Dossier d`inscription téléchargeable

Règlement
Article 1 : Chaque enfant s’engage à respecter le présent règlement.
Article 2 : L’enfant ne pourra participer au stage qu’une fois son dossier
d’inscription complet, ceci pour des raisons de sécurité et de responsabilité.
Fiche d’inscription
Stage Sport et Culture « Cape et épée » du 24 au 28 octobre 2016
Activités sportives (escrime, judo, course d’orientation, escalade) et expression Théâtrale
Au gymnase Tabarly / Pour les enfants de 6 à 12 ans
Période d’inscription du lundi 26 septembre au vendredi 14 octobre 2016
Article 3 : Les enfants seront tenus de respecter les horaires du stage.
Article 4 : Les enfants sont inscrits pour la durée totale du stage ;
aucune participation partielle n’est envisageable.
L’enfant
Nom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Article 5 : Tout enfant se doit de respecter les lieux et le matériel qui lui
seront mis à disposition. Toute dégradation volontaire pourra faire l’objet
d’une exclusion temporaire.
Article 6 : Un comportement respectueux est indispensable envers le
personnel éducatif et les enfants participant aux activités.
Date de naissance : ……../……../……
Age : . . . . . . .
Le responsable
 père
 mère
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………
Téléphones :
domicile : …………………………..
Père (portable) : ………………………………… travail : ……………………………..
Mère (portable) : ……………………………….. travail : ……………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………
Pièces à fournir (sauf pour les enfants inscrits à l’EMS pour 2016-2017) :
 Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive (valable
pour 2016)
 Une photocopie de l’attestation d’assurance en responsabilité civile
EXTRA-SCOLAIRE au nom de L’ENFANT pour 2016
 Une photocopie de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 pour les
enfants qui ne sont pas scolarisés dans une école PRIMAIRE de SERRIS
 Une photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois pour les
enfants qui ne sont pas scolarisés dans une école PRIMAIRE de SERRIS
 Une photocopie du carnet de santé (page 90 à 93) pour les enfants qui ne
sont pas scolarisés dans une école PRIMAIRE de SERRIS
Fiche Sanitaire
Autorisations parentales
Groupe sanguin :……………………………………
Allergies connues :………………………………………………………………………
 J’autorise mon enfant à rentrer seul après l’activité à partir de
17h00
Protocole d’Accueil Individualisé (dans ce cas fournir une copie du
document) :………………………… …
 Je viendrai récupérer mon enfant au gymnase entre 17h et 17h30
Régime Alimentaire particulier :  sans porc
 Je viendrai récupérer mon enfant au centre de loisirs 123 Soleil
entre 17h45 à 19h
 sans viande
Numéro de Sécurité Sociale : …………………………………………………………
Asthme :………………………………………………
Date du dernier vaccin antitétanique : ……………………………
Veuillez nous informer de toute situation particulière concernant la
santé de votre enfant :
 J’autorise Monsieur ou Madame ………………………………………
né(e) le ………………………………… Tel .………………………………………
à prendre en charge mon enfant après l’activité entre 17h et 17h30.
 J’autorise Monsieur ou Madame ………………………………………
né(e) le ………………………………… Tel .………………………………………
à prendre en charge mon enfant au centre de loisirs entre 17h45 et 19h.
………………………………………………………………………………………………
J’atteste sur l’honneur que mon enfant possède une assurance extrascolaire.
J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé.
 oui
 non
J’autorise le personnel d’encadrement à faire soigner mon enfant et à
faire pratiquer toute intervention médicale urgente.
Fait à
La photographie ou le film pourra être utilisé pour les informations de
la ville :
 oui
 non
le
J’adhère à la facture en ligne :
 oui
Signature du tuteur légal
 non