Club VéloÉpic, 8564 Andre-Grasset, Montreal, Qc, H2M 2M6

Club VéloÉpic
[ www.clubveloepic.org ]
Formulaire de demande d’adhésion - 2007 / Membership application form - 2007
Club VéloÉpic is a non-profit organization, based in
the greater Montreal area, dedicated to providing off
and on road cycling opportunities to its members.
Club VéloÉpic is the first registered recreational
mountain bike club with the Fédération Québécoise
des Sports Cyclistes (FQSC).
Le Club VéloÉpic est un organisme à but non lucratif,
basé dans la grande région de Montréal, dédié à la
pratique du cyclisme sur et hors route. ClubVéloÉpic
est le premier club cycliste récréatif au Québec
enregistré auprès de la Fédération Québécoise des
Sports Cyclistes (FQSC).
Nom / Name:
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Adresse / Address:
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Ville / City:
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Code Postal / Postal Code:
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Téléphone principal / Main Phone: __________________________ Cell : __________________________
Date de Naissance / Date of birth: __________________________
Adresse courriel / email address: ____________________________________________________________
Nom d’usager sur le site VéloÉpic / Username on VeloEpic site: _____________________________________
Contact en cas d’urgence / Emergency contact : __________________________________________________
Membre principal* ($30):
T-shirt Hommes:
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XXL - Dames:
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Membre(s) additionel(s)* / Additional member(s)* ($20):
Nom/Name: _______________________ T-shirt Hommes:
Nom/Name: _______________________ T-shirt Hommes:
Nom/Name: _______________________ T-shirt Hommes:
S
S
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XXL - Dames:
XXL - Dames:
XXL - Dames:
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* Domiciliés à la même adresse / Residing at the same address.
Total: $__________
SVP envoyez votre chèque (au nom de “Club VéloÉpic”) avec ce formulaire signé à:
Please send your check (payable to “Club VéloÉpic”) with this signed form to:
Club VéloÉpic, 8564 Andre-Grasset, Montreal, Qc, H2M 2M6
Je soussigné(e) reconnais que la pratique du vélo comporte des dangers
inhérents à la pratique de ce sport, en groupe, en forêt ou sur route. J'accepte
seul l'entière responsabilité quant à tout dommage corporel et/ou matériel,
perte ou vol que je pourrais subir ou causer à autrui. Par conséquent, je dégage
par ma présente signature tous les responsables du Club VéloÉpic, ses
commanditaires, organisateurs et bénévoles de toute responsabilité dans
l'éventualité où l'un ou l'autre de ces problèmes surviendrait durant la présente
saison que ce soit lors d'une randonnée, d'une compétition ou de tout autre
événement organisé parle Club ou relatif à celui-ci. Je m'engage à respecter le
code de conduite du club, en sentier ou sur route, et de porter un casque
homologué en tout temps.
In signing this release for myself, or the named entrant, I herby agree to
absolve and hold harmless the Club, the Club officers, the members, and any
other connected with events sponsored by the Club in any way whatsoever, for
blame or liability for any injury, misadventure, harm, loss, or inconvenience
suffered during the current season. I understand that the Club is not responsible
for, and is not insurer of, my personal safety. I shall abide by the code of
conduct of the club and practice courtesy and safety in bicycling, including
wearing an approved helmet at all times.
It is strongly recommend that each member acquires an individual FQSC
recreational license (only $20, visit www.fqsc.net) for insurance purposes. Part
of this goes to the ADSVMQ for trail development.
Il est fortement recommandé à chaque membre d'acquérir une licence
récréative de la FQSC (seulement $20, www.fqsc.net) pour fins d'assurance.
Une partie est versée à l’ADSVMQ pour le développement des sentiers.
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Signature
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Date
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Signature parent ou responsable (moins de 18 ans) /
Parent or guardian signature (under 18)
Section Administrative
Paiement reçu
Club_VéloÉpic_formulaire_2007_r2.doc
Déposé
Contact
Statut validé($)
T-Shirt
Carte de membre
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