bulletin d`inscription - UAVH

U.A.V.H AUBAGNE
SAISON 2014/2015
BULLETIN D’INSCRIPTION
(écrire lisiblement et en majuscules)
Réservé à l’administration
LICENCE :
Compétition
N° Licence : ........................................
Loisir running
Certificat Méd. : .......... / .......... / ..........
Dirigeant
Catégorie : ........................................
_________________________________________________________________________
Masculin
Féminin
Déjà licencié F.F.A. : oui
non
Nom : ............................................................................ Prénom : .........................................................
Date de Naissance : .......... / .......... / ..........
Nationalité : ...................................................
Profession Athlète : ....................................................................................................
Problèmes particuliers : ................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Tél. Dom. : ..................................... Tél. Trav. : .................................. Portable : .................................
(1 numéro obligatoire)
Email (Athlète) : ....................................................................................................................................
Email (Parents) : ....................................................................................................................................
(1 mail obligatoire)
Profession (des Parents) : Père : ............................................ Mère : .................................................
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REGLEMENT
(Réservé à l’administration)
Chèque(s)
Espèces
coupons-sport
Chèque n° 1
Montant :........................... Banque :............................................ Titulaire :......................................
Chèque n° 2
Montant :........................... Banque :............................................ Titulaire :......................................
Chèque n° 3
Montant :........................... Banque :............................................ Titulaire :......................................
Chèque n° 4
Montant :........................... Banque :............................................ Titulaire :......................................
U.A.V.H AUBAGNE
SAISON 2013/2014
AUTORISATIONS PARENTALES
Je, soussigné(e) Mr, Mme ............................................., agissant en qualité de : Père, Mère, tuteur légal,
de l’enfant ..............................................................., autorise :
 Mon enfant à pratiquer l’Athlétisme au sein du club U.A.V.H.
 Les responsables du club (entraineurs, dirigeants) et éventuellement d’autres parents à déplacer
mon enfant en voiture, bus ou tout autre moyen de locomotion afin de se rendre sur les lieux de
compétitions ou d’entraînements,
 Les responsables du club (entraîneurs, dirigeants) à prendre les décisions en notre place en cas
d’accident pouvant lui arriver lors de la pratique de l’athlétisme ou pendant ses déplacements liés à
ce sport,
 Le club à utiliser les images qui ont été prises à l’occasion de la pratique de l’athlétisme et sur
lesquelles il/elle peut apparaître,
Fait à AUBAGNE, le .......... / .......... / ..........
SIGNATURE
.....................................................................................................................................................................................
Je, soussigné(e) Mr, Mme ............................................., agissant en qualité de : Père, Mère, tuteur légal,
de l’enfant ..............................................................., reconnais avoir pris connaissance des horaires
d’entraînement, et m’engage à m’assurer de la présence du responsable.
Fait à AUBAGNE, le .......... / .......... / ..........
SIGNATURE
U.A.V.H.
13Bis Avenue Fallen - Immeuble Lou Galoubet - 13400 AUBAGNE
Tél. : 04.42.84.12.97
Email : [email protected]
Web : http://uavh.free.fr/
N° SIRET : 397 990 995 000 11
Code APE : 9312Z
N° Agrément : 2.244 du 11 Août 1947
U.A.V.H AUBAGNE
SAISON 2014/2015
RENSEIGNEMENTS
HORAIRES ET LIEU D’INSCRIPTION : Tous les mercredis du 03 Septembre au 24 Septembre 2013
de 14 h. à 17 h. au Stade De Lattre. Après cette période les inscriptions s’effectueront au siège
social du club ou via les entraîneurs.
DOCUMENTS A TRANSMETTRE
(Tous les dossiers sont à rendre impérativement complets)
Pour tous les athlètes :
-
Bulletin d’inscription,
Autorisation parentale (pour les athlètes mineurs)
Certificat médical de moins de 3 mois de non contre indication à la pratique de l’athlétisme
en compétition
Cotisation : à l’ordre de l’U.A.V.H.
INFORMATIONS TARIFS
Le prix de la cotisation comprend :
-
La licence à la Fédération Française d’Athlétisme,
1 maillot du club, remis lors de l’Assemblée Générale qui aura lieu le ? à l’Hôtel SOULEIA sur la
place d’AUBAGNE, suivie d’un apéritif.
Une réduction de 50% sera accordée à partir de la 3ème licence d’une même famille, sous
réserve que l’une des deux premières licences soit une licence compétition, avec possibilité de
payer en 4 fois avec remise des chèques au moment de l’inscription. Autres possibilités
d’aides : chèques vacances / coupons-sport / Comité d’entreprise.
RAPPEL
Il est important de signaler que le club prend en charge, comme chaque année, tous les frais
d’hébergement et de déplacement pour les championnats tout au long de la saison et sous réserve
que la trésorerie le permette (aucun abus ne sera accepté).
(Pour la saison 2013/2014 les frais se sont élevés à 25.000 €)