Activité physique et diabète de type 2

Dossier thématique
Activité physique
M. Duclos1, J.-F. Gautier2
1 Service de médecine du sport et des explorations fonctionnelles, CHU Gabriel-Montpied,
Clermont-Ferrand, & Laboratoire de nutrition
humaine, INRA UMR 1019,
Université d’Auvergne I, Clermont-Ferrand.
2 Service de diabétologie et d’endocrinologie,
Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris,
& INSERM UMRS U872, Equipe 8,
Centre de Recherche des Cordeliers, Paris.
Activité physique
et diabète de type 2
Physical activity and type 2 diabetes mellitus
Résumé
Summary
L’exercice physique régulier associé à une alimentation équilibrée est considéré depuis longtemps comme la pierre angulaire
du traitement du diabète de type 2. Nous disposons maintenant de cinq études prospectives qui confirment le rôle majeur
de l’activité physique dans la prévention du diabète dans les
populations à risque. Malgré le nombre important de revue et de
consensus publié dans la littérature internationale, peu d’études
ont évalué l’efficacité de l’activité physique sur le contrôle glycémique de manière rigoureuse. Les méta-analyses récentes, et
en particulier celle publiée par la Cochrane Collaboration, confirment un effet propre, modéré, de l’activité physique régulière
sur la baisse du taux d’Hb1Ac qui est de l’ordre de 0,6 % et qui
ne s’accompagne pas d’une perte de poids significative malgré
des effets favorables sur la composition corporelle. Bien que les
programmes d’entraînement évalués ne soient pas homogènes,
l’adjonction d’efforts musculaires de résistance aux activités
aérobies semble donner des résultats supérieurs.
Regular physical exercise associated with a well balanced diet
is considered for a long time as the corner stone of the treatment of type 2 diabetes. Five large prospective studies are now
available to show the major role of physical activity to prevent
type 2 diabetes in high risk population. Despite huge numbers
of review and consensus published in the international literature, only a few studies had rigorously evaluated the efficiency
of physical activity on glycemic control. Recent meta-analyses
and particularly that published by the Cochrane Collaboration
confirmed a moderate effect of regular physical exercise per se
with a mean decrease of HbA1c of 0.6 %, without significant
weight loss despite favourable changes in body weight composition. Although training programmes that have been evaluated
are not homogenous, the combination of muscular resistance
with aerobic exercises seems to give better results.
Key words
Physical activity – HbA1c – muscular resistance
– type 2 diabetes.
Mots-clés
Activité physique – diabète de type 2 – HbA1c
– résistance musculaire.
Introduction
Correspondance :
Jean-François Gautier
Service de diabétologie et d’endocrinologie
Hôpital Saint-Louis
1, avenue Claude Vellefaux
75475 Paris cedex 10
[email protected]
© 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Le diabète de type 2 (DT2) résulte de
l’incapacité de la cellule bêta insulaire de
sécréter suffisamment d’insuline et au bon
moment (précocement au cours du repas)
pour compenser l’apparition ou l’aggravation d’une insulinorésistance. Le déficit
de l’insulinosécrétion et celui de l’action
de l’insuline coexistent donc au cours du
DT2, et ces deux anomalies proviennent
de l’interaction entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
Un des déterminants majeurs de la sensibilité à l’insuline d’un individu est la masse
musculaire, elle-même déterminée par le
niveau d’activité physique. Par ailleurs,
Médecine des maladies Métaboliques - Janvier 2009 - Vol. 3 - N°1
l’accumulation de graisse abdominale
(obésité abdominale), anomalie majeure
du syndrome métabolique fréquemment
associé au DT2 est inversement corrélée
à la sensibilité à l’insuline. Ces éléments
suggèrent le rôle crucial de la sédentarité dans la survenue du DT2 et de l’activité physique dans la prévention et le
traitement du DT2. D’ailleurs, la Haute
Autorité de Santé (HAS) - tout comme les
consensus internationaux - recommande
dès le diagnostic du diabète des mesures
hygiéno-diététiques avec deux objectifs :
une augmentation de l’activité physique
à 30 minutes par jour et une réduction
pondérale d’environ 5 % [1, 2].
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Dossier thématique
Activité physique
plus de 30 minutes/jour ; 2) un groupe
contrôle : informations générales et
éducation sur la diététique et l’exercice.
L’incidence totale du DT2 après 4 ans a
été de 11 % dans le groupe intervention
et de 23 % dans le groupe contrôle. Ainsi
le risque de DT2 a été réduit de 58 %
dans le groupe intervention à la suite des
changements de mode de vie.
Quatre autres grandes études de prévention du DT2 par des modifications
du mode de vie (exercice et diététique)
ont été publiées : une étude chinoise,
Da Qing IGT and Diabetes Study [4],
une étude américaine, US diabetes prevention program [5], une étude indienne,
Indian diabetes prevention programme,
[6] et une étude japonaise [7]. Elles rapportent des résultats similaires : réduction de 28 % à 67 % de l’incidence du
DT2 chez des sujets à risques métaboliques élevés (tableau I).
L’objectif de cet article est de faire une
revue des données de la littérature sur
activité physique et DT2 et de discuter
des possibilités de prise en charge par
l’activité physique du DT2.
Effet préventif de l’activité
physique régulière
sur la survenue d’un DT2
chez les sujets à risques
métaboliques
Les études d’intervention
L’activité physique représente une
modification du mode vie efficace pour
prévenir la survenue d’un DT2 chez des
sujets à risque (intolérants au glucose).
Les résultats de l’étude de Tuomilehto et
al. (Finnish diabetes prevention study) [2,
3] sont particulièrement éloquents : 522
sujets en surpoids avec intolérance au
glucose, suivis annuellement pendant 4
ans, ont été répartis de façon randomisée
en : 1) un groupe intervention : conseils
individualisés pour diminuer le poids
(- 5 %), réduction des apports lipidiques
et des graisses saturées, augmentation
des apports en fibres alimentaires et
augmentation de l’activité physique à
Un effet de l’activité physique
indépendant de la diététique
Dans les études précédemment citées,
c’est l’effet combiné de la diététique et de
l’activité physique qui a été étudié. Seule
l’étude chinoise [4] a étudié un groupe
exercice seul, puisque les sujets avaient
été randomisés en un groupe témoin et
trois groupes bénéficiant d’une prise en
charge active avec soit : 1) diététique, 2)
exercice, ou 3) diététique plus exercice.
La prévalence du diabète au bout de 6
ans était réduite de 46 % dans le groupe
exercice, de 42 % dans le groupe diététique plus exercice et de 31 % dans
le groupe diététique, démontrant un
effet significatif de l’activité physique
per se. Afin de préciser ces résultats et
de rechercher des effets indépendants
de l’activité physique, une analyse post
hoc a été réalisée sur la cohorte de
l’étude finlandaise [8]. L’étude de suivi
et de prise en charge a été prolongée
d’un an et les sujets ont été réévalués
au bout de 4 ans (au lieu de 3 ans dans
[3]) [8]. L’adhésion aux recommandations internationales d’activité physique
(≥ 2,5 h/semaine) était de 62 % dans le
groupe intervention et de 46 % dans le
groupe contrôle. Quand l’ensemble des
sujets est pris en considération (n = 487
sujets, 249 dans le groupe intervention et 238 dans le groupe contrôle),
les résultats montrent que marcher au
moins 2,5 heures par semaine diminue
le risque de DT2 de près de 65 %, et
ceci indépendamment des effets de la
Tableau I : Principales caractéristiques des études de prévention du diabète de type 2 par l’activité physique.
Étude
Nombre
de sujets
(âge)
IMC
(kg/m2)
Critère
d’inclusion
Durée
moyenne
de l’étude
Type d’activité
physique
Incidence du diabète
à la fin de l’étude
(réduction du RR de DT2
dans groupe E vs T)
Pan, et al. [4]
(Da Qing
[Chine])
577 HF
(45 ± 9 ans)
26
IG
6 ans
Endurance
T : 67,7 %
E : 46 %
(RR : -51 %)
Tuomilehto, et al. [3]
(FDPS [Finlande])
522 HF
(40-64 ans)
31
IG
3,2 ans
Endurance
+
Résistance
T : 23 %
E : 11 %
(RR : -58 %)
Knowler, et al. [5]
(DPPS [USA])
3 224 HF
(34 ± 6 ans)
34
IG
2,8 ans
Endurance
T : 19,8 %
E : 14,3 %
(RR : -58 %)
Kosaka, et al. [7]
([Japon])
458 H
(40-50 ans)
24
IG
4 ans
Endurance
T : 9,3 %
E:3%
(RR : -67,4 %)
Ramachadran,
et al. [6]
(IDPP [Inde])
269 HF
(46 ± 6 ans)
26
IG
3 ans
Endurance
T : 55 %
E : 39,5 %
(RR : -28,2 %)
Il faut noter que dans toutes ces études (sauf la Da Qing Study), les résultats portent sur les effets combinés de l’activité physique et de la diététique
(alimentation équilibrée sans perte de poids, le plus souvent).
DT2 : diabète de type 2 ; H : hommes ; F : femmes ; IG : intolérance au glucose ; T : groupe témoin (conseils seuls) ; E : groupe exercice ;
RR : risque relatif.
FDPS : Finnish diabetes prevention study ; DPPS: Diabetes prevention program study ; IDPP: Indian diabetes prevention programme.
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Activité physique et diabète de type 2
diététique ou de l’indice de masse corporelle (IMC) de départ et de sa variation au cours du suivi. Il ressort aussi de
ce travail que sont bénéfiques à la fois
l’activité physique d’intensité modérée
à intense (marche rapide, natation, vélo,
jogging, jeux de balle), et l’activité physique de faible intensité (marche ou vélo
à allure faible, jardinage) et ceci toujours
indépendamment de la diététique ou de
l’IMC. Ceci suggère que dans ces populations à risques métaboliques élevés,
sédentaires et le plus souvent obèses, la
durée de l’activité physique et l’énergie
totale dépensée comptent davantage
que l’intensité à laquelle cette activité
physique est réalisée.
Que se passe-t-il après
la période d’accompagnement
actif (coaching) ?
Dans les études d’intervention déjà
citées, la durée moyenne de la période
d’intervention a été de 3 à 4 ans. Cela
soulève la question de savoir si la réduction du risque de développer un DT2
obtenue pendant une période d’accompagnement actif pour modifier le
mode de vie se maintient après l’arrêt
de la période d’intervention. L’équipe
finlandaise a publié les résultats d’un
suivi moyen de 3 ans après la période
active d’intervention [9]. Les sujets ont
été revus tous les ans avec examen
clinique, questionnaires d’activité physique et diététique, et hyperglycémie
provoquée par voie orale (HGPO, 75 g
de glucose). Aucun conseil n’était prodigué pendant ces visites. Pendant cette
période totale de 7 ans (4 ans d’intervention active et 3 ans post-intervention),
l’incidence du DT2 était, respectivement,
de 4,3 et 7,4 pour 100 personnes par an
dans le groupe intervention et le groupe
contrôle (p = 0,0001), indiquant une diminution de 43 % du risque relatif dans le
groupe intervention. Cette réduction du
risque est inversement corrélée au score
total de succès de l’ensemble des buts à
atteindre lors de l’intervention : perte de
poids, diminution de la prise de lipides
(en pourcentage et en quantité d’acides gras saturés), augmentation de la
consommation de fibres et augmentation
de l’activité physique. Cette diminution
de 43 % est inférieure à la diminution
de 58 % mise en évidence lors de la
première étude, mais reste très significative.
Pendant cette période de 3 ans postintervention, le risque relatif en analyse
univariée de développer un DT2 est de
0,55 pour ceux qui sont parvenus à une
perte de poids d’au moins 5 % et de 0,62
pour ceux qui font au moins 30 minutes
d’activité physique intense à modérée
par jour par rapport à ceux qui n’ont
pas atteint les objectifs. Ce risque relatif, passe à 0,82 en analyse multivariée
après ajustement sur les autres paramètres (perte de poids, diététique), pour l’effet de l’activité physique seule.
Les résultats à 20 ans de la première
grande étude épidémiologique chinoise
viennent d’être publiés [10]. Par rapport
au groupe contrôle, les sujets du groupe
intervention ont une incidence du DT2
diminuée de 51 % pendant la période
d’intervention active et une incidence
diminuée de 43 % sur une période de
20 ans. Ainsi, une intervention pour
modifier le mode de vie pendant 6 ans
peut prévenir ou retarder la survenue du
DT2 pendant au moins 14 ans après la
période d’intervention active.
Génétique ou activité physique ?
L’étude des populations ayant divergé
dans leur mode de vie apporte des
éléments de réponse à cette question.
La prévalence élevée du DT2 chez les
Indiens Pima vivant aux États-Unis est
bien connue : ils détiennent le record
pour la prévalence et l’incidence du
DT2. Actuellement, il existe deux groupes distincts d’Indiens Pima : l’un vit au
Mexique, et l’autre aux États-Unis, dans
les régions désertiques de l’Arizona. Les
indiens qui vivent au Mexique résident
dans une région isolée des montagnes
de la Sierra Madre, une région accessible
par route depuis peu et, contrairement
aux Indiens vivant aux États-Unis, ils
ont connu peu de changements récents
de leur mode de vie. Ces deux groupes
ont des ancêtres communs qui vivaient
dans le Nord-Ouest du Mexique avant
sa conquête par les Espagnols. Malgré
la séparation géographique, ils ont un
patrimoine génétique commun et ont
donc les mêmes gènes de susceptibilité
vis-à-vis du DT2. Dans l’étude de Schulz
et al. [11], seuls les indiens Pima ayant
deux parents Pima ont été sélectionnés.
Médecine des maladies Métaboliques - Janvier 2009 - Vol. 3 - N°1
L’analyse génétique des deux populations a confirmé l’identité de leur patrimoine génétique. La prévalence du DT2
a été étudiée sur ces deux populations
qui ont donc le même capital génétique
(et donc les mêmes gènes de susceptibilité pour le DT2), mais un mode de
vie très différent. La prévalence du DT2
est de 5,6 % chez les hommes et 8,5 %
chez les femmes Pima vivant au Mexique
(Pima Mex) vs 34,2 % des hommes et
40,8 % des femmes Pima vivant aux
États-Unis (Pima US). Ajustée pour l’âge
et pour le sexe, la prévalence du DT2 est
5,5 fois plus élevée chez les Pima US par
rapport aux Pima Mex et 16 fois plus élevée par rapport aux Mexicains non Pima.
Sachant que le patrimoine génétique est
commun dans les deux groupes, cette
augmentation d’un facteur 5 de l’incidence du DT2 ne peut être attribuée qu’à
des différences d’environnement. Il a été
démontré que les deux principaux facteurs de risque de DT2 chez les indiens
Pima étaient l’obésité et la sédentarité.
Or, la prévalence de l’obésité est 10 fois
plus élevée chez les hommes et 3 fois
plus élevée chez les femmes Pima US
par rapport aux Pima Mex. L’analyse diététique montre que les Pima US ont des
apports énergétiques inférieurs à ceux
des Pima Mex, mais que leur alimentation est plus riche en lipides. La différence la plus importante entre les deux
groupes porte sur l’activité physique. Le
temps passé à l’activité physique modérée à intense est 2,5 fois plus élevé chez
les hommes et 7 fois plus élevé chez les
femmes Pima Mex par rapport aux Pima
US. Ces différences d’activité physique
sont liées en grande partie à l’environnement, les indiens vivant au Mexique
ayant une activité professionnelle de
culture et d’élevage peu mécanisée, et
vivent sans électricité, ni eau courante.
Ils se nourrissent aussi du produit de leur
culture. Au contraire, les Pima US ont un
mode de vie rural, mais très mécanisé,
avec une dépense énergétique liée à
leur activité professionnelle faible et ils
se nourrissent de ce qu’ils achètent en
supermarché.
Ce travail montre la différence de prévalence du DT2 chez une population
ayant les mêmes gènes de susceptibilité (patrimoine génétique) mais un mode
de vie très différent. La faible prévalence
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Dossier thématique
Activité physique
du DT2 et de l’obésité chez les indiens
Pima du Mexique vivant dans un environnement rural ancestral contraste fortement avec celle des populations Pima
vivant aux États-Unis selon un mode
de vie occidentalisé. La différence de
prévalence du DT2 suit, en parallèle, les
différences d’activité physique et d’obésité. Ce qui suggère fortement que même
dans une population génétiquement fortement prédisposée, le DT2 n’est pas
une issue obligatoire et peut être prévenu par un environnement qui favorise
un haut niveau d’activité physique et un
faible taux d’obésité. Dernier élément
remarquable, les effets protecteurs de
l’activité physique se prolongent sur le
long terme. Ainsi, chez les Pima âgés de
plus de 55 ans, l’incidence du DT2 est
de 9 % chez les Pima Mex vs 77 % chez
les Pima US.
Obésité ou sédentarité
et risque de DT2 ?
Les études d’intervention soulèvent la
question de savoir ce qui est le plus prédictif de la survenue d’un DT2 : l’obésité
ou la sédentarité ? L’association individuelle entre l’obésité et l’activité physique a été étudiée sur la population de
la Nurses’ Health Study (68 907 femmes
sans antécédent de diabète, de pathologie cardiovasculaire ou de cancer)
suivie pendant 16 ans [12]. Une analyse
multivariée incluant l’âge, le tabagisme
et d’autres facteurs de risques de DT2
(antécédents familiaux de DT2, statut
ménopausique, prise de traitement hormonal de la ménopause), montre que
le risque de DT2 augmente progressivement avec l’augmentation de l’IMC
(p < 0,001), l’augmentation du tour de
taille (p < 0,001) et avec la diminution
de l’activité physique (p < 0,001). Dans
une analyse commune des effets de
l’IMC et de l’activité physique, si l’on
prend comme référence les femmes de
poids normal (IMC < 25 kg/m2) et ayant
une activité physique régulière (exercice
≥ 21,8 MET h/sem. 1), le risque relatif
de DT2 est de 16,75 pour les femmes
1 Les recommandations internationales d’activité
physique de 150 min/semaine correspondent
à 10 MET h/semaine sachant que la marche
à intensité modérée correspond à au moins 3
MET/heure
obèses (IMC ≥ 30 kg/m2) et sédentaires
(exercice < 2,1 MET h/sem), de 10,74
pour les femmes ayant une activité physique régulière mais obèses et de 2,08
pour les femmes minces et sédentaires.
Pour chaque niveau d’IMC, une activité
physique plus élevée est associée à un
risque moindre de développer un DT2.
De même, pour un même IMC, plus la
vitesse de marche est élevée, plus le
risque de DT2 diminue. L’obésité et la
sédentarité contribuent donc indépendamment au développement du DT2
mais l’importance du risque lié à l’obésité
serait plus grande que celle imputable au
manque d’activité physique. Cependant,
ces résultats montrent que les bénéfices
de l’activité physique ne sont pas limités
aux sujets de poids normal : les sujets
obèses bénéficient aussi d’une diminution du risque de DT2 quand ils ont une
activité physique régulière.
Dix heures de télévision
par semaine et risque de DT2
Indépendamment du niveau d’activité
physique, les comportements sédentaires - tels que regarder la télévision
- sont associés à un risque significativement plus élevé de développer un DT2
et une obésité [13]. Dans la cohorte de
la Nurses’ Health Study, chaque tranche
de 2 heures par jour passée devant la
télévision augmente le risque d’obésité
de 23 % et celui de DT2 de 14 % [13].
Au contraire, même des activités légères,
comme rester debout ou marcher dans
la maison (ce qui reflète probablement
les tâches ménagères), sont associées
à un risque plus faible de DT2 : 12 %
de réduction pour chaque tranche de 2
h/sem. Dans cette cohorte, les auteurs
estiment que 30 % des nouveaux cas
d’obésité et 43 % de ceux de DT2 peuvent être attribués aux effets combinés
de deux facteurs de risque : soit plus de
10 heures par semaine devant la télévision ou moins de 30 minutes de marche
(ou de dépense énergétique équivalente)
par jour. Cette association positive entre
le temps passé à regarder la télévision
et l’incidence du DT2 avait été mise en
évidence aussi chez les sujets masculins
dans la cohorte de la Health professionals follow-up Study [14].
Ces résultats apportent de nouveaux
éléments aux études antérieures qui
avaient jusqu’à présent montré que l’activité physique d’intensité modérée, telle
que la marche, était fortement protectrice de la survenue d’un DT2 [15, 16].
Ils mettent en évidence l’existence d’un
continuum dans la relation entre le niveau
d’activité physique et le risque de DT2 (et
aussi d’obésité) puisque le temps passé
devant la télévision est associé au risque
le plus élevé de développer un DT2 et/
ou une obésité et que ce risque diminue de façon croissante quand le temps
passé à des activités peu intenses, mais
moins sédentaires, augmente (par ordre
croissant de diminution du risque de
DT2 : être debout, puis marcher dans la
maison, ou au travail) [13]. Les relations
entre temps passé devant la télévision et
obésité et DT2 peuvent s’expliquer par
au moins trois faits : 1) diminution de la
dépense énergétique, 2) augmentation
des apports alimentaires (regarder la
télévision s’accompagne souvent de la
consommation de nourriture hautement
palatable), et 3) alimentation riche en lipides et en sucres en réponse aux nombreuses stimulations des spots publicitaires télévisés.
Effet de l’activité
physique régulière
sur l’équilibre glycémique
des diabétiques de type 2
Une méta-analyse récente fait le point
des publications portant sur les effets de
l’activité physique régulière sur l’équilibre glycémique des DT2 [17]. L’intérêt de
cette revue porte sur plusieurs points. En
premier lieu, n’ont été prises en compte
que les études randomisées où les effets
seuls de l’exercice ont pu être étudiés
(groupe exercice vs groupe sans exercice). En effet, dans beaucoup d’études,
ce sont les effets de l’exercice combiné
avec la diététique qui sont suivis, sans
pouvoir dissocier les effets de l’exercice
seul. En deuxième lieu, les études impliquant un petit nombre de sujets (induisant un manque de puissance statistique) ont été exclues.
Quatorze études randomisées (impliquant
377 sujets, d’âge moyen 60 ans) répondaient aux critères de sélection (tableau II)
[18-31]. La période d’intervention s’étendait selon les études entre 8 semaines et
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Activité physique et diabète de type 2
Tableau II : Principales caractéristiques des études randomisées contrôlées (groupe exercice vs groupe non exercice) ayant porté sur les
effets de l’activité physique sur l’équilibre glycémique de sujets diabétiques de type 2 (DT2).
Étude
Nombre
de sujets (âge)
Traitement du diabète
(durée du diabète)
Baldi, et al. 2003 [18]
18 H
(T : 45 ± 6 ans
E : 50 ± 4 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
(DT2 > 3 ans)
Cuff, et al. 2003 [19]
19 F
(T : 63 ± 7 ans
E : 60 ± 9 ans)
Dela, et al. 2004 [24]
Durée
de l’étude
Exercice
(Fréquence)
HbA1c
10 semaines
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,8 %
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
16 semaines
Endurance
+
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,7 %
16 HF
(T : 54 ± 6 ans
E : 53 ± 11 ans)
Hypoglycémiants oraux
3 mois
Endurance
(5 fois/semaine)
-0,7 %
Dunstan, et al. 1998 [25]
27 HF
(51 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
8 semaines
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,8 %
Dunstan, et al. 2002 [26]
36 HF
(T : 67 ± 4ans
E : 67 ± 5 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
6 mois
Endurance
(3 fois/semaine)
-0,7 %
Loimaala, et al. 2003 [23]
50 HF
(T : 53 ± 6 ans
E : 54 ± 5 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
12 mois
Endurance
+
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,7 %
Maiorana, et al. 2002 [27]
16 HF
(T : 53 ± 6 ans
E : 54 ± 5 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
8 semaines
Endurance
+
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,8 %
Mourier, et al. 1997 [20]
24 HF
(45 ± 2 ans)
Pas de traitement
ou hypoglycémiants oraux
(DT2 : 59 ± 24 mois)
8 semaines
Endurance
(3 fois/semaine)
-0,8 %
Raz, et al. 1994 [21]
40 HF
(56 ± 7 ans)
Hypoglycémiants oraux
12 semaines
Endurance
(3 fois/semaine)
-0,8 %
Ronnemaa, et al. 1986 [28]
30 HF
(52,5 ans)
Hypoglycémiants oraux
(DT2 : 7,1 ± 1,3 ans)
4 mois
Endurance
(5 à 7 fois/semaine)
-0,7 %
Tessier, et al. 2000 [29]
45 HF
(65 ans)
Hypoglycémiants oraux
16 semaines
Endurance
+
Résistance
(3 fois/semaine)
-0,7 %
Tsujiuchi, et al. 2002 [30]
26 HF
(T : 65 ± 8 ans
E : 59 ± 9 ans)
Hypoglycémiants oraux
4 mois
Endurance
(1 fois/semaine)
-0,7 %
Wing, et al. 1988 [22]
30 HF
(T : 56 ± 6 ans
E : 55 ± 7 ans)
NA
10 semaines
Endurance
(4 fois/semaine)
-0,8 %
Yeater, et al. 1990 [31]
16 HF
(57 ± 8 ans)
Hypoglycémiants oraux
(DT2 : 11 ± 9 ans)
2 mois
Endurance
(3 fois/semaine)
NA
H : hommes ; F : femmes ; NA : non accessible ; T : groupe témoin (conseils seuls) ; E : groupe exercice.
12 mois. Par rapport au groupe contrôle,
la pratique d’une activité physique régulière améliore significativement l’équilibre glycémique, avec une diminution
moyenne du taux d’HbA1c de 0,6 %
([intervalle de confiance à 95 % : -0,9 à
-0,3] ; p < 0,05) : il s’agit d’un effet per se
de l’activité physique régulière, puisque
c’est le seul facteur qui avait varié entre
les groupes étudiés. Cet effet est observé
sans variation de poids (absence de différence entre les groupes exercice vs sans
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exercice au niveau du poids), bien qu’il
existe probablement des modifications
de la composition corporelle avec une
augmentation de la masse musculaire
comme cela est rapporté dans une étude
[18] et une diminution du tissu adipeux
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36
Dossier thématique
Activité physique
intra-abdominal et sous-cutané dans
deux études [19, 20]. Aucune étude n’a
rapporté de complications liées au diabète (et en particulier aucune hypoglycémie n’a été signalée) dans le groupe exercice. À côté de l’équilibre glycémique, les
résultats de la méta-analyse montrent une
diminution des triglycérides, en moyenne
de 0,25 mmol/l (p = 0,03), sans effet significatif sur le cholestérol HDL et LDL, ni sur
la pression artérielle.
La signification clinique d’une diminution
du taux d’HbA1c de 0,6 %, obtenue sans
perte de poids, peut être appréciée en
comparant les grandes études prospectives d’intervention ayant examiné les
effets de la variation du taux d’HbA1c
sur la morbidité et la mortalité des sujets
DT2. Une interprétation épidémiologique des résultats de l’UKPDS (United
Kingdom prospective diabetes study)
suggère qu’une augmentation de 1 % du
taux d’HbA1c représente une augmentation de 21 % du risque de complications
du DT2, une augmentation de 21 % du
risque de décès lié au DT2 (toutes causes confondues), une augmentation de
14 % du risque d’infarctus du myocarde
et de 37 % du risque de complications
microangiopathiques [32]. Les mêmes
auteurs ont montré qu’il n’y avait pas de
seuil d’HbA1c pour la survenue de complications et que, toute réduction du taux
d’HbA1c pouvait être associée à un risque moindre de complications, le risque
le plus faible étant retrouvé chez ceux qui
ont un taux d’HbA1c normal (< 6 %). La
diminution moyenne d’HbA1c de 0,6 %
en rapport avec une activité physique
régulière devrait donc avoir des effets
bénéfiques sur la mortalité, la morbidité
cardiovasculaire des diabétiques, sans
oublier les autres effets bénéfiques de
l’activité physique régulière sur les paramètres métaboliques (autres que la glycémie) et vasculaires.
Il reste cependant à réaliser des études
d’une durée prolongée (plus d’un an) afin
d’apprécier les effets bénéfiques de cette
activité physique sur le long terme, de
déterminer si d’autres paramètres que
le taux d’HbA1c se modifient à plus long
terme (en particulier le poids) et surtout de montrer que la baisse du taux
d’HbA1c et l’amélioration de l’équilibre
glycémique se maintiennent. Néanmoins,
cet effet bénéfique sur le long terme est
fortement suggéré par les résultats d’études plus anciennes. Dans l’étude de Raz
et al. [21], le suivi réalisé 12 mois après
la fin de l’intervention (d’une durée de 12
semaines) montrait que les participants
qui continuaient l’exercice maintenaient
l’amélioration de leur équilibre glycémique, contrairement à ceux qui avaient
arrêté. Dans la seule étude comportant un suivi de plus de 12 mois après
l’arrêt de l’intervention [22], les auteurs
rapportent une diminution plus importante de la prise médicamenteuse dans
le groupe exercice que dans le groupe
contrôle. Mais dans ces deux études, il
faut signaler un grand nombre de sujets
perdus de vue.
Quelle activité physique ?
La HAS, dans sa recommandation pour
la prise en charge du diabète de type 2
(2006), recommande des modifications du
mode de vie avec une « lutte active contre
la sédentarité ». Il est écrit que « l’activité
physique consiste en des modifications
réalistes du mode de vie quotidien et
autant que possible repose sur > 3 heures par semaine d’activité plus intensive
adaptée au profil du patient » [1]. La question de savoir ce qu’est une « activité plus
intensive », surtout chez un patient totalement sédentaire reste posée.
Des recommandations d’activité physique chez les patients DT2 avaient
été publiées en 1998 en France par un
groupe d’experts réunis sous l’égide
de l’Association de langue française
pour l’étude du diabète et des maladies
métaboliques (ALFEDIAM) [33]. Celles-ci
privilégiaient les exercices d’endurance
(50 à 70 % VO2max), de type marche ou
vélo, c’est-à-dire des exercices d’intensité modérée et de durée prolongée
(≥ 30 minutes) à raison d’au moins trois
séances par semaine, afin d’obtenir des
effets bénéfiques de l’exercice musculaire régulier sur l’équilibre glycémique et
améliorer les autres facteurs de risques
cardiovasculaires.
Quelle quantité d’activité
physique en endurance
(aérobie) ?
Un travail récent de Di Loreto et al. [34]
montre que les effets bénéfiques chez le
DT2 (âge moyen : 62 ± 0,7 ans ; durée
du DT2 : 7,7 ± 0,3 ans) sont obtenus à
partir de 11 MET h/sem, ce qui correspond à 30 minutes de marche 5 fois par
semaine. Cette quantité d’activité physique maintenue pendant 2 ans induit : i)
une diminution du taux d’HbA1c, de la
pression artérielle, du cholestérol total et
des triglycérides, et ceci sans perte de
poids ; ii) une diminution de 2,6 % du risque estimé de coronaropathie à 10 ans ;
et iii) une économie de santé de 386 $ par
personne et par an. Il existe un effet dose
réponse, et pour 27 MET h/sem d’activité
physique ce qui correspond à 5 km de
marche par jour à 4,8 km/h ou 45 minutes
à 6,4 km/h, sont rapportés en plus une
perte de poids, une diminution de l’IMC
et du tour de taille et une augmentation du
HDL-cholestérol. Les auteurs ont utilisé
un système de conseils prodigués par des
médecins pratiquant régulièrement l’activité physique, avec une première consultation de 30 minutes et des consultations
de 15 minutes tous les 3 mois, ce qui a
permis d’obtenir une adhérence à l’activité physique de 69 % à 2 ans.
Les points essentiels
• L’exercice régulier représente un mode de prévention, ainsi qu’un traitement à part
entière, du DT2 (avec au moins 2,5 heures de marche par semaine).
• Les effets favorables surviennent surtout chez des sujets ayant une intolérance au glucose ou une hyperglycémie modérée, c’est-à-dire au stade précoce de la maladie.
• En effet, l’âge avancé, l’ancienneté du diabète, l’insulinopénie, le surpoids et la sédentarité ancienne du sujet sont responsables d’une mauvaise tolérance à l’effort et représentent un obstacle majeur à la pratique d’une activité physique régulière d’intensité
et de durée suffisantes.
• Il faut donc agir, et bouger au plus tôt, chez les sujets à risque de DT2 et chez les
patients atteints de DT2.
Médecine des maladies Métaboliques - Janvier 2009 - Vol. 3 - N°1
Activité physique et diabète de type 2
Quelle quantité d’activité
physique contre résistance
(musculation) ?
Les effets de l’entraînement sur la diminution du taux d’HbA1c semblent plus
importants lorsque les programmes
d’activité comprennent des efforts de
résistance. Il a ainsi été montré qu’un
programme d’entraînement faisant intervenir deux types d’exercice, des efforts
musculaires d’endurance et des efforts
musculaires sub-maximaux, permettait
d’obtenir une diminution de l’hémoglobine glyquée de plus de 1 % [20, 23].
Dans l’étude de Mourier et al., les patients
ont été inclus dans le programme d’entraînement physique après une période
de réadaptation physique à l’effort progressive comprenant trois sessions d’une
heure par semaine sur ergocycle [20].
Pour rentrer dans le programme d’entraînement proprement dit, il fallait que le
patient soit capable de réaliser un effort
à 70 % VO 2max pendant 45 minutes.
Le programme d’entraînement, d’une
durée de 8 semaines comprenait deux
sessions de 45 minutes par semaine à
70 % VO2max et une session d’exercice
intermittent par semaine (5 exercices de
2 min à 85 % VO2max chacun séparé par
un exercice de 3 min à 50 % VO2max).
Le programme utilisé par Loimaala et al.
comprenait quatre sessions d’exercice
de 30 min par semaine pendant une
durée d’un an : deux sessions d’endurance (marche, course à pieds…) et deux
sessions de musculation supervisées (les
groupes musculaires variaient tous les 15
jours) [23]. Dans leur méta-analyse des
différents protocoles d’exercice utilisés
dans les différentes études, Snowling
et Hopkins [35] concluent à des effets
sensiblement similaires entre les deux
types d’entraînement. Cependant, la
seule étude randomisée ayant comparé
en parallèle activité aérobie (45 minutes d’exercice aérobie à 75 % VO2max),
résistance [7 types d’exercices de musculation (avec 2 à 3 séries par exercice
au poids maximum qui peut être soulevé 7 à 9 fois)] pendant 22 semaines,
et association des deux, montre un
effet comparable entre les deux types
d’entraînement et une supériorité de la
combinaison des deux [36] (figure 1).
Par ailleurs, les recommandations internationales d’activité physique pour les
populations présentant une pathologie
chronique (qui proposent des programmes structurés combinant les deux types
d’entraînement) [37,38] suggèrent fortement l’intérêt d’associer musculation et
endurance. Aucune donnée ne permet
d’affirmer que l’association des deux
types d’entraînements ont des effets
délétères sur le plan musculo-squelettique ou cardiovasculaire.
En pratique
Sachant que la marche représente
l’activité physique la plus couramment
pratiquée, et qu’elle apporte de nombreux bénéfices prouvés pour la santé,
30 minutes de marche quotidienne à
bonne allure peuvent être recommandées. Cependant, la marche n’est pas
toujours indiquée chez le DT2, en particulier s’il existe une neuropathie périphérique ou des complications au niveau
des membres inférieurs (arthrose). Dans
ces cas, des exercices avec de faibles
impacts sont recommandés (avec les
mêmes effets bénéfiques) : natation,
vélo, aquagym.
S’il n’y a pas de contre-indication, une
activité physique plus intense ou des
exercices de musculation peuvent être
ajoutés afin d’augmenter les bénéfices
pour la santé. Il ne faut cependant pas
oublier qu’une activité physique moins
structurée et de faible intensité pourrait
aussi diminuer la probabilité de développer un DT2, surtout lorsqu’elle remplace
des activités sédentaires comme regarder la télévision.
La variété des programmes avec un
choix multiple d’activités possibles est le
meilleur garant d’une bonne adhérence à
moyen et long terme, d’où l’intérêt d’une
prescription individualisée et progressive d’activité physique.
Il faut ajouter à ces programmes personnalisés et structurés une modification
du mode de vie en général, en privilégiant les déplacements à pied, ou l’utilisation du vélo plutôt que de la voiture, les
escaliers à la place de l’ascenseur. Une
population sédentaire aura, sur le plan
de nombreux paramètres de santé, une
augmentation de la dépense énergétique des 24 heures, en utilisant toutes les
opportunités d’augmenter sa dépense
énergétique (quelle que soit l’intensité
de l’exercice).
Médecine des maladies Métaboliques - Janvier 2009 - Vol. 3 - N°1
Figure 1 : Évolution du taux d’HbA1c observée dans l’étude de Sigal et al. [36] dans
laquelle trois modes d’entraînement ont
été comparés de façon randomisée. Après
6 mois d’entraînement, le taux d’HbA1c a
diminué de manière similaire dans le groupe
aérobie seule et résistance seule, respectivement de – 0,51 % et de - 0,38 % (valeur
absolue). L’entraînement combiné a permis
une diminution supplémentaire de 0,46 % par
rapport à l’entraînement aérobie seul (soit une
diminution totale de 0,97 %) et de 0,59 % par
rapport à l’entraînement en résistance seule.
Le groupe combiné a de meilleurs résultats sur
l’HbA1c, mais il fait deux fois plus d’entraînement que le groupe aérobie seule ou que le
groupe résistance seule, puisqu’il a combiné
les deux types d’entraînement soit : 45 min
d’exercice aérobie à 75 %VO2 max + 7 types
d’exercices de musculation (avec 2 à 3 séries
par exercice au poids maximum qui peut être
soulevé 7 à 9 fois), 3 fois par semaine.
Conflits d’intérêt : Les auteurs déclarent n’avoir
aucun conflit d’intérêt avec le contenu de cet
article.
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