre individuelle avec porte fermée Organisation des soins Regroupement des soins pour limiter au maximum les ouvertures de portes En dernier HYGIENE DES MAINS Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre, après tout contact avec le patient ou son environnement et après avoir enlevé le masque de protection UNITE MOBILE DE PROTECTION Masque de protection Lunette de protection Gants à usage unique Protection de la tenue Appareil de protection respiratoire type FFP2 (à disposition devant la chambre) Avant d’entrer dans la chambre (y compris en l’absence du patient) A enlever après la sortie de la chambre avec porte fermée et jeté dans le sac DAOM installé à l’extérieur de la chambre Le FFP est à UU : s’il est ôté, il doit être éliminé Lunettes de protection : respect des précautions « standard » Respect des précautions » standard » : uniquement en cas de contact avec des liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée du patient Respect des précautions « standard » GESTION DU MATERIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT Matériel Nettoyage et désinfection des surfaces, des toilettes et des sols Privilégier le matériel à usage unique ou dédié au patient en chambre : tensiomètre, thermomètre, stéthoscope… Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1fois par 24h ou si souillures visibles Nettoyage/désinfection du matériel non individualisé : après chaque utilisation Bio nettoyage en dernier selon procédure Port d’un tablier, de gants à UU et d’un masque FFP2 avant d’entrer Aération de la chambre par ouverture des fenêtres, porte fermée FHA ou hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre Déchets Sac noir placé devant la chambre pour les DAOM Evacuation des déchets au minimum une fois par jour par la filière habituelle Linge Vaisselle Circuit habituel Circuit habituel DEPLACEMENT DU PATIENT ET VISITES Visiteurs Transport du patient Plateaux techniques Livret ATB Foch 2016 Port de masque FFP2 avant d’entrer Restreindre le nombre de visiteurs en même temps et limiter les allées et venues Effectuer une hygiène des mains avant et après chaque sortie de la chambre Ne pas venir avec des enfants Ne pas s’asseoir sur les lits et ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient Transmission orale et information par l’apposition du logo sur tous les documents Sorties du patient limitées au strict nécessaire avec port de masque chirurgical par le patient Si port de masque du patient : aucune mesure Si le patient doit ôter le masque pendant l’examen : port de masque FFP2 par le personnel présent Page 52 PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES « GOUTTELETTES » En complément des précautions «standard» Si doute sur la transmission Air ou gouttelette, mettre un masque FFP2 Indications Mode de transmission Signalétique Grippe saisonnière, Rubéole, infection respiratoire à Adénovirus, infection à virus respiratoire syncitial (VRS), Coqueluche, Haemophilus influenzae (méningite, épiglottite), Diphtérie, Streptocoque A, Scarlatine, Méningocoque, Oreillons … Transmission de microorganismes par des sécrétions contaminées oro-trachéo-bronchiques de taille supérieure à 5µm (salive, sécrétions des voies aériennes supérieures, éternuements, toux) soit directement soit par les mains Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens Signalétique sur la porte de la chambre Isolement géographique Chambre individuelle avec porte fermée ou secteur géographique dédié Organisation des soins Regroupement des soins pour limiter au maximum les ouvertures de portes En dernier HYGIENE DES MAINS Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre, après tout contact avec le patient ou son environnement et après avoir enlevé le masque de protection UNITE MOBILE DE PROTECTION Masque Chirurgical Masque chirurgical (à disposition devant la chambre) Dès l’entrée dans la chambre A enlever après la sortie de la chambre et jeté dans le sac DAOM installé à l’extérieur de la chambre Masque à UU : s’il est ôté, il doit être éliminé Friction hydro-alcoolique après avoir éliminé le masque Lunettes de protection Gants à usage unique Si manœuvres à risque d’aérosolisation des sécrétions respiratoires (intubation, extubation, fibroscopie, VNI, aspiration, prélèvement nasal, kinésithérapie respiratoire…) chez un patient atteint ou suspect d’une infection à transmission gouttelettes : le port d’un appareil de protection respiratoire type FFP2 et de lunettes est recommandé Respect des précautions « standard » Protection de la tenue Respect des précautions « standard » GESTION DU MATERIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT Matériel Nettoyage et désinfection des surfaces, des toilettes et des sols Privilégier le matériel à usage unique ou dédié au patient en chambre : tensiomètre, thermomètre, stéthoscope… Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1X par 24h ou si souillures visibles Nettoyage/désinfection du matériel non individualisé : après chaque utilisation Bio nettoyage en dernier selon procédure Port d’un tablier, de gants à UU et d’un masque chirurgical dès l’entrée Aération de la chambre par ouverture des fenêtres FHA ou hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre Déchets Sac noir placé devant la chambre pour les DAOM Evacuation des déchets au minimum une fois par jour par la filière habituelle Linge Circuit habituel Vaisselle Circuit habituel DEPLACEMENT DU PATIENT ET VISITES Port de masque chirurgical avant d’entrer Restreindre le nombre de visiteurs en même temps et limiter les allées et venues Effectuer une hygiène des mains avant et après chaque sortie de la chambre Ne pas venir avec des enfants Ne pas s’asseoir sur les lits et ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient Visiteurs Transport du patient Plateaux techniques Transmission orale et information par l’apposition du logo sur tous les documents Sorties du patient limitées au strict nécessaire avec port de masque chirurgical par le patient Si port de masque du patient : aucune mesure Si le patient doit ôter le masque pendant l’examen : port de masque chirurgical par le personnel présent Livret ATB Foch 2016 Page 53 PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE En complément des précautions «standard» Signalétique Cd Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens Signalétique sur la porte de la chambre Isolement géographique Chambre individuelle Organisation des soins Regroupement des soins en dernier HYGIENE DES MAINS A l’entrée : PHA A la sortie : savon antiseptique ou savon doux +rinçage+séchage soigneux +PHA UNITE MOBILE DE PROTECTION Masque Chirurgical Lunettes de protection Respect des précautions « standard » Gants à usage unique Protection de la tenue A porter pour tout contact direct avec le patient et son environnement dès l’entrée dans la chambre Surblouse à manches longues ou tablier dès l’entrée dans la chambre et à retirer avant la sortie GESTION DU MATERIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT Privilégier le matériel à usage unique ou dédié au patient en chambre : tensiomètre, thermomètre, stéthoscope… Nettoyage habituel/Désinfection à l’Eau de Javel 0,5% : 10 minutes/Rinçage/Séchage avec linge propre ou UU. Matériel Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1fois par 24h ou plus si souillures visibles Nettoyage/désinfection du matériel non individualisé : après chaque utilisation Nettoyage et désinfection des bassins et urinaux Nettoyage et désinfection des endoscopes Nettoyage et désinfection des surfaces, des toilettes et des sols Déchets Après chaque usage : Hexanios + puis Eau de javel 0,5% 10 minutes Puis utilisation du lave-bassin Comme d’habitude pour les endoscopes Eviers/bacs et bacs de transport doivent être nettoyés au Surface Safe puis séchage puis Eau de javel 0,5% 10 minutes et Rinçage Bio nettoyage en dernier selon procédure : nettoyage habituel puis Eau de javel 0,5% 10 minutes Les chiffonnettes : trempage dans l’Eau de javel 0,5% 10 minutes puis filets circuit sale Port d’un tablier, de gants à UU dès l’entrée Aération de la chambre par ouverture des fenêtres Hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre soit avec savon antiseptique soit savon doux + PHA Les considérer comme des déchets à risque infectieux (DASRI) en cas d’isolement : fût jaune en carton à éliminer au moins 1 fois /24h Linge Utiliser des sacs hydrosolubles Vaisselle Pas de vaisselle spéciale (mais utilisation de valisette, à demander en cuisine), ni traitement spécial DEPLACEMENT DU PATIENT ET VISITES Visiteurs Transport du patient Eviter tout contact sinon blouse à usage unique à manches longues Effectuer une hygiène des mains avant A la sortie : lavage des mains au savon antiseptique ou au savon doux +rinçage+séchage soigneux +PHA Restreindre le nombre de visiteurs en même temps et limiter les allées et venues Ne pas venir avec des enfants Ne pas s’asseoir sur les lits et ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient Transmission orale et information par l’apposition du logo sur tous les documents Sorties du patient limitées au strict nécessaire Surblouse UU et gants si contact direct Après avoir quitté patient ou ôté ses gants : lavage des mains au savon antiseptique Ou au savon doux +rinçage+séchage soigneux +PHA Brancard/fauteuil/tout équipement de transport : couvrir d’un linge à usage unique puis après utilisation désinfection à l’Eau de Javel 0,5% : 10 minutes/Rinçage/Séchage avec linge propre ou UU. Livret ATB Foch 2016 Page 54 PREVENTION COMPLEMENTAIRE DE TYPE CONTACT PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE LA GALE GENERALITES - Le parasite responsable creuse des sillons dans la couche cornée de la peau et provoque un prurit à recrudescence nocturne, des lésions cutanées eczématiformes et de grattage au niveau des doigts, poignets, aisselles, organes génitaux (pas d’atteinte du visage et du dos) : pour la gale commune. Il existe une forme rare très contagieuse qui est la gale norvégienne ou profuse dans laquelle, l’atteinte est généralisée avec des lésions croûteuses. La transmission a lieu par contact direct cutané (de personne à personne) ou par contact indirect (vêtements, literie, linge, objets de toilette). Une cohabitation d’un grand nombre de personnes dans un espace restreint est un facteur de risque. La durée d’incubation des gales est estimée à environ 6 semaines. Le risque de transmission bien que faible, existe pendant cette période Le diagnostic de gale doit être confirmé cliniquement par un dermatologue. Le prélèvement cutané à visée microbiologique ne doit pas être systématique car un résultat négatif n’élimine pas un diagnostic de gale. De plus, les résultats sont souvent difficiles à interpréter. Deux groupes de produits acaricides existent (voir paragraphe traitement) : o ceux pour traiter les personnes : ils sont soit locaux (pulvérisation ou badigeonnage ou application de crème) soit généraux (oral) o ceux pour traiter le linge et le petit matériel en contact avec le patient : produits locaux Le traitement de l’environnement par un produit acaricide est indiqué seulement en cas de gale profuse ou d‘épidémie - 1- PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS - L’isolement est à laisser en place selon l’état des lésions : en général toute la durée du traitement + les 48 heures suivantes. - Chambre seule. - Pictogramme « précautions complémentaires contacts sur la porte de la chambre, la planification murale, les dossiers de soins et médicaux, et les demandes d’examens. - Signalétique sur la porte de la chambre (cf. document verso). 2- HYGIENE DES MAINS - Produit Hydro-alcoolique inefficace contre les ectoparasites - Mesures particulières en sortant de la chambre : • soit lavage au savon antiseptique (Bétadine Scrub ou Hibiscrub) en respectant bien la procédure car l’action mécanique favorise l’élimination de ce parasite • soit lavage au savon doux avec un séchage soigneux suivi d’une friction hydro-alcoolique Veiller à nettoyer les avant-bras. 3- GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILES Utilisation de gants à usage unique pour tout contact avec patient et petit matériel réutilisable. 4- TABLIER/SURBLOUSE Port d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient ou son environnement. 5- ENTRETIEN DE LA CHAMBRE - Procédure habituelle. A effectuer en dernier. - Si possible, nettoyer et désinfecter les WC et les douches après chaque usage. Si cela est difficile, utiliser des bassins pendant cette période. Remarque : le traitement avec un produit acaricide est recommandé seulement en cas de gale profuse ou d’épidémie 6- ENTRETIEN DU LINGE - Prévenir la blanchisserie. - Ne pas mettre le linge au sol. - Le linge porté 8 jours avant diagnostic pour les personnes infestées et contacts doit être traité et considéré comme contaminé Livret ATB Foch 2016 Page 55 er 1 cas : le linge supporte une température de 60°C Recueil du linge dans un sac hydrosoluble en premier emballage Puis dépôt dans un deuxième emballage dès la sortie de la chambre Puis suivre le circuit habituel du linge contaminé. ème 2 cas : le linge ne supporte pas une température de 60°C Mettre le linge dans un sac plastique. Ajout de l’acaricide (voir paragraphe traitement) Fermer le sac hermétiquement et laisser en contact le temps nécessaire indiqué pour le produit (voir paragraphe traitement). Noter la date et l’heure d’application du produit sur le sac. Puis suivre le protocole d’évacuation habituel du linge sale. S’il n’y a pas d’utilisation de produit acaricide, mettre le linge dans un sac plastique fermé correctement pendant une semaine : noter la date et l’heure sur le sac. Puis suivre le protocole d’évacuation habituel du linge sale. 7- ENTRETIEN DU PETIT MATERIEL REUTILISABLE EN CONTACT AVEC LE PATIENT INFECTE (tensiomètres, sangles de lève-malades, attelles, écharpes de maintien…) Ce matériel doit être dédié au malade pendant toute son hospitalisation. Placer ce matériel dans un sac plastique bien fermé en contact avec un produit acaricide pendant au moins 3 heures. Puis effectuer le traitement habituel. Remarque : l’environnement comme oreiller, traversin, chaise, fauteuil… est traité en cas de gale profuse ou d’épidémie. 8- DEPLACEMENT DU PATIENT - Limiter les déplacements - Informer par l’apposition du logo isolement contact sur tous les documents accompagnant le patient - Prévenir le service d’accueil - Envelopper le patient dans un drap. 9- VISITEURS Appliquer les consignes visiteurs des précautions complémentaires contact avec les particularités suivantes liées à la gale : lavage des mains au savon antiseptique à l’entrée et à la sortie de la chambre port d’une surblouse manches longues à usage unique pas de contact avec la peau du patient ne pas utiliser les toilettes du patient les objets et le linge de la chambre ne doivent pas en sortir sans avoir été traités auparavant ou enveloppés de façon hermétique (voir l’équipe soignante). 10- TRAITEMENT - Un traitement local (pulvérisation ou badigeonnage ou application de crème) et/ou oral existent : pour plus d’informations sur les traitements, se renseigner auprès de la pharmacie - Si plusieurs personnes sont atteintes, les traiter en même temps. - Les traitements disponibles à la pharmacie sont : TRAITEMENT DES PERSONNES TRAITEMENT DU LINGE TRAITEMENT DES EQUIPEMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX REUTILISABLES TRAITEMENT LOCAL -ASCABIOL LOTION (Benzoate de benzyle) -SPREGAL SPRA (Pyréthrinoïde de synthèse) contre indiqué si asthme ou BPCO TRAITEMENT GENERAL STROMECTOL (Ivermectine) Pour les personnes infestées et les contacts : voisin de chambre, personnel en contact et personnes vivant sous le même toit à domicile 200µg/kg, à jeun 2h avant et après le repas, 1 seule prise à renouveler à J14 CI : femme enceinte, enfant <15kg Lavage en machine à 60°C Ou Si 60°C non supporté : - soit appliquer APAR SPRAY et laisser en contact 3 heures puis laver - soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver Seulement si gale profuse ou épidémie APAR SPRAY pendant 3 heures Contre Indiqué si asthme Livret ATB Foch 2016 Page 56 PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES DE TYPE CONTACT PREVENTION DE LA TRANSMISSION DES POUX GENERALITES Le parasite responsable entraîne une pédiculose ou une phtiriase selon le type de pou, avec prurit intense et lésions de grattage pouvant se surinfecter. Il se nourrit de sang. Trois espèces sont spécifiques de l’homme et contaminent des zones différentes du corps : le pou de tête (pédiculose), le pou de corps (pédiculose) et le pou de pubis ou morpion (phtiriase). La transmission se fait essentiellement par contact direct (de personne à personne) y compris sexuel ou indirect (vêtements, literie, objets de toilette, eau de la piscine). - - 1- PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS - L’isolement est à maintenir jusqu’à la disparition des poux et lentes vivants - Si possible, mettre le patient en chambre seule, surtout en cas de pou de corps. - Pictogramme « précautions complémentaires contacts sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens. - Signalétique sur la porte de la chambre (cf. document verso). 2- HYGIENE DES MAINS - Produit hydro-alcoolique inefficace contre les ectoparasites - Mesures particulières en sortant de la chambre : • soit lavage au savon antiseptique (Bétadine Scrub ou Hibiscrub) en respectant bien la procédure car l’action mécanique favorise l’élimination de ce parasite • soit lavage au savon doux avec un séchage soigneux suivi d’une friction hydro-alcoolique Veiller à nettoyer les avant-bras. 3- GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILES Utilisation de gants à usage unique pour tout contact avec le patient et le petit matériel réutilisable. 4- TABLIER/SURBLOUSE Port d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient ou son environnement. 5- ENTRETIEN DE LA CHAMBRE - Bio-nettoyage de la chambre selon la procédure habituelle et à effectuer en dernier - Désinsectiser le mobilier et l’environnement proche du patient : literie en particulier (voir paragraphe traitement) - Effectuer un nettoyage des surfaces après l’application de l’insecticide. 6- ENTRETIEN DU LINGE - Prévenir la blanchisserie - Ne pas mettre le linge au sol. er 1 cas : le linge supporte une température de 60°C Recueil du linge dans un sac hydrosoluble en premier emballage puis dépôt dans un deuxième emballage dès la sortie de la chambre Puis suivre le circuit habituel du linge contaminé. ème 2 cas : le linge ne supporte pas une température de 60°C Recueil du linge dans un sac plastique. Ajout de l’insecticide (voir paragraphe traitement) Fermer le sac hermétiquement et laisser en contact le temps nécessaire indiqué pour le produit (voir paragraphe traitement) Noter la date et l’heure d’application du produit sur le sac Puis suivre le protocole d’évacuation habituel du linge sale. Si pas d’insecticide, enfermer le linge dans un sac hermétiquement et laisser pendant 8 jours puis laver : privé de nourriture, les poux meurent. 7- ENTRETIEN DU PETIT MATERIEL REUTILISABLE EN CONTACT AVEC LE PATIENT INFECTE (tensiomètres, sangles de lève-malades, attelles, écharpes de maintien…) - Ce matériel doit être dédié au patient pendant toute son hospitalisation - Placer ce matériel dans un sac plastique bien fermé en contact avec un insecticide pendant le temps nécessaire pour ce produit (voir paragraphe traitement) - Le matériel du patient (peigne à poux, brosse) doit également être traité et nettoyé. Si pas d’insecticide, enfermer les objets dans un sac hermétiquement et laisser pendant 8 jours puis laver : privé de nourriture, les poux meurent. Livret ATB Foch 2016 Page 57 8- DEPLACEMENT DU PATIENT - Limiter les déplacements - Informer par l’apposition du logo isolement contact sur tous les documents - Prévenir le service d’accueil - Envelopper le patient dans un drap pour les poux de corps et couvrir la chevelure pour les poux de tête. 9- VISITEURS Appliquer les consignes visiteurs des précautions complémentaires contact avec les particularités suivantes liées à la présence de poux : lavage des mains au savon antiseptique à l’entrée et à la sortie de la chambre port d’une surblouse manches longues à usage unique pas de contact avec la peau du patient ne pas utiliser le matériel du patient ne pas utiliser les toilettes du patient les objets et le linge ne doivent pas sortir de la chambre sans avoir été traités auparavant ou enveloppés de façon hermétique (voir l’équipe soignante). 10- TRAITEMENT - Les produits : un produit efficace est à la fois pédiculicide et lenticide ils existent sous forme de poudre, lotion, crème, shampoing, aérosol. pour plus d’informations sur les traitements, se renseigner auprès de la pharmacie - Les modalités d’application : se conformer au mode d’emploi recommandé par le fabricant et à la prescription médicale pour les aérosols, bien secouer avant utilisation. il est fondamental de respecter les temps recommandés dans les mentions légales pour la peau, le cuir chevelu, les régions pileuses, le linge… Ensuite, le produit doit être éliminé en effectuant un shampoing non insecticide effectuer un nettoyage des cheveux (shampoing), de la peau (savonnage), des pilosités (savonnage), des surfaces (détergent/désinfectant de surface) après le temps d’action préconisé de l’insecticide. - La technique : protéger les yeux du patient utiliser le produit en se conformant au mode d’emploi retirer les lentes au peigne à poux Mettre des vêtements propres et des draps propres. - Les traitements disponibles à la pharmacie sont : TRAITEMENT LOCAL TRAITEMENT DES - PARA SPECIAL POUX solution pour application locale en flacon pressurisé PERSONNES Poux de tête, de corps et pubis : lentes et poux Contre indiqué si asthme épisodes de gêne respiratoire avec sifflements dans la poitrine TRAITEMENT DU LINGE TRAITEMENT DES OBJETS Livret ATB Foch 2016 - PRIODERM 0,5% lotion pour application cutanée Poux de tête, corps et pubis : lentes et poux Lavage en machine à 60°C Ou Si 60°C non supporté : soit appliquer PARA SPECIAL POUX soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver Lavage en machine à 60°C Ou Si 60°C non supporté : - soit appliquer PARA SPECIAL POUX - soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver Page 58 LISTE DES EXAMENS MICROBIOLOGIQUES REALISES EN URGENCE Utiliser le bon de demande de garde de nuit ou à défaut, signaler le caractère urgent de l’examen sur le bon de demande ♦ LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN ♦ LIQUIDE DE PONCTION – SUPPURATION PROFONDE (PAS SUR ECOUVILLON) ♦ BROSSE BRONCHIQUE - PRELEVEMENT DISTAL PROTEGE (PDP) ♦ LIQUIDE GASTRIQUE (nouveau-né), PV, liquide amniotique ♦ Paludisme LE RESTE DES PRELEVEMENTS SERA TECHNIQUE POUR ENSEMENCEMENT OU LAISSE A + 4°C ET TECHNIQUE EN DIFFERE LE LENDEMAIN POUR CONNAITRE LES MODALITES DE REALISATION D’UN PRELEVEMENT DE QUALITE : CONSULTER Le manuel de prélèvement accessible par le portail RAPPEL : UNE ASTREINTE DE SENIORS DE MICROBIOLOGIE EST A VOTRE DISPOSITION, LES TECHNICIENS ET INTERNES DE GARDE DISPOSENT DES COORDONNEES TELEPHONIQUES NECESSAIRES Livret ATB Foch 2016 Page 59 SPECIALITES ANTIBIOTIQUES CITEES DANS LE GUIDE ET DISPONIBLES A LA PHARMACIE Livret ATB Foch 2016 Page 60 Livret ATB Foch 2016 Page 61 RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU CEFOTAXIME ET DE LA CEFTRIAXONE CLASSE THERAPEUTIQUE ème Céphalosporines de 3 génération (C3G) injectables sans activité sur Pseudomonas aeruginosa. ACTIVITE Le spectre de ces 2 molécules est le même : activité sur les aérobies à Gram négatif (Entérobactéries) et à Gram positif (pneumocoques), certains anaérobies. Comme pour toute céphalosporine, elles n’ont pas d’activité sur les germes suivants : entérocoques, Listéria, staphylocoques métiR, anaérobies du groupe Bacteroïdes et Clostridium difficile. - Entérobactéries : parmi les souches isolées à l’hôpital Foch en 2013, le taux de souches résistantes (par production de béta-lactamase à spectre élargi ou hyperproduction de céphalosporinase) est en augmentation constante à 13% (Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae : 10,5%, Enterobacter cloacae : 32%). Pour les entérobactéries susceptibles d’hyper produire une céphalosporinase, tels que : Enterobacter, Citrobacter et Serratia, il est préférable en cas d’infection à fort inoculum d’utiliser le céfépime. - Pseudomonas aeruginosa : ces 2 molécules sont inactives sur cette espèce bactérienne et la ème génération de référence est la ceftazidime. céphalosporine de 3 - Anaérobies : le spectre couvre les anaérobies responsables d’infections des voies aériennes (pneumopathie d’inhalation notamment). A l’inverse, dans les infections intra-abdominales, l’absence d’activité sur les Bacteroïdes nécessite de leur associer un imidazolé (métronidazole ou ornidazole). RISQUE ECOLOGIQUE L’accroissement constant des résistances au C3G chez les entérobactéries incitent d’une part, à limiter leur volume de prescription autant que possible, et d’autre part à privilégier, au sein de la classe, les molécules à moindre risque écologique (Ansm, Novembre 2013). En raison de leurs propriétés pharmacocinétiques différentes (céfotaxime : élimination urinaire largement prédominante, demi-vie courte ; ceftriaxone : excrétion biliaire proche de 45%, demi-vie longue), l’activité sur la flore fécale « barrière » et donc le risque d’émergence d’entérobactéries résistantes aux C3G au cours du traitement est très différent entre ces 2 molécules: les données de la littérature montrent que la ceftriaxone expose beaucoup plus à ce risque que le céfotaxime (Gbaguidi-Haore H., J Antimicrob Chemother 2013; Grohs P., J Antimicrob Chemother 2013). Pour ces raisons, lorsqu’une de ces molécules est indiquée, le céfotaxime doit être utilisé en première intention et chaque fois que possible ; la prescription de ceftriaxone est réservée à des indications ciblées : traitement ambulatoire, patient non perfusable (la ceftriaxone pouvant être administrée en intramusculaire ou en sous cutané, contrairement au céfotaxime). INDICATIONS - Infections urinaires fébriles Infections intra-abdominales Méningites Pneumopathies sévères, communautaires ou surtout nosocomiales ème Dans tous les cas, le traitement doit être réévalué au 3 jour pour envisager un traitement à spectre plus étroit, notamment dans les infections urinaires ou respiratoires communautaires, ou par voie orale dès que possible. POSOLOGIE ET MODALITES D'ADMINISTRATION - Céfotaxime : voie intraveineuse lente sur 60 minutes, posologie 3 à 6 g/j en 3 perfusions quotidiennes. Livret ATB Foch 2016 Page 62 Cas particulier des méningites : 200-300 mg/kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 perfusions quotidiennes ou en perfusion continue (sur 12 heures, 2 fois par jour) concomitante à une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure. Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (clairance créatinine < 50 ml/mn) : * 30-50 ml/min : 2-8 g/j * 10-30 ml/min : 1,5-6 g/j * <10 ml/min ou hémodialyse : 1,5-3 g/j (à administrer après la séance de dialyse les jours de dialyse). - Ceftriaxone : la posologie usuelle pour les indications ciblées plus haut (à l’exception des méningites) est de 1 g/j administré en une perfusion par jour sur 5-15 min, ou en intramusculaire, ou en sous cutané. Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale: * clairance créatinine < 5 ml/mn : 1 g toutes les 48 heures * Hémodialyse : 1-2 g après la séance de dialyse. Livret ATB Foch 2016 Page 63 RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU PIVMECILLINAM CLASSE THERAPEUTIQUE Pénicilline de synthèse, active par voie orale, présentant une affinité sélective pour la PLP2, à la différence de la majorité des autres bêta-lactamines. Ce mode d’action spécifique, associé à une grande stabilité vis à vis des β-lactamases et à des concentrations urinaires élevées, rend cette molécule particulièrement intéressante pour l’antibiothérapie des infections urinaires d’autant plus que sa tolérance est très bonne et que son impact sur le microbiote intestinal est faible. ACTIVITE Le spectre de cette molécule est limité : activité sur les Entérobactéries alors que Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Enterococcus faecalis sont naturellement résistants. La prévalence de la résistance au pivmécillinam est peu documentée en France, cet antibiotique étant jusqu’à présent exceptionnellement utilisé donc peu testé par les laboratoires de bactériologie. Dans une série française de cystites simples non récidivantes, le taux de résistance au pivmécillinam s'établissait à 12% pour Escherichia coli et à 13% pour l'ensemble des bacilles à Gram négatif. Une autre étude menée sur des souches de E. coli isolées en France à partir de cystites communautaires non compliquées chez la femme de 15 à 65 ans retrouvait un taux de sensibilité au pivmécillinam bien plus élevé (97,1%). Le pivmécillinam est connu pour être une bêta-lactamine moins touchée par l'hydrolyse provoquée par les BLSE. La sensibilité au pivmécillinam parmi les souches de E. coli productrices de BLSE en France a été évaluée à 71-90%. S. saprophyticus est naturellement résistant au pivmécillinam. Cependant, en raison des fortes concentrations urinaires de cet antibiotique, le pivmécillinam est rapporté comme efficace avec un certain succès (70 à 90%) dans le traitement des cystites à S. saprophyticus. INTERET ECOLOGIQUE L’accroissement constant des résistances aux quinolones et aux céphalosporines chez les entérobactéries incitent à privilégier l’utilisation d’autres antibiotiques dans les cystites. En raison de sa forte absorption intestinale les concentrations digestives et l’impact écologique du pivmécillinam sur la flore intestinale (notamment les Entérobactéries) sont très faibles, contrairement aux autres β-lactamines et aux quinolones. De même, le pivmécillinam est peu à risque d’induire des diarrhées à Clostridium difficile. INDICATIONS Le pivmécillinam est réservé au traitement des cystites y compris celles prises en charge dans l’hôpital, son utilisation devant permettre de ne pas prescrire les quinolones dans cette indication : ème - Cystite simple : traitement probabiliste, en 2 intention car nécessite une durée de 5 jours contrairement au traitement par la fosfomycine orale en prise unique. Cystite à risque de complication* : traitement différé après résultat de l’antibiogramme (y compris entérobactérie BLSE si souche sensible). Pour rappel, le traitement recommandé des cystites à risque de complication est, par ordre de préférence et selon l'antibiogramme : 1) amoxicilline, 7 jours, 2) pivmécillinam, 7 jours, 3) nitrofurantoïne, 7 jours puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique (7 jours) ou céfixime (7 jours) ou cotrimoxazole (5 jours) ou fluoroquinolone (5 jours). L’utilisation d’une fluoroquinolone expose au risque de ne pas pouvoir utiliser cette famille dans des indications privilégiées (pyélonéphrite, prostatite). Le pivmécillinam ne doit pas être utilisé pour le traitement des pyélonéphrites et des prostatites. * Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) ; grossesse ; sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite), ou patient de plus de 75 ans, immunodépression grave , insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). Livret ATB Foch 2016 Page 64 POSOLOGIE ET MODALITES D'ADMINISTRATION 400 mg matin et soir par voie orale (comprimé dosé à 200 mg) Durée : 5 jours si cystite simple, 7 jours si cystite à risque de complication Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (clairance créatinine < 30 ml/mn) : * 29-15 ml/min : 400 mg 1ère dose puis 200 mg matin et soir * < 15 ml/min ou hémodialyse : 400 mg 1ère dose puis 200 à 400 mg/j en 2 prises. Du fait de son épuration en hémodialyse, le médicament sera administré après la séance, les jours d'hémodialyse. AUTRES INFORMATIONS Médicament disponible en ville et à l’hôpital, désormais remboursé Utilisable pendant toute la grossesse Allergie aux pénicillines : bien qu'on n'ait jamais constaté d'accidents anaphylactiques consécutifs à l'usage du pivmécillinam, ni d'allergie croisée grave avec les pénicillines et les céphalosporines (du fait de la structure chimique particulière du pivmécillinam), on ne peut exclure totalement cette possibilité ; en conséquence, un interrogatoire du malade dans ce sens est nécessaire. Désormais testé par le laboratoire sur les souches d’entérobactéries isolées des ECBU. Livret ATB Foch 2016 Page 65 RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONSD’UTILISATION D’UTILISATIONDE DELA LATEMOCILLINE TEMOCILLINE CLASSE THERAPEUTIQUE Pénicilline de synthèse, active par voie parentérale, elle est dérivée de la ticarcilline par ajout d’un radical méthoxyle sur le cycle béta-lactame. Cette particularité lui confère une grande stabilité vis-à-vis de la grande majorité des pénicillinases, des céphalosporinases, des BLSE et des carbapénèmases. Elle représente donc une alternative aux carbapénèmes pour les traitements des infections à ème génération par production de BLSE ou de entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3 céphalosporinase. ACTIVITE Le spectre de la témocilline est étroit et limité aux entérobactéries (à noter que Serratia spp présente une moindre sensibilité) et Burkholderia spp. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, les cocci Gram positifs (Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp) et les germes anaérobies sont naturellement résistants. La prévalence de la résistance à la témocilline est peu documentée en France, cet antibiotique étant jusqu’à présent exceptionnellement utilisé donc peu testé par les laboratoires de bactériologie. Plus de 90% des souches d’entérobactéries productrices ou non de BLSE sont sensibles. Les résistances acquises sont principalement décrites chez les genres Enterobacter spp et Serratia spp. Dans une étude suédoise, plus de 70% des souches d’E. coli et K. pneumoniae BLSE étaient sensibles à la témocilline (Tärnberg M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011). INTERET ECOLOGIQUE La diffusion croissante des BLSE incitent à privilégier l’utilisation d’autres antibiotiques que les carbapénèmes afin de préserver leur efficacité. En raison de son spectre étroit et de son élimination principalement urinaire, l’impact écologique de la témocilline est très faible, contrairement aux autres β-lactamines et aux quinolones. De même, la témocilline est peu à risque d’induire des diarrhées à Clostridium difficile. INDICATIONS Dans l’établissement, la témocilline est indiquée dans le traitement des infections suivantes après documentation bactériologique : • infections des voies urinaires à risque de complication et infections pulmonaires, à ème entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3 génération et sensibles à la témocilline ; • infections respiratoires à Burkholderia spp chez le patient atteint de mucoviscidose. L’évaluation de la sensibilité à la témocilline est désormais réalisée au laboratoire mais non rendue, pour en connaître le résultat contacter un microbiologiste. POSOLOGIE ET MODALITES D'ADMINISTRATION Modalité d’administration : 2 g par injection de 30-40 min 2 fois par jour par voie intra veineuse lente soit 4 g/j. En cas d’infection grave, la posologie peut être augmentée à 6 g/j en 3 perfusions intermittentes ou en perfusion continue. Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale : • 30 - 60 ml/min : 1 g , 2 fois par jour • 10 - 30 ml/min : 1 g par jour • < 10 ml/min : 500mg par jour • Hémodialyse : 1 g toutes les 48h en fin d’hémodialyse. En cas de dialyse quotidienne : 500mg en fin de dialyse. Livret ATB Foch 2016 Page 66 AUTRES INFORMATIONS Médicament disponible à l’hôpital en prescription contrôlée et soumis à une réévaluation systématique de sa prescription à J3. Grossesse et allaitement : les données sont actuellement insuffisantes pour évaluer le risque potentiel pour le fœtus et le nouveau-né. Les études réalisées chez l’animal n’ont pas mis en évidence de toxicité. Allergie aux pénicillines : l’utilisation de la témocilline est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à la témocilline ou aux pénicillines. Il existe une allergie croisée aux céphalosporines dans 10 à 15% des cas. Coût du traitement journalier = 90€ Livret ATB Foch 2016 Page 67 ANTIBIOTIQUES UTILISABLES PENDANT LA GROSSESSE Source : Centre de référence sur les agents tératogènes Antibiotiques Aminosides Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Cyclines ère Céphalosporines 1 , ème ème 2 ,3 génération Glycopeptides Imipénème Macrolides Métronidazole Nitrofurantoïne Pénicillines Pristinamycine Quinolones Rifampicine http://lecrat.fr/ Période embryonnaire Grossesse < 2 mois Période fœtale Période périnatale Grossesse 2-8 Grossesse > 8 mois mois Amikacine utilisable en cas d’infection maternelle sévère + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - A éviter avant 10 SA re Ciprofloxacine = fluoroquinolone de 1 intention + + + = autorisé - = contre-indiqué Livret ATB Foch 2016 Page 68 ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES EN CAS D’OBESITE 1. DOCUMENTS DE REFERENCE Adaptation posologique des antibiotiques chez l’adulte obèse. OMEDIT Centre. www.omedit-centre.fr 2. DEFINITION(S) OU ABREVIATION(S) Définition de l’obésité : Indice de masse corporelle (IMC) ou Body mass index (BMI) supérieur ou égal à 30 IMC = Poids (kg) / Taille ² (m) Risques de sous-dosages aux doses habituelles (poids « normal ») Risques de surdosages aux doses adaptées au poids réel 3. DESCRIPTION Quel poids utiliser pour adapter les antibiotiques ? Selon les antibiotiques, on utilise le poids réel, le poids idéal, ou un « poids ajusté » (compris entre le poids réel et le poids idéal) : β-lactamines (en mg/kg) : poids ajusté 1 Formule simplifiée : poids réel réduit d’un pourcentage égal à (BMI - 10) %. (cf. tableau – page 70) EXEMPLE : POIDS REEL = 100 KG ET BMI = 35 On réduit le poids de 25% (= BMI - 10)%. Le poids ajusté est donc de 75 kg Aminosides, Vancomycine (à dose d’entretien), Fluoroquinolones : poids ajusté 2 Formule simplifiée : poids réel réduit d’un pourcentage égal à (BMI - 15) %. (cf. tableau page 70) EXEMPLE : POIDS REEL = 100 KG ET BMI = 35 On réduit le poids de 20% (= BMI - 15)%. Le poids ajusté est donc de 80 kg Vancomycine (en dose de charge) et Daptomycine : poids réel Sulfamides, macrolides et antituberculeux : poids idéal = 22 x T²(m) (= poids pour IMC à 22) Linézolide : pas d’adaptation au poids : 600 mg x 2 /j (ou 600 mg x 3 / j si CMI > 4) Quelques précisions : β-lactamines (en mg/kg) : fractionner les doses totales importantes. Adapter à la CMI Pipéracilline / Tazobactam : augmenter les doses jusqu’à 20-24 g / j Céphalosporines (ceftriaxone, céfotaxime) : augmentation des posologies Céphalosporines en prophylaxie (céfazoline, céfamandole) : répéter injections /3 h (2g / 3h) Méropénème : privilégier la dose la plus forte : 2 g x 3 / j Livret ATB Foch 2016 Page 69 Aztréonam : posologie max = 2 g x 4 / j Aminosides : Adapter les doses aux pics et résiduels Ciprofloxacine : posologie max = 800 mg x 2 / j Lévofloxacine : posologie max = 500 mg x2 / j Ces formules simplifiées testées dans différentes situations de Poids, taille et BMI ne dépassent pas 5% d’erreur par rapport aux formules de poids données par l’OMEDIT Tableau : Exemples de réduction selon le BMI 30 Réduction des doses de Betalactamines (BMI - 10)% 20 % Réduction des doses d’aminosides, de Vancomycine (entretien) et de FQ (BMI - 15) % 15 % 40 30 % 25 % 50 40 % 35 % BMI 4. FORMULAIRE(S) OU FICHE(S) TECHNIQUE(S) ASSOCIES Feuille de calcul Excel (pharmacie/formulaire/122) : accès par Blue Medi en tapant le mot clé « obésité » Renseigner poids, taille et sexe du patient Le formulaire calcule le BMI et le poids idéal et vous propose la dose d’antibiotique à administrer en fonction de la posologie désirée en mg/kg (voir exemple page 71) Livret ATB Foch 2016 Page 70 Adaptation des antibiotiques chez le patient obèse Données à renseigner Taille (cm) Sexe (H ou F) Poids réel (kg) 140 H 130 Poids à utiliser pour le calcul de dose (selon classe d'ATB) Beta lactamines (mg/kg) 66 Aminosides 75 Vanco (charge) 130 Vanco (entretien) 75 Fluoroquinolones 80 Daptomycine 130 Linezolide Poso standard Sulfamides 39 Macrolides 39 Ati-tuberculeux 39 Données calculées BMI Poids idéal (kg) 66 39 Commentaires Nombre de mg / kg Dose à désirés administrer (g / j) Cf tableau ci-dessous Adapter doses suivantes aux pics et résiduels 15-20 mg/kg 30-60 mg/kg/j Dose max : Cipro 800 mg x 2/j / Levoflo 500 mg x2/j 0,0 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 600 mg x 2 / j (si CMI > 4 discuter 600 x 3 ) 0,0 0,0 0,0 Spécificités selon les beta lacatamines Amoxicilline / Oxacilline Piperacilline-Tazobactam Méropenem Aztreonam A adapter en fonction des valeurs de CMI. Augmenter les posologies jusqu'à 20-24 g / j Privilégier la dose la plus forte 2 g x 3 / j Posologie maximale : 2 g x 4 /j Référence : observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innonvations thérapeutiques (OMEDIT)-Région centre Livret ATB Foch 2016 Page 71 Toute fièvre n’est pas infectieuse, toute infection n’est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et dans beaucoup de cas le traitement antibiotique n’est pas une urgence. DOCUMENTS DE REFERENCE (disponibles sur le site www.infectiologie.com) Quand ne pas prescrire d’antibiotiques. Info-antibio n° 42, janvier 2014 Allergie aux bêta-lactamines. Info-antibio n° 43, mars 2014 Préserver les antibiotiques : quelles priorités ? Info-antibio n° 41, décembre 2013 Modalités de prescription d'une antibiothérapie. Info-antibio n°12, février 2011 Bon usage des antibiotiques. HAS 2008 Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins : à titre individuel ? à titre collectif ? (conférence de consensus 2002) Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires. SPILF 2008. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. Mise au point 2010. AFFSAPS/SPILF Urétrites et cervicites non compliquées. Ansm 2011. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Mise au point : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. 2015. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf.pdf. Infections respiratoires hautes. SPILF/SFP/GPIP 2011. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge du pied diabétique infecté. SPILF 2006. Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 16 (2007) S1–S21). Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Association Française d’Urologie, Société Française d’Hygiène Hospitalière. Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. 2015. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2015-RPC infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf Dossier thématique paludisme. La lettre de l’infectiologue. 2012, tome XXVII n°6. Livret ATB Foch 2016 Page 72