Conservatoire Muro dell`Arte

Conservatoire Muro dell’Arte
BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2016
Civilité :
Mme Mlle Mr
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Prénom:……………………………………………………………………...
Adresse: ……………………………………………………………………..
Ville : …………………………………………………………………………..
Code postal :……………… Pays……………………………………..
Numéro de téléphone * :…………………………………………….
Courrier électronique :………………………………………………..
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*Facultatif
Sélectionnez votre niveau d'adhésion :
O Cotisation annuelle 10€
O 30€ association (vous donne accès aux services de l’association)
O 50€ soutien
O 100€ entreprise de moins de 100 salariés, commune, communauté de communes
(vous donne accès aux services de l’association)
O 500€ entreprises de plus de cent salariés
O Don particulier de plus de 200€ :……………. (Bienfaiteur)
Mode de Règlement :
Retournez ce bulletin accompagné de votre règlement par chèque libellé à l’ordre de
l’association « Muro dell’Arte » à l’adresse ci-dessous.
Conservatoire Muro Dell’Arte
Association loi 1901 n° W373000546
40, rue du Maquis d'Epernon 37460 Orbigny
Contact : Corinne Tual 06 99 16 47 66