Paralyse obstétricale du plexus brachial : aspects épidémiologique

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 141—145
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Paralyse obstétricale du plexus brachial : aspects
épidémiologique et thérapeutique à propos de 65 cas
colligés en trois ans au CHU Sylvanius Olympio de
Lomé (Togo)
Obstetrical brachial plexus paralyzes: Epidemiological and therapeutic aspects
about 65 cases collected in 3 years at CHU Sylvanius Olympio, Lomé (Togo)
O.B. Tchagbele a,∗, K.A.R. Segbedji a, M. Belo b,
B.M. Minoungou a, J.K. Guedenon a, K.D. Azoumah c,
K.E. Djadou d, A.D. Agbèrè a, D.Y. Atakouma a
a
Service de pédiatrie, CHU Sylvanus Olympio, Lomé, Togo
Service de neurologie, CHU Sylvanus Olympio, Lomé, Togo
c
Service de pédiatrie, CHU Kara, Lomé, Togo
d
Service de pédiatrie, CHR Tsévié, Lomé, Togo
b
Reçu le 11 décembre 2012 ; accepté le 25 janvier 2013
MOTS CLÉS
Paralysie
obstétricale ;
Plexus brachial ;
Kinésithérapie ;
Afrique
∗
Résumé
Introduction. — La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est la plus fréquente des
traumatismes obstétricaux.
Objectif. — L’objectif de ce travail était de décrire les aspects épidémiologiques et thérapeutiques et déterminer le pronostic fonctionnel de la POPB au centre hospitalier universitaire
Sylvanus Olympio (CHU-SO).
Materiel et méthodes. — Il s’est agi d’une étude rétrospective de trois ans (1er janvier 2009 à
31 décembre 2011) portant sur des dossiers de nouveau-nés ayant présenté une POPB. Ont été
étudiés, les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs de la POPB. Les données ont
été traitées par le logiciel Epi data 3.1.
Résultats. — La fréquence moyenne annuelle hospitalière de la POPB était de 11 %. L’âge moyen
des nouveau-nés était de 19,78 jours avec une sex-ratio de 1,5. Parmi les gestantes, 69,3 %
n’avaient pas suivi correctement les consultations prénatales. La moitié des accouchements
Auteur correspondant. BP 14148, Lomé, Togo.
Adresse e-mail : [email protected] (O.B. Tchagbele).
0987-7983/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.012
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O.B. Tchagbele et al.
(50,8 %) ont eu lieu dans un centre de santé. Les accouchements ont été dirigés par des sagesfemmes dans 70,8 % des cas. Toutes les parturientes ont accouché par voie basse. Le travail
a été prolongé chez 77 % des mères. La moitié des mères étaient des primipares. Parmi les
nouveau-nés, 22,2 % étaient macrosomes. Le plexus brachial droit était préférentiellement touché (66,2 %). Le traitement se résumait à la kinésithérapie. L’évolution a été favorable dans
83,1 % des cas.
Conclusion. — La POPB est un traumatisme obstétrical aux complications graves. Sa prévention passe par une observance régulière des consultations prénatales avec une prise en charge
obstétricale appropriée.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Obstetric paralysis;
Brachial plexus;
Physiotherapy;
Africa
Summary
Introduction. — The obstetrical brachial plexus palsy is the most common obstetrical trauma.
Objective. — It was to describe the epidemiological and therapeutic determination of the functional prognosis of obstetrical brachial plexus palsy CHU-SO.
Methods. — This was a retrospective study of 3 years (1st January 2009 to 31st December 2011)
on newborns files who presented an obstetrical brachial plexus palsy (IBDP). We studied epidemiological, therapeutic and evolutive IBDP. The data were processed using Epi data 3.1.
Results. — The average frequency of hospital obstetrical brachial plexus palsy was 11%. The
average age of the newborns was 19.78 days with a sex-ratio of 1.5. Among pregnant, 69.3%
had not received antenatal correctly. Half of all births (50.8%) took place in a health facility.
Deliveries were conducted by midwives in 70.8% of cases. All the women were delivered vaginally. The work has been extended in 77% of mothers. Half of the mothers were primiparous.
Among newborns, 22.2% were macrosomic. The right brachial plexus was preferentially affected
(66.2%). Treatment was limited to physiotherapy. The evolution was favorable in 83.1% of cases.
Conclusion. — The IBDP obstetric trauma to serious complications. Its prevention requires a
regular observance of prenatal consultation with obstetrical appropriate.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Type et période d’étude
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est
la plus fréquente des traumatismes obstétricaux. Elle
reste une complication obstétricale redoutée qui doit faire
l’objet d’un suivi particulier car elle engage le pronostic
fonctionnel du membre. Sa fréquence varie de 0,42 à
5,1 cas pour 1000 naissances vivantes [1]. Son diagnostic
est clinique et son traitement repose sur la kinésithérapie
et la chirurgie réparatrice nerveuse dans certains cas.
Le plus souvent la paralysie évolue vers la restitution ad
integrum du membre mais parfois elle peut être émaillée
de séquelles invalidantes [2,3]. Si en Afrique, des études
[4,5] ont été menées sur cette problématique, au Togo,
elle n’a fait l’objet que de quelques travaux parcellaires
n’ayant abordé que l’aspect kinésithérapique [6,7]. Nous
avions entrepris d’évaluer les nouveau-nés qui en étaient
atteints et suivis dans l’unité de kinésithérapie pédiatrique du centre hospitalier universitaire Sylvanus Olympio
(CHU-SO). Nos objectifs étaient de décrire les aspects
épidémiologiques et thérapeutiques et de déterminer le
pronostic fonctionnel de la POPB au CHU-SO.
Il s’est agi d’une enquête transversale analytique descriptive couvrant une période de trois ans du 1er janvier 2009 au
31 décembre 2011.
Méthodologie
Cadre d’étude
Notre étude a eu pour cadre l’unité de kinésithérapie pédiatrique du CHU-SO de Lomé.
Matériel d’étude
Critères d’inclusion : ont été inclus dans notre étude, tous
les dossiers dûment remplis de nouveau-nés et nourrissons
reçus en consultation dans l’unité de kinésithérapie pédiatrique pour POPB.
Considérations thérapeutiques et critères de
guérison
La prise en charge kinésithérapique a consisté dans un premier temps à l’immobilisation du membre atteint par un
bandage coude au corps pendant 21 jours, afin d’optimiser
les chances de cicatrisation des lésions nerveuses. Dans un
second temps, elle a consisté simultanément à la confection
et au port de différentes attelles thoraco-brachiale et palmaire afin de corriger les attitudes vicieuses, et aux séances
de stimulations, de massages et de mobilisations passives
puis actives du membre.
La récupération était déclarée complète lorsque les
attitudes vicieuses du membre étaient corrigées avec un
rétablissement d’un tonus normal et d’une motricité normale. Par ailleurs, lorsque ces objectifs thérapeutiques
Paralysie obstétricale du plexus brachial au Togo
n’étaient pas atteints dans un délai de six mois
(24 semaines), les séquelles étaient irréversibles.
Tous les nouveau-nés perdus de vue au cours du premier mois de traitement ont été considérés comme des cas
d’abandon.
143
Histoire et évolution des grossesses dont sont
issus les patients
Parité
Les mères étaient des primipares, des paucipares et des
multipares respectivement dans 33, 24 et huit cas.
Collecte des données
La collecte a été réalisée à partir du registre de
consultation et des cahiers d’observation comportant :
les renseignements socio-démographiques, les antécédents
gynéco-obstétriques et familiaux, les moyens thérapeutiques, et l’évolution.
Traitement des données
Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Epi data
3.1. Pour les tests de corrélation, nous avions utilisé
le Chi2 avec un seuil de significativité de p fixé à 0,05
(p < 0,05).
Résultats
Aspects épidémiologiques
Fréquence
Sur 345 dossiers d’enfants enregistrés en consultation dans
l’unité de kinésithérapie pédiatrique du CHU-SO, nous
avions retrouvé 117 cas de POPB, soit une fréquence de
33,91 % en trois ans. Soixante-cinq des 117 dossiers étaient
retenus pour notre étude.
Âge
L’âge moyen des patients était de 19,78 ± 14,37 jours avec
des extrêmes d’un et 65 jours. Trente-quatre patients
avaient moins de 21 jours d’âge.
Consultation prénatale
Parmi les 65 mères, 18 ont effectué au moins quatre consultations prénatales.
Lieu de l’accouchement et qualification de
l’accoucheur
Quatre accouchements étaient effectués par un médecin
au CHU-SO ; 46 accouchements par une sage-femme dont
18 au CHU-SO et 28 dans un centre médico-social, et cinq
accouchements étaient effectués par des accoucheusesauxiliaires à domicile, dix accouchements ont été fait par
un personnel médical non précisé.
Mode d’accouchement et type de présentation
Tous les accouchements ont été effectués par voie basse.
La présentation du sommet était retrouvée chez 62 patients
(95,4 %). Trois patients (4,6 %) étaient nés en présentation
de siège. Aucune méthode instrumentale (les forceps ou les
ventouses) n’a été utilisée pendant les accouchements.
Durée du travail d’accouchement
La durée du travail d’accouchement était supérieure à
12 heures chez 50 parturientes (76,9 %).
Poids de naissance
Dix-sept enfants avaient un poids de naissance (PN) supérieur à 4 kilogrammes (kg), 29 avaient un PN compris entre
3,5 et 3,9 kg et 19 avaient un PN compris entre 2,5 et 3,4 kg.
Membre supérieur atteint
Sexe
Dans notre série, 39 patients étaient de sexe féminin (60 %)
et 26 de sexe masculin (40 %), soit une sex-ratio de 1,5 en
faveur des filles.
Le membre supérieur droit était atteint dans 43 cas (66,1 %)
et le membre supérieur gauche l’était dans 22 cas (33,9 %).
Aucune forme bilatérale n’a été retrouvée.
Paraclinique
Profil socio-économique des personnes en charge
des patients
Cinquante-cinq personnes en charge des patients
étaient leur mère, huit leur père et deux une tierce
personne de la famille. Parmi elles, 13 étaient des
fonctionnaires, 17 des revendeuses, cinq des étudiantes, 14 des coiffeuses et/ou couturières et 16 sans
emploi.
Antécédents maternels médicaux
Les antécédents médicaux maternels étaient l’obésité,
le diabète et l’hypertension artérielle respectivement dans deux (3,1 %), trois (4,6 %) et deux (3,1 %)
cas.
La radiographie standard de l’épaule était le seul examen
paraclinique réalisé et dont avaient bénéficié 48 nouveaunés (73,8 %). Aucune lésion n’était décelée à cette
radiographie.
Évolution
Nous avions retrouvé 54 cas de récupération complète ; cinq
cas d’abandon et six cas de séquelles.
Délai de récupération
Le délai de récupération complète était de six semaines
(sept cas), sept à 12 semaines (25 cas) et plus de 12 semaines
(22 cas).
144
Tableau 1
O.B. Tchagbele et al.
Délai de récupération des enfants selon l’âge au diagnostic.
1 à 21 jours, n (%)
22 à 65 jours, n (%)
Total
1 à 6 semaines
7 à 12 semaines
Plus de 12 semaines
Total
6 (20,0)
1 (4,2)
7
17 (56,7)
8 (33,3)
25
7 (23,3)
15 (62,5)
22
30 (100)
24 (100)
54
Chi2 = 9,16 ; p = 0,01.
Étude de corrélation
L’évolution n’était significativement associée à l’âge
(p = 0,182), ni au sexe (p = 0,143), ni au nombre de consultations prénatales effectué par la mère (p = 0,468), ni au
poids (p = 0,467), ni au type de présentation (p = 0,726), ni à
la qualification de l’accoucheur. L’âge était un facteur significativement associé au délai de récupération (p = 0,01) dans
notre étude (Tableau 1).
Discussion
Limites et biais de l’étude
Notre étude a été rétrospective. Dans les dossiers
d’observation des enfants, le diagnostic topographique, de
même que le tonus musculaire n’étaient pas précisés.
La prise en charge thérapeutique a été limitée à la kinésithérapie compte tenu de l’absence de la microchirurgie
nerveuse dans notre contexte.
Aspects épidémiologiques
Fréquence
Dans notre série, la fréquence moyenne annuelle de la POPB
en consultation dans l’unité de kinésithérapie du CHU-SO
était de 11 %. Nos résultats sont inférieurs à ceux de Keita
et al. en Guinée en 2001 [4], et de Samaké au Mali en 2005
[8] qui avaient retrouvé respectivement une fréquence hospitalière de 34,3 % et de 38,9 %.
Cette faible fréquence observée dans notre étude
s’explique par la présence d’un service de kinésithérapie
dans les centres médicaux périphériques ou sont prise en
charge aussi les paralysies obstétricales du plexus brachial.
L’affluence observée au CHU-SO s’explique par le fait qu’il
soit un centre de référence.
Âge
L’âge moyen des nouveau-nés au moment de la consultation était de 19,7 jours. Ce délai de consultation prolongé
pourrait s’expliquer par la non-réalisation de l’examen systématique du nouveau-né en salle de naissance, et surtout
par l’automédication le plus souvent instituée à domicile.
Profil socio-économique
Dans notre série, 13 personnes en charge des patients sur
les 65 avaient un revenu mensuel régulier. Un tel niveau
socio-économique pourrait expliquer les difficultés financières dans la prise en charge des nouveau-nés et être un
facteur d’échec thérapeutique et d’abandon.
Antécédents maternels médicaux
Nous avons retrouvé 3,1 % de gestantes obèses et 4,6 %
de gestantes diabétiques. Samaké [8] avait rapporté 20 %
de gestantes obèses et 10 % de diabétiques. Le diabète
et l’obésité représentent des facteurs déterminants dans
la survenue de la POPB, car facteurs sont bien connus de
macrosomie fœtale et donc de dystocie des épaules [9,10].
Il est important de dépister de telles affections au cours
des consultations prénatales en prenant systématiquement
le poids et la taille, et en dosant la glycémie.
Histoire et évolution des grossesses dont sont
issus les patients
Parité
La primiparité était retrouvée dans 50,8 % des cas. Mami
et al. [11] en Italie avaient retrouvé des résultats similaires. Par ailleurs, Soni et al. [12] en Afghanistan avaient
relevé une association significative de la multiparité dans la
survenue de la POPB. Le rôle joué par la primiparité (facteur de dystocie) et la multiparité (facteur favorisant de
macrosomie fœtale) dans la survenue des paralysies obstétricales du plexus brachial était rapporté dans plusieurs
études [13—16].
Lieu de l’accouchement et qualification de
l’accoucheur
Dans notre série, 70 % des accouchements ont été dirigés par des sages-femmes. Ces résultats sont supérieurs à
ceux de Samaké [8] qui avait retrouvé 45 %. Borna et al.
[13] en 2010 en Iran avaient montré que la qualification
de l’accoucheur est un facteur significativement associé à
la survenue de traumatisme obstétrical. Cette différence
pourrait s’expliquer par le fait que ces auteurs ont effectué
exclusivement le recrutement des nouveau-nés accouchés
dans des hôpitaux de référence. Dans notre étude, 50 % des
accouchements étaient effectués dans des centres médicaux sociaux. La présence de médecins obstétriciens dans
ces centres, quoique difficile à réaliser dans les pays à ressources limitées comme le nôtre, permettra de réduire la
survenue des cas de traumatismes obstétricaux.
Paralysie obstétricale du plexus brachial au Togo
Poids de naissance
Les macrosomes représentaient 22 %. L’accouchement d’un
macrosome reste une préoccupation de l’obstétricien surtout quand il se déroule par voie basse [17,18].
Évolution
Pronostic fonctionnel
La POPB était prédominante au membre supérieur droit dans
66 % des cas. L’atteinte du plexus brachial droit serait deux
fois plus fréquentes qu’à gauche et rarement bilatérale [19].
Malgré nos possibilités thérapeutiques réduites, l’évolution
des POPB a été favorable dans 83 % des cas. Nos résultats sont similaires à ceux de Samaké [8] qui a retrouvé
un taux de 89 % en utilisant la même méthode thérapeutique.
Séquelles
Neuf pour cent des nouveau-nés ont présenté des séquelles.
Nos résultats sont similaires à ceux de Samaké [8] qui avait
retrouvé un taux de 10 %. Soni et al. [12] en Afghanistan et
Alloh et al. [3] en Côte d’Ivoire avaient retrouvé respectivement 21 % et 47 % de séquelles dans leurs séries. Cette
disparité pourrait s’expliquer par le fait que l’évolution
dépendrait des moyens thérapeutiques, de la précocité du
traitement mais surtout de la gravité de la lésion nerveuse
[1].
Traitement
La kinésithérapie a été le seul moyen thérapeutique compte
tenu de notre plateau technique. Ameziane et al. [5] au
Maroc, sur plusieurs années d’expériences de prise en charge
chirurgicale de la POPB, ont montré que les résultats de
la réparation chirurgicale étaient supérieurs à ceux de la
récupération spontanée.
Corrélation
L’âge au diagnostic était le facteur significativement associé
au délai de récupération. Les enfants amenés précocement en consultation guérissaient dans un délai plus court
que ceux consultant tardivement. Ce constat est en accord
avec les travaux d’Alloh et al. [3] en Côte d’Ivoire en
2005.
Conclusion
Les paralysies obstétricales du plexus brachial sont fréquentes et constituent le premier motif de consultation dans
l’unité de kinésithérapie pédiatrique. C’est une pathologie
aux conséquences effroyables. Il y a lieu d’instaurer une
véritable politique de prévention axée sur des consultations
prénatales focalisées.
La hantise pour tout obstétricien, sage-femme ou accoucheuse ou toute autre personne en charge d’une femme en
145
travail doit porter sur tous les moyens à utiliser pour éviter
la survenue d’une POPB.
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