le dossier d`inscription

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION - Identification contrôles chaîne d’inscription
Association des diplômés
Mutuelle étudiante
Saisie inscription/contrôle des pièces
Institut d'Etudes Politiques de GRENOBLE
DOSSIER D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2016/2017
Tout dossier incomplet ne pourra être traité, et fera l'objet d'un report d'inscription à une date ultérieure
Complétez les champs en MAJUSCULES, aidez-vous de la notice explicative pour les renseigner avec exactitude
N° Etudiant (Si précédemment inscrit à l’IEP de Grenoble) |_2_|_1_|__|__|__|__|__|__|
N° INE ou BEA (indiqué sur le relevé de notes du Baccalauréat)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
indiquez le signe « ∅ » pour le chiffre zéro
A - IDENTITE
Civilité :
Madame
Monsieur
Nom (de naissance pour les femmes mariées) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénoms 1 : …………………………………...........……………...……………………………. 2 : …………..…………….…….............…..…………..…………..………….. 3 : …….………..…………..…………..…............…………..………
Nom d’épouse ou nom d’usage : …..…………...................................……..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………………….…………..…………..………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
Né(e) le : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Ville :..……...……...……...……...……...……...……...……...……...……...……...……………………..
N° d’arrondissement : .……...…….. (le cas échéant)
Département :
|__|__|__|
Pays : ..…………...….………...……...……...……...……...……...……...…….........…....……...……...…....……..…
Nationalité :.….….….….……...……...……...……...……...……........……...……...……...……...……...………
B - ADRESSES
Adresse stable (par exemple celle des parents)
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………………..…………....................……| Code postal |__|__|__|__|__|
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………………..…...................……………| Commune |____________________________|
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..……...................……………..………………| Pays
Téléphone fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|____________________________|
Téléphone portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse personnelle de l'étudiant durant l'année 2016/2017 si différente de celle indiquée ci-dessus
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..………................…..…………………..………………| Code postal |__|__|__|__|__|
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………………..……................…………| Commune |_____________________________|
|…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..……………...............……...………………| Pays
Téléphone fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|_____________________________|
Téléphone portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse E.mail personnelle.…..…………..…………..…………..…………............................ ..........………..……….……….………………………………….@.…………………..………………….…………………
Ecrire en capitales d'imprimerie
Votre compte étudiant sera créé, vos identifiants IEP seront adressés sur votre messagerie personnelle (sous 1 à 3 jours
suite à votre inscription), il est important de renseigner ce champ avec exactitude !
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C - INSCRIPTION 2016/2017
Inscription au diplôme de l'IEP de Grenoble :
Année 1
Année 2
- Mobilité internationale : Pays…....................................................Ville……………........…………..………..……............... Etablissement :…..........………...........…...........……..……….
- Mobilité France : Ville …………………………….……..………...............................................…..... Etablissement……….............………..................................................................................
Année 3
Domaine :
Affaires économiques et financières
Institutions et mutations de l'action publique
Politique
Sociétés : régulations et innovations
Année 4 Indiquez l'intitulé exact du parcours : …………………………………………………………………………………………………………………………............................………................…
Année 5 Indiquez l'intitulé exact du parcours : …………………………………………………………………………………………………………………………............................………..................
Êtes-vous en situation de redoublement :
Êtes-vous en année de césure :
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, avec aménagement d'études :
Oui
Non
Inscription à une autre formation au sein de l’IEP de Grenoble :
CPAG Interne
CPAG Externe
PrepEna Interne
PrepEna Externe
Autre formation, précisez laquelle :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Êtes-vous en situation de redoublement :
Oui
Non
D - TITRE D’ACCES A L’UNIVERSITE
Baccalauréat français ou autre titre français en équivalence du baccalauréat
Année d’obtention |__|__|__|__| Série + spécialité …..…………..……………..…………..………………………. ………………………………………………………………………………
Mention
1 - Passable
2 - Assez-Bien
3 - Bien
4 - Très Bien
Nom de l’Etablissement : …..…………..…………..……………..…………..……………..…………..……………..…………………..…………..…..…………..……………..…………..……………..………..
Lieu d’obtention :
Obtenu en France
Commune : …..…………..……………..…………..………………………………………Département : |__|__|
Obtenu dans un lycée français à l’étranger
Titre étranger admis en équivalence du baccalauréat français
Année d’obtention |__|__|__|__| Série + spécialité …..…………………………………………………………………………………………..……………..…………..……………………….
Etablissement : …………..…………..…………..…………..…………..…………..…..………………………………..……………. Pays d’obtention : …..…………..…..…………..…..
E - PREMIERE INSCRIPTION EN FRANCE DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
Universités, IUT, INP (Institut National Polytechnique), Ecoles ingénieurs, CPGE (Classe Prépa. aux Grandes Ecoles), STS (BTS)
Année
……..……………
/……..……………
Puis précisez l’année pour la :
1ère inscription en Université ou INP (*)
………..……
/………..….
1ère inscription à Sciences Po Grenoble
……..………
/………..….
( )
* NOM de l’Université ou INP : …..…………..………….……….…….…………..……
……..………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………
Département |__|__|
F - DERNIER DIPLOME OBTENU APRES LE BACCALAUREAT
Aucun diplôme après le baccalauréat (Z)
Obtention d’un Diplôme français
Cochez le type de diplôme obtenu :
BTS (B)
DUT (C)
Attestation suite cursus CPGE (D)
Diplôme d’ingénieur (universitaire ou non) (E)
DEUG (I) Diplôme du secteur paramédical et social (L)
Licence (N)
Maîtrise (Q)
DEA / DESS (U)
Autre diplôme du supérieur
Libellé du Diplôme : ..…..…..……..…..……..…..……..….…………..…..…..…..…………..…..……..…..………..…………..…..…………..…..…………..…..……..…..………..…..………..…..…………
Nom de l’établissement : .. …..…..……..…..……..…..……..….…………..…..…..…..…………..…..………..…………..…..… Année universitaire : …………… /.………..…
Commune : …..…………..…..…………………..…..…………..…..…………..….. Département : |__|__|
Obtention d’un Diplôme étranger (X)
Libellé du Diplôme : ..…..…..……..…..……..…..……..….…………..…..…..…..…………..…..……..…..………..…………..…..…………..…..…………..…..……..…..………..…..………..…..…………
Nom de l’établissement : …..……..…..……..….…………..…..…..…..…………..…… Année universitaire : …………… /.………..… Pays : .…………………..…..…………
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G - DERNIER ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT FREQUENTE AVANT l’ANNEE 2016-2017
Année universitaire de fréquentation : …………… /.………..…
Indiquez le type d’établissement :
A - Lycée
C - IUT
K - ENS
H - Déjà à Sciences Po Grenoble
H - Université
D - C.P.G.E. (Classe Prépa. aux Grandes Ecoles : préciser le type)
B - S.T.S. (BTS)
E - Ecole et formation d’Ingénieurs
J – Ecole de Management (Ecole de commerce, gestion)
V - Instituts Catholiques F - I.U.F.M
P - établissement enseignement supérieur à l’étranger
Autre type d’établissement
Précisez le nom de l’établissement : ……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
Nom de la formation suivie : ……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
Commune : …..…………..…..…………………..…..…………..…....…....…..…………..…..
Département : |__|__|
Pays : …..……….………….…..…………………..…..…………
H - BOURSE
Etes-vous boursier sur critères sociaux (CROUS), y compris boursier à échelon zéro :
CROUS académie de …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oui
Non
Echelon : ……………………………………………
Attention ! la notification de bourse 2016/2017 du CROUS de Grenoble devra obligatoirement être fournie ! En cas de non
présentation, votre inscription sera reportée à une date ultérieure. Conformément à la réglementation, l'étudiant se déclarant
boursier après l'inscription, bénéficiera du remboursement des droits payés.
I - SITUATION SOCIALE DE L’ETUDIANT
Vous exercez une activité professionnelle ou êtes demandeur d’emploi :
Non Oui (*)
Si vous exercez une activité professionnelle, quel est le type de contrat .……..……….…………………..……….……….………….. (voir notice) |__ |
1 – Temps complet couvrant l’année universitaire (du 01/09/2016 au 31/08/2017)
2 – Temps partiel du 01/09/2016 au 31/08/2017 :
>150 heures par trimestre ou < 150 heures par trimestre
3 – Temps partiel (- 150 heures par trimestre) du 01/09/2016 au 31/08/2017
4 – Temps complet ou partiel ne couvrant pas l’année universitaire
5 – Demandeur d’emploi :
avec indemnité
sans indemnité
(*) Si Oui, joindre impérativement les justificatifs (voir notice explicative « Etudiants non affiliables »)
Étude de l’affiliation au régime "Etudiant" de sécurité sociale : cochez votre situation dans le tableau ci-dessous.
Cette affiliation est basée sur la situation, selon le cas : de l’étudiant, des parents, ou du conjoint (voir notice explicative)
RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE DU PARENT QUI
COUVRE L'ETUDIANT DURANT L'ANNEE
Salariés et assimilés (agriculteurs, prof.médicales
conventionnées), fonctionnaires civils de l’Etat, Comédie
française, CCI de Paris, Banque de France, magistrats,
agents des collectivités locales,et CMU
Travailleurs non salariés (artisans, commerçants,
professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP,
Clercs et employés de notaires, cultes.
Régime Marine Marchande
Régime de prévoyance de la SNCF
Autre situation des parents
CAS DE NON-AFFILIATION
Vous bénéficiez d’un PARE (allocation retour à l’emploi)
Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre
établissement
Vous êtes ayant droit de votre conjoint salarié
Vous êtes originaire d’un pays de la EEE, et titulaire d’une
carte Européenne
Vos parents sont agents d’une organisation internationale
Vous dépendez d’un autre régime (ex : salarié, demandeur
d’emploi indemnisé du 01/09/2016 au 31/08/2017)
PARTIE STRICTEMENT RESERVÉE ADMINISTRATION
Affilié(e)
Oui
Affilié à titre personnel (« Cot. Non »)
Boursier (Cot. Oui mais exonéré)
Payant (Cot. Oui)
Affilié(e)
Non
Nom Prénom contrôle sécurité sociale :
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CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS DE SECURITE SOCIALE
Les étudiants paient leur cotisation de sécurité sociale lors de leur inscription à Sciences Po Grenoble.
Choisissez obligatoirement votre centre payeur :
601. La Mutuelle des Etudiants Grenoble
617. SMERRA Grenoble
Numéro de sécurité sociale de l'étudiant : | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | | __ | __ |
Si vous avez plus de 28 ans, et si vous demandez à bénéficier d’une prolongation d’affiliation au régime étudiant,
Précisez en le motif : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
L’ADHESION A UNE MUTUELLE COMPLEMENTAIRE est laissée à l’appréciation et à la charge des étudiants
K- RENSEIGNEMENTS DIVERS
INTERRUPTION ET REPRISE D’ETUDES
Avez-vous interrompu vos études depuis plus de 2 ans ?
Si oui, dernière année d’études : …..….……… /….….…..…
Oui
Non
Votre reprise d’études est-elle financée par un organisme privé ou public
RESERVE A L’ADMINISTRATION
REGIME
Formation initiale
Formation initiale en apprentissage
Oui
Non
Durée interruption :
………………… ans
Formation continue financée par un organisme public ou privé
Formation continue financée par ses propres moyens
RESPONSABILITE CIVILE
Vous possédez une Assurance Responsabilité Civile (à tout moment, en cours d’année, vous devrez être en mesure de justifier
de cette couverture)
Adhésion autre (1)
Adhésion en cours
Adhésion via une mutuelle étudiante
(1) Etablissement d’assurance : ……………………………………………………………………………………………N° de police d’assurance / contrat : ………………………………………………
SPORT
Êtes-vous sportif de Haut Niveau :
Oui
Non
Recensement / Journée défense et citoyenneté (ou d’Appel à la défense)
Avez-vous effectué la journée d'appel à la Défense OU la journée défense et citoyenneté :
Oui
Non : dans ce cas indiquez si vous avez été recensé
Oui
Non
CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES Des parents ou représentants
Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre père : …..……………………………..……….…………….……………….…………………..……… (voir notice) |__ |__|
Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre mère : …..……………………………..……….…………….……………….…………………..………(voir notice) |__|__|
SITUATION DE HANDICAP RECONNU
Cécité (11)
Autres troubles des fonctions visuelles (12)
Surdité sévère et profonde (21)
Autres trouble des fonctions auditives (22)
Troubles
moteurs (dont syspraxies) (31)
Troubles psychiques (41) Troubles viscéraux (cancer, cardiaques,…) (51)
Troubles du langage et de la parole (dyslexie)
(52) Troubles intellectuels et cognitifs (autisme,…) (53)
Plusieurs troubles associés (54)
Incapacité temporaire (61) Autres troubles (71)
-
Je soussigné(e)
, déclare avoir pris connaissance
de la notice explicative du dossier d’inscription et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur le
présent document ; de la note d’information sur l’utilisation des données à caractère personnel rédigée en date du
27 juin 2014 figurant dans la notice explicative du dossier d’inscription.
Date :
Signature obligatoire :
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur les
données vous concernant. Cette requête doit être adressée au service de la scolarité de Sciences Po Grenoble.
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ANNEXE FINANCIERE DOSSIER D’INSCRIPTION 2016/2017
NE PAS COMPLETER pour une inscription :
- au titre du CPAG ou de la PrepENA,
- d’un certificat d’établissement,
- ou si vous relevez de la FORMATION CONTINUE
RESERVE ADMINISTRATION
Avis d’imposition |__|
-
Dossier saisi |__|
Par : ________________
-
-
Veuillez écrire en MAJUSCULES et aidez-vous de la notice explicative
Inscription 2016-2017
I.
N° Etudiant (Si précédemment inscrit à l’IEP de Grenoble)
Cochez votre année d'inscription au diplôme de l'IEP :
Année 1
|_2_|_1_|__|__|__|__|__|__|
Année 2
Année 3
Année 4
Année 5
Type d'hébergement pendant l'année universitaire 2016/2017 (Plusieurs réponses possibles) :
Résidence universitaire / Logement du CROUS Logement individuel
Colocation
Hébergé gratuitement chez des parents ou des proches
Je ne sais pas encore (cas du départ en mobilité internationale notamment)
Autre : ……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
Quelle est votre situation fiscale?
Cas 1 : je suis rattaché à un seul avis d’impôt (celui d’un seul de mes parents ou celui de mes deux parents)
Cas 2 : je suis rattaché à deux avis d’impôts (un avis d’impôt pour chacun de mes deux parents séparés)
Cas 3 : je ne suis pas rattaché à l’avis d’impôt de mes parents, car je suis :
Marié ou pacsé avec conjoint ou partenaire rattaché au même avis d’impôt.
Déclaration indépendante
Autre : …………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………………..……………
Cas 4 : je ne suis pas rattaché à un avis d’impôt en France
Distance entre Sciences Po Grenoble et le domicile familial * :
Moins de 30 km
De 30 à 250 km
Plus de 250 km
Code Postal du domicile familial : |__|__|__|__|__|
Ou, si hors de France, Pays : …………..……………………………..…………..………
* En cas de rattachement à deux foyers fiscaux, retenir le domicile familial correspondant à l’adresse stable indiquée en page 1 de ce dossier.
Si vous êtes rattaché à l’avis d’impôt de vos deux parents ou de l’un de vos parents (Cas1 et Cas 2) :
Combien d’enfants, autres que vous-même, sont aussi rattachés à ce même foyer fiscal ?
|__|__|
Parmi ces enfants, autres que vous-même, combien sont étudiants dans l’enseignement supérieur ?
Merci d’indiquer pour chacun d’eux le type d’établissement dans lequel ils ou elles sont étudiants.
|__|__|
Type d’établissement
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Enfant 6
IEP
Université
C.P.G.E.
(Classe Prépa. aux Grandes Écoles)
IUT ou BTS public
École et formation d’Ingénieurs
École de commerce, gestion,
Management
Établissement enseignement
supérieur à l’étranger
Autre type d’établissement (*)
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Pour chaque enfant concerné ci-dessus par « autre type d’établissement », merci de préciser le nom de l’établissement :
Enfant 1 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfant 2 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfant 3 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfant 4 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfant 5 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfant 6 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vous-même, avez-vous des enfants à charge ?
Non
Oui combien |__|__|
Veuillez reporter les données fiscales du foyer ou des foyers de rattachement en fonction de
votre type de cas à la rubrique « Quelle est votre situation fiscale? »
Les informations demandées à rendre avec cette annexe financière apparaissent en page 2 de l’avis d’Impôt 2015 portant sur les
revenus 2014
Cas 1 = veuillez renseigner le CADRE A
Cas 2 = Veuillez renseigner les CADRES A et B pour les 2 avis d'impôts auxquels vous êtes rattachés
Cas 3 = veuillez renseigner le CADRE A
Cas 4 = veuillez renseigner le CADRE C
CADRE A :
Montant du Revenu brut global : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| €
Nombre de Parts : …………..………
Situation du foyer :
M - Mariés
O - Pacsé(e)s
C - Célibataire (ou vivant en union libre)
D - Divorcé(e) ou séparé(e)
V - Veuf ou veuve
B - Autre cas
Cas Particulier, Parent isolé (= Lettre T) :
Oui
Non
CADRE B
Montant du Revenu brut global : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| €
Nombre de Parts : …………..………
Situation du foyer :
M - Mariés
O - Pacsé(e)s
C - Célibataire (ou vivant en union libre)
D - Divorcé(e) ou séparé(e)
V - Veuf ou veuve
B - Autre cas
Cas Particulier, Parent isolé ( Lettre T) :
Oui
Non
CADRE C
• Pays : ____________________________
• Le revenu annuel global perçu à l’étranger pour le foyer auquel vous êtes rattaché :
Montant________________________________ et la devise monétaire ______________ Joignez aussi le
ou les documents justificatifs.
• Nombre d’enfants rattachés à ce foyer : …………..………
•
Situation du foyer :
• Cas Particulier, Parent isolé :
Mariés
Union civile
Divorcé(e) ou séparé(e)
Oui
Célibataire (ou vivant en union libre)
Veuf ou veuve
Autre cas
Non
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