عكس demande de visa - Ambassade de la République islamique d`Iran

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‫عكس‬
CONSULAT DE LA REPUBLIQUE ISLAMIQUE D'IRAN A PARIS
‫درخَاست رٍادیذ‬
DEMANDE DE VISA
:)ُ‫دٍشیش‬/‫خاًن‬/‫ًام خاًَادگی (آقا‬
Nom (Mme, Mlle, M.) :
:‫ًام‬
Prénom :
:‫ًام خاًَادگی پیش اس اسدٍاج‬
Nom de jeune fille :
:‫ًام پذر‬
Prénom du père :
:‫هحل تَلذ‬
Lieu de naissance :
Date de naissance :
/
Genre du passeport :
Ordinaire  Diplomatique
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/
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:‫تاریخ تَلذ‬
:ِ‫ًَع گذرًاه‬

Service  Autre ..............
............................. ُ‫ غیز‬ ‫ خذهت‬ ‫ سیاسی‬ ‫عادی‬
N° du passeport :
:ِ‫شوارُ گذرًاه‬
Lieu de délivrance du passeport :
:ِ‫هحل صذٍر گذرًاه‬
Date de délivrance du passeport :
Date d'expiration du passeport :
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:ِ‫تاریخ صذٍر گذرًاه‬
/
:ِ‫تاریخ اًقضاء گذرًاه‬
Nationalité d'origine :
:‫هلیت اصلی‬
Nationalité actuelle :
:‫هلیت كًٌَی‬
Profession :
Coordonnées professionnelles (Tél. et adresse) :
Situation de famille :
Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf (ve) 
Nom, prénom de l'époux (se) :
Nationalité de l'époux (se) :
Quelle organisation ou personne vous a invité(e) à voyager
en Iran?
Catégorie de visa demandé : Tourisme pèlerinage
Transit Entrée (Une Entrée Deux Entrées Entrées
multiples) Journalisme Diplomatique service
Avec permis de travail  Autre ………………….
Combien de temps désirez-vous rester en IRAN ?.......jours
:‫شغل‬
:‫ًشاًی ٍ تلفي هحل كار‬
:‫ٍضعیت تاّل‬
 َُ‫ بی‬ ِ‫ هطلق‬ ‫ هتاّل‬‫هجزد‬
:‫ًام ٍ ًام خاًَادگی ّوسز‬
:‫هلیت ّوسز‬
‫بِ دعَت چِ ساسهاى یا شخصی بِ ایزاى هسافزت هی كٌیذ؟‬
 ‫ عبَر‬ ‫ سیارتی‬ ‫ جْاًگزدی‬:‫ًَع رٍادیذ درخَاستی‬
 ‫ سیاسی‬ ‫ ) هطبَعاتی‬‫ متعدد‬‫ دوبار‬‫ٍرٍد (یكبار‬
...…………..ُ‫ غیز‬ ‫ هجَس كار‬ ‫خذهت‬
‫ رٍس‬........... ‫چِ هذت قصذ اقاهت در ایزاى را داریذ؟‬
Adresse et N° de téléphone en IRAN :
:‫ًشاًی ٍ تلفي در ایزاى‬
: ِ‫ًشاًی ٍ تلفي هحل سكًَت در فزاًس‬
Adresse permanente et N° de téléphone en France :
Email:
@
@
Le nom de la société ou de l'organisme français qui vous
envoie en Iran :
:‫آدرس پست الكتزًٍیكی‬
‫ًام شزكت یا ساسهاى فزاًسَی كهِ شهوا را بهِ ایهزاى اعهشام‬
:‫هی كٌذ‬
‫ّذف شوا اس هسافزت بِ ایزاى چیست؟‬
Quel est le but de votre voyage en IRAN ?
: ‫تاریخ تقزیبی ٍرٍد بِ ایزاى‬
Date approximative de votre arrivée en IRAN :
Ecrivez le nom des sociétés et des personnes qui vous ،‫ًام افزاد ٍ ساسهاًْایی كِ در ایزاى قصذ هالقات با آًْا را داریذ‬
accueillent en IRAN :
:‫بٌَیسیذ‬
Qui assure les frais de votre séjour en Iran ?
‫ّشیٌِ اقاهت شوا در ایزاى بِ عْذُ كیست؟‬
Quel montant de devises avez-vous l'intention de prendre
avec vous ?
‫هقذار تقزیبی ارس ّوزاُ خَد را قیذ ًوائیذ؟‬
‫تا كٌَى بِ چِ كشَرّایی سفز كزدُ ایذ؟‬
Quels pays avez-vous déjà visités?
Avez-vous déjà voyagé en Iran ? Si oui, quand et quelles
villes?
‫آیا قبالً بِ ایزاى سفز كزدُ ایذ؟ چِ سهاًی ٍ بِ چِ شْزّایی؟‬
En cas du transit par l'Iran, avez-vous déjà obtenu votre ‫ آیا رٍادیذ كشهَر هقصهذ را دریافهت‬، ‫در صَرت عبَر اس ایزاى‬
visa pour le pays où vous désirez vous rendre?
‫ًوَدُ ایذ؟‬
Si vous êtes accompagné(e), veuillez indiquer le lien de
parenté des personnes voyageant avec vous.
ٍ ‫ لطفها هشخصهات‬،‫درصَرت داشتي ّوزاُ در سفز بهِ ایهزاى‬
.‫ًسبت خَیشاًٍذی آًْا را با خَد قیذ ًوائیذ‬
Je m'engage à respecter les lois et les règlements iraniens ‫صحت اظْارات فَق را گَاّی ًوَدُ ٍ هتعْذ هی شَم در هذت‬
en vigueur lors de mon séjour en Iran.
.‫اقاهتن در ایزاى قَاًیي ٍ هقزرات را رعایت ًواین‬
:‫ شوارُ ٍ تاریخ آًزا بٌَیسیذ‬،‫در صَرت داشتي دعَتٌاهِ یا اجاسُ ًاهِ صادرُ اس ٍسارت اهَر خارجِ ایزاى‬
:‫تاریخ‬
:ُ‫شوار‬
Veuillez indiquer ci-dessous le numéro d'autorisation du visa délivré par le Ministère iranien des Affaires
étrangères, si vous le possédez.
Numéro:
Fait à
Signature :
Date:
le
/
/
:‫تاریخ‬
: ‫اهضاء هتقاضی‬