la fiche d`adhésion

Adhésion MPT 4M
Saison 2016-17
Adresse de l'adhérent
Type d'adhésion :
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:
adhésion
adhésion
adhésion
adhésion
adhésion
individuelle
QF <500
n° 2
n° 3
16-25 ans
18 €
12 €
9€
3€
8€
…..........................................................................................
…..........................................................................................
RESPONSABLE Mme / M. : NOM
Quotient Familial : …...................
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
RESPONSABLE Mme / M. : NOM
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
Mineur 1 Fille / Garçon : NOM
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
Mineur 2 Fille / Garçon : NOM
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
Mineur 3 Fille / Garçon : NOM
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
Mineur 4 Fille / Garçon : NOM
Prénom
Mail :
Tél :
Date de naissance (et lieu) :
S'inscrit à l'Activité MPT :
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MPT 4M 30 rue du prof. Beaudoing 38250 Villard de Lans – 04 76 95 11 38 – [email protected]
Notre association a besoin de bénévoles
Vous pouvez vous investir dans des commissions sur des projets ou nous aider ponctuellement :
je souhaite participer à la vie associative (entourez votre choix) : commission Culture, Activités, Du PIJ,
Vie associative, ou Conseil d'Administration
je peux donner un coup de main ponctuel, d'ordre : ….................................................................
 les C.R. du conseil d'administration sont disponibles sur notre site www.mpt4m-vercors-4montagnes.fr
Documents à fournir impérativement lors de l'inscription
 un justificatif de quotient familial de la CAF
 un certificat médical pour les activités : badminton, cirque, danse, toutes les gym, ninjutsu, tennis de table,
rando, volley, yoga
 le règlement de l'adhésion et de l'activité
Informations à lire avant signature
 POUR LES MINEURS « les adhérents mineurs sont sous la responsabilté de la MPT 4M uniquement
durant leur temps d'activité. Le responsable légal doit s'assurer que l'activité a lieu »
J’autorise mon enfant :
◦ A participer aux activités proposées par la MPT4M
◦ A être transporté dans les véhicules de la MPT4M ou, si besoin, dans les voitures personnelles des
organisateurs.
J'autorise mon enfant a partir seul de son activité : OUI/ NON. Si oui merci de remplir une autorisation de
sortie à l'accueil de notre association.
J'autorise mon enfant à venir seul, et/ou en avance à son activité ? OUI/ NON
Si oui, indiquez NOM et prénom de l'enfant concerné : …................................................................. ainsi
que le jour et l'heure de son arrivée. JOUR : ….............................HEURE : …..................
Si oui, indiquez NOM et prénom de l'enfant concerné : …................................................................. ainsi
que le jour et l'heure de son arrivée. JOUR : ….............................HEURE : …..................
 IMAGES : J'autorise l'utilisation éventuelles d'images ou videos prises lors de la pratique d'activités, de
manifestations ou lors d'animations de la MPT4M. Leur usage est strictement réservé à la
communication de la MPT4M.
 SANTE :
◦ En cas d’urgence médicale j'autorise la MPT4M à prendre les mesures nécessaires (soins, médecin,
secours). Je m’engage à rembourser d’éventuels frais médicaux.
◦ Je m'engage à communiquer les difficultés de santé qui me semblent importantes (pour vous
même ou pour vos enfants) :
Adhérent concerné : …..................................................................................................
Problème de santé à connaître : ….................................................................................
Adhérent concerné : …...................................................................................................
Problème de santé à connaître : …..................................................................................
 ADHESION : J’ai pris connaissance du règlement intérieur, du livret de l'adhérent, du projet éducatif
des activités et en accepte les modalités.
Fait à :
Le :
Signature
MPT 4M 30 rue du prof. Beaudoing 38250 Villard de Lans – 04 76 95 11 38 – [email protected]