Stratégie de prise en charge du polytraumatisé

Stratégie de prise en charge du polytraumatisé
I- Définition :
Le patient polytraumatisé est un patient présentant au moins deux lésions traumatiques dont une
engage le pronostic vital à court ou moyen terme. Il existe quelques variantes de cette définition, mais
on retrouve toujours la notion de lésions multiples et de perturbation d’une ou plusieurs fonctions
vitales dans un délai bref…. De ce fait, la prise en charge de ces patients dépasse largement la simple
urgence et relève d’une prise en charge pluridisciplinaire imposant hiérarchisation des priorités et
coordination des actions et des acteurs en évitant tout geste et délai inutile.
II- Eléments de compréhension
II-A- Notion d’interférence lésionnelle :
- Effet d’addition : c’est la somme des lésions qui met en jeu le pronostic vital. Chacune des
-
-
lésions prises isolément n’est pas menaçante, mais leur sommation le devient : cas du
polyfracturé (deux fémurs, un humérus, un bassin : choc hémorragique à court terme)
Effet d’occultation : effet inverse. Une lésion cliniquement évidente en masque une autre :
une détresse respiratoire secondaire à un traumatisme thoracique sévère peut accaparer
toute l’attention du médecin responsable et masquer une lésion du rachis dorsal.
Effet d’amplification : les conséquences de certaines lésions traumatiques pourront
aggraver des lésions initialement modérées : une hypotension liée à un état de choc
hémorragique pourra aggraver des lésions cérébrales initialement modérées.
-
II-B- Intérêt des systèmes de secours préhospitaliers :
L’évolution des décès post-traumatiques dans le temps est bien connue, et fait appel à une distribution
trimodale :
-
1ère phase : 50 % de décès quasi-immédiats dans les minutes qui suivent l’accident. Ces
-
2è phase : 35 % des décès surviennent dans les heures suivant le traumatisme (lésions du
-
3è phase : 15 % de décès tardifs surviennent dans les 7 à 10 jours post-traumatiques. Les
causes principales sont l’hypertension intracrânienne, le sepsis, et la défaillance
multiviscérale. Toute insuffisance de réanimation au cours de la 2è phase fera le lit des
complications et des décès observés dans cette 3è phase.
décès sont le plus souvent secondaires à des atteintes irréversibles du système nerveux
central, des gros vaisseaux (rupture de l’isthme aortique, arrachement d’un pédicule
vasculaire intra-abdominal…).
thorax, abdomen, cerveau). Ces décès sont le plus souvent en rapport avec un retard de
réanimation (sous évaluation d’une hypovolémie, retard de prise en charge d’une détresse
respiratoire), erreur de stratégie diagnostique ou thérapeutique ….
Au cours de la première phase, les lésions sont telles qu’aucune intervention précoce ne pourrait
diminuer le taux des décès observés : seule la prévention est susceptible de jouer ce rôle : limitation
de la vitesse, port de la ceinture et du casque, lutte anti-alcool, plan de sécurité sur les chantiers…Au
cours de la 2è et 3è phase, on peut espérer une réduction de près de 35 % des décès observés, ces
derniers étant secondaires à un retard de réanimation ou à une mauvaise stratégie diagnostique ou
thérapeutique initiales. Une formation adaptée et ciblée des différents intervenants est alors
essentielle. Le concept de la « Golden hour » est tout particulièrement lié à cette deuxième phase (30
à 90’) et défend l’idée qu’une réanimation efficace dès le début de la prise en charge est indispensable
pour augmenter les chances de survie (R Adams Cowley). Ce concept est à l’origine du « Trauma
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
centre » aux USA et de la Trauma team. Parallèlement était mise en place une formation spécifique des
personnels de santé : « Basic Trauma Life Support » et « Advanced Trauma Life Support » avec
reconnaissance de la médecine d’urgence comme spécialité à part entière. Le « Scoop and Run » des
américains s’oppose au « Play and Stay » des Français dans le cadre du préhospitalier, et il semble
quasiment impossible de faire une évaluation comparative de ces deux philosophies.
II-C- Particularités de la prise en charge
Dans le choc traumatique, quelle que soit la défaillance initiale, la voie finale commune est une anoxie
cellulaire irréversible. L’objectif de la prise en charge est d’assurer le plus précocement possible un
apport en oxygène adéquat, répondant aux besoins de l’organisme.
La prise en charge initiale évolue en trois temps :
- Premier temps : Evaluation des fonctions vitales et prise en charge immédiate de toute
défaillance vitale : il faut assurer un contrôle des grandes fonctions vitales. Prépondérance
de l’action et marge de sécurité réduite : c’est la phase de « RÉANIMATION »
- Deuxième temps : Deuxième évaluation du patient, stabilisation et optimisation des
fonctions vitales : c’est la phase de la démarche diagnostique (3 examens clés : la
radiographie pulmonaire, l’échographie abdominale et la radiographie standard du bassin) et
des gestes spécialisés et précis.
- Troisième temps : traitement spécifique (laparotomie d’hémostase, thoracotomie,
intervention pour hématome extra-dural…) et surveillance armée
Le facteur « temps » est un élément primordial dans le succès de la prise en charge du patient
polytraumatisé. Cette dernière n’est pas et ne doit pas être longitudinale ou séquentielle, mais
transversale ou simultanée. Chaque professionnel doit connaître et jouer son rôle dans un parfait
tempo, mais il doit aussi avoir une bonne connaissance du rôle de l’autre : pendant que le médecin évalue
les fonctions vitales, l’équipe infirmière-aide-soignant doit s’organiser pour mettre en place le
monitorage adéquat, assurer un accès veineux ou s’assurer de sa fiabilité veiller au déshabillage
complet du patient, protéger les plaies, aider à la mise en place des moyens de contention et de
réchauffement ….
Le succès de cette phase passe par une organisation préalable de l’aire de réception : check list à
intervalle régulier des chariots d’urgence, du défibrillateur, de la boîte d’intubation difficile, mise à
disposition de kits d’urgence (kit de voie centrale, de drainage pleural, de sondage urinaire…),
connaissance des systèmes de réchauffement, d’autotransfusion, des drogues de l’urgence (dilution,
particularités des injections…. ),vérification du fonctionnement et de la charge des appareils de
surveillance dédiés au transport (monitorage, respirateur, aspiration..), et la disponibilité immédiate
d’une équipe pluridisciplinaire : médecin de l’urgence, équipe paramédicale, radiologue et manipulateur
en radiologie, chirurgien, personnel du bloc opératoire….Dans le meilleur des cas, l’annonce d’un blessé
grave par les secours a valeur d’alerte et doit déclencher chez le personnel présent un ensemble
d’actions quasi-réflexes :
- Mise à disposition d’un chariot avec matelas de transfert
- Positionnement des manomètres vide oxygène, air
- Vérification du respirateur
- Vérification du moniteur : ECG, dinamap, Spo2, température, module de C02
- Mise en place du matériel d’aspiration et vérification de son bon fonctionnement
- Ballon de ventilation manuelle, masques, filtre, guédels
- Pousse seringue opérationnel
- Vérification ultime des chariots d’intubation, drainage pleural, voie veineuse centrale
- Vérification de la disponibilité et du bon fonctionnement du matériel de transport
- …..
La prise en charge du patient polytraumatisé ne s’improvise pas et doit être assurée par un personnel
rompu aux différentes pratiques de l’urgence traumatique.
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
III- Stratégie de prise en charge
Première temps : logique de l’ABC
Un postulat de départ : le blessé a l’estomac plein et il est suspect d’une lésion
vertébro-médullaire.
Airway : assurer la liberté des voies aériennes supérieures.
Une respiration laborieuse, bruyante traduit une difficulté respiratoire…Effectuer sans délai des
gestes simples qui peuvent rapidement améliorer une situation intiale catastrophique.
- Toujours assurer la désobstruction par une aspiration de la cavité buccale, ôter les
prothèses dentaires, les corps étrangers…
- Soulever le menton
- Subluxer le maxillaire inférieur. Introduction d’une canule oro-pharyngée chez un patient
inconscient n’ayant plus ces réflexes oropharyngées. Ces premiers gestes doivent être
effectués en respectant l’axe tête-cou-tronc et en évitant toute hyperflexion ou
hypertension de la tête.
- Suplémentation systématique en O2 8 à 12l/min …..Immobilisation du cou dès que possible
avec une minerve rigide (appui sterno-mentonnier et occipital souhaitable).
⇒ Un patient qui parle, n’a pas les voies aériennes supérieures compromises !.
Breathing : évaluation de la fonction respiratoire :
-Clinique :
•
•
•
•
Inspection : coloration des lèvres et des extrémités : cyanose, (une
anémie masque la cyanose), sueurs, érythrose, appréciation des
mouvements thoraciques : amplitude, symétrie.. : respiration
paradoxale, volet costal, gasps
Auscultation : sommets, creux axillaires et plages pulmonaires :
silence auscultatoire, ronchi, crépitants, déplacement des bruits du
cœur, assourdissement
Palpation douleur, emphysème sous-cutané
Percussion matité ou tympanisme….
Toute détresse respiratoire ne répondant pas à la réalisation des gestes simples, doit faire poser
l’indication d’une intubation en urgence. La méthode recommandée est une induction anesthésique à
séquence rapide avec manoeuvre de Sellick. La méthode, le matériel et les produits sont parfaitement
décrits et doivent être impérativement connus. Cfche.
Mais dans le cadre de la traumatologie les indications d’intubations dépassent largement la seule
détresse respiratoire :
- état de choc hémorragique, détresse cardio-circulatoire
- Détresse neurologique (score de Glasgow < 8, patient tétraplégique)
- Polyfracturé, arrachement de membres, agitation et lésions associées….
Un des dangers est d’utiliser des produits analgésiques puisssants sans assurer de protection des voies
aériennes supérieures : risque d’inhalation, hypoventilation alvéolaire, insuffisance d’analgésie par
absence de sécurisation du patient….
Gestes de sauvetage immédiats à visée respiratoire :
- Exsufflation d’un pneumothorax suffocant : cathlon + robinet trois voies et seringue…
- Plaie soufflante du thorax : protection par un pansement fermé sur trois des 4 côtés, en
attendant la mise en place d’un drain pleural
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
-
-
Se méfier du silence auscultatoire gauche après intubation…Danger : intubation sélective
droite : toujours faire une auscultation soigneuse des champs pulmonaires avant intubation !
Se rappeler qu’un pneumothorax peut rapidement évolué vers un pneumothorax compressif
sous ventilation mécanique (hypotension artérielle, distension des jugulaires, déplacement
des bruits du cœur).
Se rappeler qu’un emphysème sous-cutané signifie brèche pleurale.
Pas de drainage en préhospitalier souhaitable
Kits de cricothyroidectomie : insertion entre le cartilage thyroïde et le cricoïde ou
cathéter orange plus raccord bleu d’une sonde d’intubation : ventilation 02 possible mais pas
d’extériorisation CO2. 8 minutes pour trouver une autre solution….
Voies veineuse :
Indispensables pour assurer la prise en charge d’un patient polytraumatisé.
Insérer au minimum deux cathéters de 18 et 16 G. Dans l’idéal la pose systématique d’une rampe est un
réel bénéfice. Prélever dès que possible un bilan sanguin (NFS, Coag, Ionogramme, Groupe Rhésus,
Phénotype, alcoolémie, RAI). Ce prélèvement ne doit pas se faire au détriment de l’urgence !!
La tubulure de perfusion doit être adaptée au calibre du cathéter et la perfusion doit être placée à une
hauteur adéquate.
Pour info : Cathéter de 0.36mm de diamètre interne placé à 1 m : 7 ml/min
Cathéter de 0.36mm de diamètre interne placé à 2m : 14 ml/min
Cathéter de 0.93 de diamètre interne placé à 1 m : 120 ml/min
Les voies veineuses centrales en préhospitalier seront exceptionnelles : temps-consommatrices, manque
d’asepsie et risques majorés de complications secondaires. Acte technique fréquent aux urgences
(remplissage et drogues) : tubulure de perfusion adaptée en fonction du calibre de la voie veineuse
centrale.
Le soluté vecteur de première intention sera le sérum salé physiologique en préhospitalier.
C : cardio-circulatoire
Clinique :
•
•
•
Inspection : Coloration des conjonctives, état de remplissage
veineux
Prise de tension, palpation des pouls, temps de recoloration capillaire
Recherche d’un saignement extériorisé…
⇒ Toute plaie hémorragique doit être immédiatement comprimée…,
⇒ Toute déformation de membre doit être immédiatement réalignée…
Les indications de pose de garrot sont extrêmement limitées :
- Personne seule et nécessité d’aller chercher du secours,
- Plusieurs blessés
- Un blessé avec détresses multiples…toujours noter l’heure de pose du garrot, utiliser un lien
non élastique. On ne pose plus de Tourniquet !
Le choc hémorragique est la détresse la plus fréquente, et reste très souvent sous-évalué du fait d’un
manque d’expérience, de la pauvreté parfois du tableau clinique initial : ce défaut ou ce retard de
remplissage initial est à l’origine d’un véritable cercle vicieux chez le patient polytraumatisé…Une
grande règle en traumatologie est d’anticiper « le choc traumatique »...
L’évaluation de l’importance de l’hypovolémie peut être appréciée par l’étude de signes cliniques et
paracliniques (tableau classification des hypovolémies). Cette aide peut être facilement prise en défaut
tout particulièrement chez la personne âgée, ches les patients ayant des antécédents cardiovasculaires ou sous médication cardio-vasculaire (problème des IEC). Par ailleurs les drogues
anesthésiques masqueront ou interrompront les signes d’activité sympathique.
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
Les cristalloïdes (SS9°%) sont habituellement utilisés dans les hémorragies de classe I. L’inconvénient
majeur est la rapidité avec laquelle ces produits quittent le lit vasculaire, et il faut compter un volume
trois fois supérieur au volume de la déperdition sanguine…pour être efficace. Dans les hémorragies de
classe II, les produits de remplissage sont représentées par les colloïdes et tout particulièrement les
hydroxyéthylamidons. Dès la phase III, il est souhaitable de recourir aux dérivés sanguins, culots
globulaires et PVA, si la posologie des HEA dépasse 25 ml/kg ; en effet il est indispensable d’apporter
des facteurs de la coagulation compte tenu de la perte, de la consommation et de la dilution des
facteurs de coagulation.
En l’absence de groupe sanguin connu, on utilisera des culots O- et des PVA AB. La situation d’urgence
n’est pas une justification à l’absence de contrôle pré-transfusionnel qui doit être systématique. Dans
le meilleur des cas on réchauffera le sang, et on veillera à ne pas passer deux produits sanguins
simultanément.
Une amélioration rapide du statut hémodynamique traduit généralement une déperdition hémorragique
< 25 %, mais la reprise d’état de choc traduit la persistance d’une hémorragie et tout doit être mis en
œuvre pour trouver l’origine du saignement.
En préhospitalier et en milieu hospitalier on veillera à la bonne utilisation du monitorage : par défaut la
prise de pression automatisée sera réglée sur 5 minutes.
Pantalon antichoc :
Développé au début du XXè siècle pour lutter contre l’hypotension artérielle dans les procédures
neurochirurgicales. Utilisation large au cours de la guerre du Vietnam : on pensait que l’effet bénéfique
était secondaire à une redistribution du sang des compartiments inférieurs. En fait l’action observée,
passerait par une augmentation des résistances vasculaires systémiques. Les études sur le bien fondé
de son utilisation restent parcellaires : effets modestes et certains résultats d’études contrôlées
concluraient à une absence de bénéfice voire une augmentation de la mortalité tout particulièrement
dans les traumatismes ouverts du thorax. Intérêt probable dans les hémorragies rétropéritonéales
secondaires à un traumatisme du bassin.
Contre-indications absolues :
-œdème pulmonaire (contusion ?), traumatisme pénétrant du thorax, et suspicion ou rupture
diaphragmatique.
Contre-indications relatives :
- femme enceinte, éviscération, syndrome compartimental des membres inférieurs, et
instabilité lombaire.
Toujours réfléchir à son utilisation. SI l’indication est maintenue, il faut veiller à gonfler
prioritairement et silmutanément les membres inférieurs puis la ceinture abdominale. Dégonfler
uniquement après remplissage et stabilisation des fonctions vitales. Au cours du dégonflage si la PAS
chute de plus de 5 mmHg, il faut stopper et optimiser le remplissage avant de poursuivre…
Parfois l’hémorragie n’est pas à l’origine de l’hypotension artérielle observée : atteinte médullaire
cervico-dorsale (bradycardie, veines périphériques trop bien visibles chez un patient en état de choc…),
contusion cardiaque, tamponnade (recherche de la triade de Beck distension des veines jugulaires,
assourdissement des bruits du cœur et hypotension. Le plus souvent traumatisme thoracique
pénétrant), ou pneumothorax suffocant.
Points essentiels
⇒ Tout patient traumatisé choqué a une hémorragie et est hypovolémique jusqu’à preuve du contraire
⇒ Tout patient pris en charge dans le cadre de l’urgence est suspect d’une lésion vertébro-médullaire
jusqu’à preuve du contraire
⇒ Tout patient pris en charge dans le cadre de l’urgence est un patient à estomac plein
Disability : examen neurologique
Un examen rapide et précis doit être réalisé dès la stabilisation des fonctions vitales
Clinique :
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
-
Appréciation de la conscience par le score de glasgow (réponse oculaire, verbale et motrice,
score de 3 à 15),
Examen des pupilles : symétrie des diamètres et réactivité à la lumière
Motricité et sensibilité des membres
La réévaluation régulière tout le long de la prise en charge est indispensable.
Exposure : Recherche des autres lésions
Cette étape sera mieux traitée au cours de la deuxième évaluation : ne jamais retarder un
transfert…Protection des plaies, réalignement des membres, système de contention…
Deuxième temps :
Optimisation des fonctions vitales et démarche diagnostique
⇒ S’enquérir du mécanisme de l’accident, des antécédents et de la réaction du patient suite à la
prise en charge initiale.
⇒ Optimiser le monitorage
- Pression artérielle : brassard adapté et positionné correctement, prise des mesures toutes
les 5 minutes, alarmes préréglées
- Monitorage continue de l’ECG, électrodes positionnées correctement, alarmes préréglées en
fonction de la fréquence du patient
- Capteur de SpO2 adapté au patient et à sa condition
- Capteur de PetCO2 systématique chez les patients intubés et ventilés
- Monitorage continue de la température : dispositif de réchauffement systématique chez les
patients ayant une température ≤ 36°5
- Sonde naso-gastrique
- Sondage urinaire : aspsie et système clos
⇒ Réévaluation des fonctions vitales avec stabilisation et optimisation :
Fonction respiratoire :
-
-
Clinique que l’on intègre aux données du monitorage ( brassard à PA de taille adaptée,
située correctement : éviter pose sur les membres fracturés, éviter la pose sur la
jambe…)).)
Gaz du sang
Rx pulmonaire, ECG
Gestes précis et spécialisés : pose d’un ou plusieurs drains pleuraux avec ou sans
autotransfusion (connaissance du matériel, du lieu de stockage, préparation de la
peau, masque et calot pour le personnel qui sert, surveillance clinique et dispositif de
drainage…)
Fonction cardio-circulatoire :
-
Clinique intégrée aux données du monitorage
Vérification des voies veineuses périphériques : arrêt de perfusion sur une voie instable, sur
un cathéter insuffisamment enfoncé…
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
-
-
-
Hémocue, deuxième NFS si temps passé en préhospitalier >I heure, si remplissage >1 litre
HEA, si hémodynamique instable….+ 2è détermination
Gestes précis et spécialisés : pose d’une voie veineuse centrale (désilet ou hémoclave
(connaissance du matériel et lieu de stockage, désinfection cutanée de qualité,
surveillance…). Les amines seront toujours perfusées sur une VVC.
Rx pulmonaire systématique de contrôle, Echographie abdominaleSondage urinaire dans les règles de l’art, masque et calot pour le personnel, on s’inquiète et
on signale immédiatement une absence de retour d’urine lors de la pose de la sonde, on ne
sonde pas un patient présentant un traumatisme du scrotum avec urétrorragie….
Remplissage vasculaire : Dérivés du sang, contrôle ultime au lit, utilisation des dispositifs de
réchauffement, de transfusion rapide…
Fonction neurologique
- Clinique : Score de Glasgow, Examen des pupilles, ROT, réflexe cutanéo-plantaire
Motricité, se,sibilité des membres
- Occlusion de qualité des yeux et humidification
- Prise en charge spécifique : administration de mannitol 20%, neuroanesthésie
- TDM cérébral chez un patient stable sur le plan respiratoire et cardio-circulatoire
Autres lésions
- Protection des plaies, système de contention adaptée…vérification et surveillance de tout
ce qui est caché par un pansement ou dispositf de contention : pouls périphériques, chaleur,
coloration…
- Gestes spécifiques : mise en traction des fractures de membres, fixateur externe de
bassin
Troisième temps
Stratégie thérapeutique :
traitement définitif conditionné par l’état cardio-respiratoire du patient, les données de l’examen
clinique et les données des examens radiologiques
⇒ Le patient est instable malgré un remplissage vasculaire bien conduit----Bloc opératoire
⇒ Le patient est stabilisé sous remplissage permanent : TDM abdominal associé à TDM cérébral ou
rachis s’il y a besoin : lésion hémorragique--- bloc opératoire ou artériographie en vue d’un geste
d’hémostase, intervention pour HED ou HSD aigus, monitorage de la PIC
⇒ Parage des plaies, ostéosynthèse ou traction des fractures
Surveillance paramédicale :
-
Surveillance clinique
Surveillance des données du monitorage (PA, Fr c, Fr resp, PIC, PPC, temp., DH, bilan
entrée-sortie)
Surveillance des différents dispositifs : drainage pleural, PIC et dérivation externe, drains,
redons, sonde naso-gastrique, sonde d’intubation
Surveillance du positionnement et du confort du patient : attelles orthopédiques, plâtres
Soins oculaires, soins de bouche, broncho-aspiration, pansements, prévention des escarres
Respect des horaires et des posologies des prescriptions, s’enquérir des vaccinations
antitétaniques du patient
Informations et accueil des membres de la famille : langage simple, éviter de parler des
examens complémentaires et des monitorages spécifiques
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux
La prise en charge du patient polytraumatisé ne s’improvise pas : elle nécessite une formation
spécifique de l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge du blessé grave. Elle
repose sur une logique d’organisation et de coordination des acteurs, et nécessite une parfaite
connaissance des matériels, consommables et drogues utilisables par l’ensemble des professionnels
de santé.
Dr ME Petitjean – Département des Urgences- CHU Bordeaux