DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D`ADMISSION CHRS

DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE
D'ADMISSION
CHRS – ALT – Sous location –
Maison Relais – Place de stabilisation
Vous êtes à la recherche d'un logement ou d'un hébergement. Les demandes pour un hébergement en CHRS,
en ALT et en places de stabilisation et de logement en sous location ou en Maison relais, sont étudiées dans le
cadre d'une commission unique d’admission. Ce dossier servira à l’instruction de votre demande par les
services du POLE LOGEMENT HEBERGEMENT de l'association ADALEA.
Afin que la réponse apportée soit la plus adaptée possible à votre situation vous devez remplir correctement ce
dossier sans oublier de fournir les photocopies des justificatifs demandés. Vous pouvez vous faire aider de votre
travailleur social ou d’un professionnel d’ADALEA pour le remplir, celui-ci devra d’ailleurs donner un avis sur
votre situation.
Que la demande soit faite par vous-même ou par votre travailleur social, préalablement à l’étude de votre
dossier en commission, un entretien vous sera proposé dans un des services de l’association. Cela nous
permettra d'étudier avec vous votre situation, vos attentes et ainsi les réponses possibles que nous pouvons
vous apporter.
1. Identification du (des) demandeur(s)
Indiquez toutes les personnes concernées par la recherche de logement ou d'hébergement.
NOM - Prénom
Nationalité
Date de
naissance
Lien de parenté
Situation :
professionnelle, scolaire...
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
..................................... .......................... ................. ............................. .......................................
Situation de famille :
Célibataire(s)
Séparé(e) (s)
Concubin(e)(s)
Divorcé(e) (s)
Marié(e)(s) 
Veuf (ve)(s) 
Présence d'animaux dans le foyer (chiens, chats...) : ..........................................................................
Contact :
Adresse où l’on peut vous joindre : .....................................................................................................
Téléphone fixe :................................................ Téléphone portable : ..............................................
ADALEA – Pôle Logement Hébergement – DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’ADMISSION
mai 09
-1-
2. Situation administrative
Si vous êtes d’origine étrangère, possédez-vous un titre de séjour ?
Date de validité : .......................................................................
OUI
NON
Percevez-vous une allocation logement ?
OUI
NON
Numéro d’allocataire C.A.F ou M.S.A : .....................................
Vos démarches en lien avec le logement :
Avez-vous rempli des dossiers de demande auprès des organismes publics de l’habitat ?
Côtes d’Armor Habitat :
OUI
NON
Date …../…../…..
Cabri Habitat :
OUI
NON
Date …../…../…..
OUI
NON
Date …../…../…..
Autre organisme :
Votre numéro de dossier unique : ……………………………………
Quelles sont les différentes démarches que vous avez déjà réalisées pour votre recherche de
logement ou d'hébergement ? :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. Situation professionnelle
Votre situation professionnelle : (Salarié CDD / CDI / Intérim / Demandeur d’emploi / Stagiaire de la
formation professionnelle…) : ......................................................................................................................
Quelle profession exercez-vous ou avez-vous exercé ? ..................................................................................
Si vous êtes actuellement sans emploi, avez-vous un projet (emploi, formation…) ..............................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4. Situation financière
Ressources
ATTENTION
Joindre les
justificatifs
Nature (salaire, Assedic, allocations…)
Salaire net............................................................
Montant par mois
.………………€
Allocations chômage .............................................
.………………€
Allocation logement .............................................
.………………€
Indemnités journalières.........................................
.………………€
Pension retraite ....................................................
.………………€
Pension d’invalidité ...............................................
.………………€
RMI .....................................................................
.………………€
API ......................................................................
.………………€
AAH .....................................................................
.….………....€
Prestations familiales ............................................
.………………€
Pensions alimentaires Perçues ...............................
...…………….€
Autres revenus .....................................................
.................€
Total des ressources
ADALEA – Pôle Logement Hébergement – DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’ADMISSION
………………€
mai 09
-2-
Charges courantes :
Charges
ATTENTION
Joindre les
justificatifs
loyer, EDF/GDF, eau, assurance…
Loyer.....................................................................
.................. €
EDF (évaluation mensuelle......................................
.................. €
GDF (évaluation mensuelle .....................................
.................. €
Pension alimentaire versée......................................
.................. €
Autres charges .......................................................
.................. €
.............................................................................
.................. €
.............................................................................
.................. €
.............................................................................
.................. €
Sous total des charges .......................................
Remboursements : crédits, dettes, emprunts…
.............................................................................
.............................................................................
ATTENTION
Joindre les
justificatifs
Montant par
mois
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.................. €
Montant par mois
et date de fin
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
.................. €
…../…../…..
Total des charges ...................................................
.................. €
Total des dettes non remboursées ...........................
.................. €
Dossier de surendettement :
OUI
NON
(joindre un justificatif)
5. Votre situation en lien avec le logement
Motif de votre recherche :
Sans logement
Depuis quelle date ? …../…../…..
Sans domicile fixe
Hébergé par la famille ou des amis
En centre d’hébergement (CHRS, ALT, FJT….)
A l’hôtel
En logement
Logement non adapté (taille, coût, situation…).
En cours de séparation
Logement insalubre, inconfortable
En procédure d’expulsion
Autre situation
-
Préciser ............................................................................
ADALEA – Pôle Logement Hébergement – DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’ADMISSION
mai 09
-3-
Avez-vous déjà bénéficié d’un Fonds de Solidarité Logement (FSL) ? :
Pour l’accès au logement
Pour le maintien dans le logement
Si oui le FSL est-il remboursé ?
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
Si non montant restant à rembourser ? …………………… Date de fin …../…../…..
Avez-vous déjà bénéficié d’un accompagnement ASLL ?
OUI
NON
En cours
Si oui ou en cours nom du référent ……………………………
Année de la mesure ou date de début de la mesure (si en cours) …………………
Avez-vous déposé un dossier au titre du droit opposable au logement ?
OUI
NON
En cours
Si oui à quelle date ……………………………
Votre dossier a-t-il été étudié par la commission et quelle en a été la réponse ?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Votre situation de santé.
Êtes-vous accompagné dans le cadre d’une problématique santé ? ................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Au regard de cette problématique, souhaiteriez-vous bénéficier d’un accompagnement social en
parallèle d’un hébergement ? .............................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
7. Histoire de vie, projet.
Si vous le désirez vous pouvez nous faire part de votre parcours ou de vos projets :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Êtes-vous en contact avec un ou des travailleurs sociaux? :
OUI
NON
Si oui le(s)quel(s) ? Indiquez leurs coordonnées et leurs mandats : ........................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Date :
Signature du (des) demandeur(s) :
ADALEA – Pôle Logement Hébergement – DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’ADMISSION
mai 09
-4-
Emplacement réservé au travailleur social qui vous a orienté
vers le Pôle Logement Hébergement, pour avis.
Demande :
CHRS ARGOS
ALT LOUDEAC
MAISON RELAIS
CHRS CLARA ZETKIN
ALT SAINT-BRIEUC
PLACE DE STABILISATION
CHRS KER GALLO
SOUS LOCATION
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Date :
Nom du travailleur social :
Structure :
ADALEA – Pôle Logement Hébergement – DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D’ADMISSION
mai 09
-5-