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ENTP 0155-V13-PRINT_ENTP 0155 19/03/13 10:10 Page1
Déclaration d’affiliation
ou de radiation
de vos salariés
Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement
Identification de l’entreprise ou de l’établissement
Raison sociale :
Numéro de Siret :
●
N° de chantier : 1 ●
●
Code postal
●
●
2 ●
Commune :
Tél.
Port.
Fax.
Identification du salarié
❒ M.
❒ Mme
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénom :
Date de naissance
N° de Sécurité sociale (1) à indiquer impérativement en haut de la page
Adresse :
Code postal
Commune :
❒ Ouvrier
Catégorie :
❒ Etam
Tél.
❒ Etam art. 36
❒ Cadre Code qualification
Entrée dans l’entreprise ou la catégorie
Sortie le
Si oui, précisez obligatoirement la situation de famille
❒ Divorcé(e)
❒ Oui, à
%
(voir tableau au verso)
❒ Oui
Salarié couvert par la garantie Frais médicaux de PRO BTP :
❒ Célibataire
❒ Non
Temps partiel
Cause
(voir tableau au verso)
❒ Veuf(ve)
❒ Non
(2)
❒ Marié(e)
❒ Pacsé(e)
❒ Concubin(e)
Date de mariage ou de Pacs
Nom et prénom du conjoint :
(Nom patronymique en lettres capitales)
Date de naissance
N° de Sécurité sociale (1)
Important : si vous avez choisi la formule Conjoint distinct pour la couverture santé de vos salariés précisez
impérativement si le salarié affilié souhaite également couvrir son conjoint :
❒ Oui
❒ Non
Si non, indiquez le motif pour lequel le salarié est exclu du contrat collectif :
❒ Sous clause d’ancienneté (6 mois)
❒ Sous CDD
❒ Présent à la mise en place du contrat par DUE
❒ Saisonnier
❒ Faible rémunération
❒ Bénéficiaire CMU
❒ Déjà couvert par un contrat individuel
❒ Déjà couvert par le contrat collectif obligatoire d’un autre employeur
❒ Déjà couvert par le contrat collectif obligatoire du conjoint
IMP
ENT
(1) Si le numéro de Sécurité sociale est provisoire, merci de nous adresser, dès réception, l'attestation d'immatriculation définitive.
(2) Justificatifs à fournir : voir notice jointe.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et
de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre direction régionale.
Fait à :
Signature
le
Cachet de l’entreprise
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Codes qualification selon les catégories
CATÉGORIE
NIVEAU
Niveau 1
Ouvrier
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
CATÉGORIE
Etam
Etam art. 36
BÂTIMENT
Apprenti ouvrier (1)
Ouvrier d’exécution : position 1
Ouvrier d’exécution : position 2
Ouvrier professionnel
CODE QUALIFICATION
APO
OE1
OE2
OP
Compagnon professionnel : position 1
Compagnon professionnel : position 2
Maître ouvrier : position 1
Maître ouvrier : position 2
Chef d’équipe : position 1
Chef d’équipe : position 2
CP1
CP2
MO1
MO2
CE1
CE2
BÂTIMENT
Apprenti employé
Employé A
Employé B
Employé C
Employé D
Tam E
Tam F
Tam G
(1)
Tam E
Tam F
Tam G
Etam hors BTP
CATÉGORIE
Cadre
(art. 4
et 4 bis)
TRAVAUX PUBLICS
Apprenti ouvrier (1)
Ouvrier d’exécution : position 1
Ouvrier d’exécution : position 2
Ouvrier professionnel : position 1
Ouvrier professionnel : position 2
Ouvrier compagnon
Chef d’équipe
Maître ouvrier
Maître chef d’équipe
CODE QUALIFICATION
APO
O11
O12
O21
O22
O31
O32
O40
O40
CODE QUALIFICATION
APE
ETA
ETB
ETC
ETD
ETE
ETF
ETG
TRAVAUX PUBLICS
Apprenti employé (1)
Employé A
Employé B
Employé C
Employé D
Tam E
Tam F
Tam G
CODE QUALIFICATION
APE
ETA
ETB
ETC
ETD
ETE
ETF
ETG
ETE
ETF
ETG
Tam E
Tam F
Tam G
ETE
ETF
ETG
AUT
(2)
Etam hors BTP
AUT
(2)
BÂTIMENT
CODE QUALIFICATION
TRAVAUX PUBLICS
CODE QUALIFICATION
Tam H
ETH
Cadre : position A
CA
Cadre : position B
CB
Cadre : position C
CC
Cadre : position D
CD
Tam H
Cadre A1
Cadre A2
Cadre B1
Cadre B2
Cadre B3
Cadre B4
Cadre C1
Cadre C2
Cadre D
ETH
CA1
CA2
CB1
CB2
CB3
CB4
CC1
CC2
CD
Codes qualification cadre communs au bâtiment et aux travaux publics
Cadre dirigeant : PDG, DG, DGA, membre du directoire, gérant non majoritaire
Ingénieurs
Secrétaires de direction ayant droits et prérogatives de cadre, chef de service, chef de service adjoint,
chef de division, sous-chef de service
Chef comptable, chef du service de la comptabilité
Chef métreur, chef du bureau de métreurs
Dessinateur principal (serrurerie, ferronnerie d’art, charpente métallique), dessinateur principal 2e échelon
(construction d’usines), dessinateur projeteur calculateur (construction d’usines), dessinateur projeteur
décorateur (bois)
Commis principal, commis d’entreprise, premier commis, premier commis de ville
technicien (équipement électrique), premier métreur commis d’entreprise (équipement électrique)
Conducteurs de travaux (charpente métallique, construction d’usines),
chef monteur principal (charpente métallique), conducteur de travaux 2e échelon,
position maître compagnon maçon 2e échelon, chef des ateliers
Représentant unicarte ayant droits et prérogatives de cadre, médecin
Cadre : hors BTP
DIR
ING
ADM
PCO
MET
DES
COM
ATC
DIV
AUT (2)
CODIFICATION
DEM
LIC
FIN
CNV
DC
CHC
MUT
CAUSE
Démission
Licenciement
Fin de contrat à durée déterminée
Rupture conventionnelle
Décès du salarié
Changement de catégorie professionnelle
Mutation dans un autre établissement de la même entreprise
CODIFICATION
CAUSE
RET
PRE
PAR
SSO
FOR
Départ à la retraite
Départ en préretraite
Congé parental
Congé sans solde
Congé formation
(1) Joignez à votre envoi le volet 5 de l’imprimé CERFA de déclaration.
(2) Pour les Etam et les cadres hors BTP, joindre un justificatif de qualification (ex. : bulletin de paye).
Vous pouvez également imprimer ce document à partir de notre site Internet : www.probtp.com
BTP-RETRAITE Caisse de retraite du Bâtiment et des Travaux publics - Institution de retraite régie par le code de la Sécurité sociale Institution ARRCO n° 201 - Siège social 7 rue du Regard – 75006 PARIS - SIREN 775 670 532.
CNRBTPIG Caisse Nationale de Retraite du Bâtiment, des Travaux publics et des Industries Graphiques - Institution de retraite complémentaire régie par le Code de la Sécurité sociale.
Institution AGIRC n° 1 - Siège social : 7 rue du Regard – 75006 PARIS - SIREN : 775 663 834.
BTP-PRÉVOYANCE Institution de Prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics régie par le Code de la Sécurité sociale - Siège social 7 rue du Regard – 75006 PARIS - SIREN 784 621 468.
ENTP 0155 - V13 - 03/2013 - EAAJ1D
Codes radiation selon la cause