Aperçu des résultats de l`étude IDEAL

Cardiologie
e
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
A teaching hospital affiliated with the University of Toronto
UNIVERSITY
OF TORONTO
e
al
a
ci u .c es èm
lle pé e a tes tiv th
ve s sit ali osi ce
ou on e tu p r
N ati otr eac dia su
t n i s t
en z log de oin
és ite io r rP
pr is ard nne we
V
c o o
w. si s P
i
wwur v que
i
po gog
da
pé
Leading with Innovation
Serving with Compassion
U N E P U B L I C AT I O N É D U C AT I V E F O N D É E S U R L A D I V I S I O N D E C A R D I O L O G I E
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
Aperçu des résultats de l’étude IDEAL (Incremental
Decrease in Endpoint through Aggressive Lipid Lowering)
Présenté initialement par : Te r j e P e d e r s e n , M . D .
Fondé sur une présentation faite à la réunion scientifique de l’American Heart Association
13 au 16 novembre 2005
Dallas, Texas
Par GORDON W. MOE, M.D.
De récentes données semblent indiquer que la réduction du
taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (C-LDL)
au-delà des valeurs obtenues dans les études antérieures de
prévention peut avoir de plus grands avantages chez les patients
atteints de coronaropathie. IDEAL (Incremental Decrease in Endpoint through Aggressive Lipid Lowering) était une étude multicentrique prospective ouverte, à l’insu, avec répartition aléatoire,
visant à déterminer si une stratégie axée sur une plus grande
réduction des taux de LDL que celle obtenue actuellement avec
le traitement bien établi par des statines chez les patients
atteints de coronaropathie offrait un avantage clinique additionnel. Dans ce numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques,
nous examinons les tout derniers résultats de l’étude IDEAL et
leurs implications cliniques.
On a démontré que la baisse des taux lipidiques réduit les
événements cardiovasculaires (CV) dans une vaste gamme de populations de patients, incluant ceux qui ont survécu à des événements
ischémiques1-8. 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) était
l’une des premières études à démontrer que la baisse du taux de
cholestérol avec la simvastatine réduisait la mortalité et la morbidité
chez les patients atteints de coronaropathie, définie par la présence
d’angine ou d’antécédents d’infarctus du myocarde (IM)1. Cependant, des études ultérieures ont suggéré qu’une diminution en pourcentage plus importante des taux de C-LDL que celle obtenue dans
l’étude 4S offrait de plus grands avantages chez les patients atteints
de coronaropathie.
Dans l’étude HPS (Heart Protection Study), par exemple, le traitement avec la simvastatine 40 mg a produit une réduction similaire
du risque relatif chez des patients dont le taux de C-LDL était
inférieur aux taux cibles recommandés alors, comparativement à la
réduction du risque observée chez des patients dont le taux de LDL
était plus élevé3. Ces avantages étaient attribués à une différence
moyenne observée dans les taux de LDL d’environ 1,0 mmol/L entre
le groupe de traitement et le groupe témoin. Cette différence est
Division de cardiologie
Thomas Parker, M.D. (chef)
Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur)
David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, M.D.
Abdul Alhesayan, M.D.
Warren Cantor, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Asim Cheema, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Chi-Ming Chow, M.D.
Paul Dorian, M.D.
considérablement moins importante que la différence moyenne
observée entre les sujets traités avec la simvastanine et ceux traités
avec le placebo dans l’étude 4S (1,7 mmol/L vs 4,9 mmol/L initialement).
Les investigateurs de l’étude IDEAL ont donc conclu qu’une
réduction additionnelle du taux de cholestérol LDL de 0,6 à 0,7
mmol/L en utilisant une dose de 80 mg d’atorvastatine (qui produisait une diminution de 55 % des taux initiaux de C-LDL selon
les estimations) offrirait un plus grand avantage clinique qu’une
diminution plus modeste de 35 % des taux initiaux de C-LDL9. Le
choix de ces agents et le degré de réduction du taux des LDL étaient
fondés sur les effets bénéfiques sur les paramètres cliniques d’une
diminution de 35 % du taux de C-LDL avec l’atorvastatine 10
mg/jour observés dans l’étude ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm)10. De plus, l’étude
PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) a démontré
que l’atorvastatine 80 mg a fourni une plus grande protection que
la pravastatine 40 mg chez des patients atteints de syndromes
coronariens aigus4.
L’étude IDEAL
Méthodologie de l’étude
IDEAL était une étude multicentrique, prospective, ouverte, à
l’insu, avec répartition aléatoire. Son objectif principal était d’évaluer
si l’on pouvait obtenir une diminution additionnelle du risque de
coronaropathie grâce à une plus grande baisse du C-LDL (en
prévention secondaire) vs celle obtenue avec la stratégie thérapeutique optimale établie alors dans l’étude 4S. La justification et la
méthodologie de l’étude ainsi que les caractéristiques initiales de
l’étude IDEAL ont été publiées antérieurement9. En bref, les hommes
et les femmes âgés de ≤ 80 ans qui avaient été hospitalisés pour un
IM certain et étaient admissibles à un traitement par des statines
selon les lignes directrices au moment du recrutement, étaient
considérés comme admissibles à participer à l’étude. Mis à part les
critères d’exclusion standard, les patients dont le taux plasmatique
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Victoria Korley, M.D.
Michael Kutryk, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Howard Leong-Poi, M.D.
Iqwal Mangat, M.D.
Arnold Pinter, MD
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D.
Bradley H. Strauss, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., Suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur, qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiologie, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
de triglycérides était > 6,8 mmol/L ou ceux qui recevaient déjà une
dose de statine supérieure à l’équivalent de 20 mg/jour de simvastatine ou qui avaient subi des effets indésirables avec des statines ont
été exclus. Les patients admissibles ont été assignés au hasard à
l’atorvastatine 80 mg/jour ou à la simvastatine 20 mg/jour. La simvastatine pouvait être dosée à 40 mg/jour si le taux de cholestérol total
des patients demeurait > 4,9 mmol/L. Il n’y a pas eu de périodes de
sevrage du traitement existant avec des statines.
Le paramètre clinique primaire était le temps écoulé jusqu’au
premier événement coronarien majeur défini comme :
• Mort d’origine coronarienne
• Hospitalisation pour un IM non mortel sur la base des critères
de la Société européenne de cardiologie conjointement à
l’American College of Cardiology
• Arrêt cardiaque avec réanimation réussie
Paramètres secondaires :
• Événement CV majeur (tout événement primaire plus AVC)
• Tout événement coronarien (toute intervention de revascularisation coronarienne ou hospitalisation pour angine instable)
• Tout événement CV (événement ci-dessus plus hospitalisation
avec diagnostic primaire d’insuffisance cardiaque et de
maladie artérielle périphérique (MAP), cette dernière étant
définie comme un nouveau diagnostic de MAP ou comme une
hospitalisation pour MAP)
• Composantes individuelles des paramètres composés et
• Mortalité toutes causes.
Dans le calcul de la taille de l’échantillon, on a émis l’hypothèse
que les taux d’événements récidivants seraient de 10 % et 7,9 % pour
la simvastatine (20 à 40 mg/jour) et pour l’atorvastatine (80 mg/jour),
respectivement. On a calculé ultérieurement que 8 888 patients
seraient nécessaires pour que l’étude ait une puissance de 90 % pour
détecter une diminution de 21 % des événements coronariens
récidivants sur 5 ans entre les 2 groupes de traitement (test bilatéral
α = 0,05). Le recrutement a été effectué dans 190 centres en
Norvège, en Suède, en Finlande, au Danemark, en Island et aux
Pays-Bas. Le premier patient a été recruté le 31 mars 1999 et le
dernier patient a été randomisé le 29 mars 2001. Parmi les 9689
patients sélectionnés, 8888 ont été assignés au hasard à un traitement en mode ouvert avec l’atorvastatine (80 mg/jour) ou la simvastatine (20 mg/jour). Le suivi médian était de 4,8 ans.
Résultats de l’étude IDEAL
Les résultats de l’étude IDEAL ont été récemment présentés et
publiés11. L’organigramme de l’étude est résumé dans la figure 1. Les
caractéristiques initiales (p.ex. âge, sexe masculin, IMC, antécédents
CV, facteurs de risque, traitement avec des statines avant la
randomisation et traitement concomitant) étaient similaires dans les
deux groupes de l’étude IDEAL. Le suivi était raisonnablement
complet. Le temps moyen depuis le dernier IM était de 22 et 21
mois dans les groupes sous simvastatine et atorvastatine, respectivement. Plus de 75 % des patients recevaient des statines, incluant la
simvastatine, avant la randomisation. À 24 semaines de suivi, 900
patients (21 %) dans le groupe simvastatine ont reçu une dose plus
élevée de 40 mg/j. À la fin de l’étude, 1034 (23 %) ont reçu la simvastatine, 40 mg/j. L’adhérence globale au traitement était excellente,
avec une adhérence de 89 % dans le groupe sous atorvastatine et de
95 % dans le groupe sous simvastatine.
Les effets des deux médicaments sur les paramètres lipidiques
sont indiqués dans le tableau 1. Étant donné que la grande majorité
des patients recevait déjà des statines avant la randomisation, les
Figure 1: Flux des sujets dans l’étude IDEAL
9689 patients sélectionnés
801 exclus
416 ont répondu aux critères
d’exclusion
246 non désireux de participer
14 perdus de vue
125 autres
8888 randomisés
4449 assignés à la
simvastatine 20-40 mg/j
4439 assignés à la
atorvastatine 80 mg/j
20 ont retiré leur consentement
17 pts - statut vital connu
2 pts - statut vital connu
22 perdus de vue
28 ont retiré leur consentement
18 pts - statut vital connu
10 pts - statut vital connu
24 perdus de vue
4449 inclus dans l’analyse
de l’efficacité
4449 inclus dans l’analyse
de l’innocuité
4439 inclus dans l’analyse
de l’efficacité
4439 inclus dans l’analyse
de l’innocuité
taux initiaux de C-LDL étaient plus faibles que ceux observés dans
les études antérieures telles que 4S. Pour les mêmes raisons, le traitement a eu moins d’effets sur les valeurs lipidiques que dans l’étude
4S. Chez les patients dans le groupe sous simvastatine qui ne prenaient pas de statines au moment de la randomisation, la réduction
moyenne du taux de C-LDL était de 33 % après 12 semaines. En
revanche, dans le groupe recevant l’atorvastatine, les patients n’ayant
jamais reçu de statines ont vu leur taux de C-LDL diminuer en
moyenne de 49 %. Au cours du traitement durant la phase de randomisation, les taux moyens de C-LDL étaient de 2,7 mmol/L dans
le groupe sous simvastatine et de 2,1 mmol/L dans le groupe sous
atorvastatine. Les taux de cholestérol total et de triglycérides étaient
également inférieurs dans le groupe sous atorvastatine vs le groupe
sous simvastatine, alors que les taux de cholestérol des lipoprotéines
de haute densité (C-HDL) étaient légèrement plus élevés dans le
groupe sous simvastatine.
Les données complètes sur les paramètres primaire et secondaire sont indiquées dans le tableau 2. Le paramètre primaire incluant la mort coronarienne, l’IM aigu ou l’arrêt cardiaque avec
réanimation réussie est survenu chez 10,4 % et 9,3 % des patients
Tableau 1 : Modifications des paramètres lipidiques dans
l’étude IDEAL
Initiales
Simvastatine
Atorvastatine
C-LDL
Simvastatine
Atorvastatine
Cholestérol total
Simvastatine
Atorvastatine
C-HDL
Simvastatine
Atorvastatine
Triglycérides
Simvastatine
Atorvastatine
Cardiologie
Actualités scientifiques
Concentrations (mmol/L)
1 an
2 ans
3 ans
Number
4438
4425
4290
4200
4168
4099
4033
3984
3,14
3,15
2,64
2,05
2,68
2,13
2,76
2,22
5,07
5,10
4,56
3,82
4,58
3,89
4,67
4,00
1,19
1,19
1,22
1,18
1,22
1,19
1,23
1,20
1,66
1,71
1,58
1,31
1,54
1,29
1,54
1,30
Simvastatine, Atorvastatine,
Nbre (%)
Nbre (%) Probabilité Valeur
(n = 4449) (n = 4439) (IC à 95 %)
p
463 (10,4)
411 (9,3) 0,89 (0,78-1,01) 0,07
Infarctus du myocarde non mortel
10
Accident vasculaire cérébral
10
Simvastatine
Atorvastatine
8
8
6
6
4
4
2
1
2
3
4
0
5
Années depuis la randomisation
0,99 (0,80-1,22) ,90
0,83 (0,71-0,98) ,02
0,84 (0,76-0,91) <,001
0,77 (0,69-0,86) <,001
0,83 (0.69-1,01) 0,06
0,87 (0,70-1,08) 0,20
0,87 (0,78-0,98) 0,02
4295
4286
4168
4174
4040
4058
3919
3947
4449
4439
1200
1185
Revascularisation
8
12
6
8
4
2
3
4
4021
4072
3836
3917
3675
3775
4349
4338
4
5
4259
4245
4147
4153
4038
4044
1240
1239
3524
3647
Probabilité 0,76; IC à 95 %, 0,61-0,96; P=,02
0
5
Années depuis la randomisation
Nbre à risque
Simvastatine 4449
Atorvastatine 4439
3
2
Probabilité 0,77; IC à 96 %, 0,69-0,86; P<,001
1
2
Maladie artérielle périphérique
10
16
0
1
Années depuis la randomisation
20
4
Probabilité 0,87; IC à 95 %, 0,70-1,08; P=,02
2
Probabilité 0,83 ; IC à 96 %, 0,71-0,98; P=,02
0
Nbre à risque
Simvastatine 4449
Atorvastatine 4439
Risque cumulatif, %
1
2
3
4
5
Années depuis la randomisation
1052
1087
4449
4439
4359
4330
4265
4237
4143
4139
4028
4038
1251
1239
0,81 (0,62-1,05) ,11
0,76 (0,61-0,96) 0,02
0,84 (0,78-0,91) <,001
0,98 (0,85-1,13)
1,03 (0,85-1,24)
0,92 (0,73-1,15)
0,89 (0,68-1,16)
–
–
–
0,81
0,78
0,47
0,38
–
–
–
IC = insuffisance cardiaque ; IM = infarctus du myocarde ; IC = intervalle de confiance
des groupes recevant la simvastatine et l’atorvastatine, respectivement. La réduction du risque relatif de 11 % avec l’atorvastatine n’a
pas atteint le seuil de la signification statistique (p = 0,07). Cependant, l’IM non mortel, une composante du paramètre primaire, était
significativement réduit (p = 0,02), de même que le paramètre
secondaire composé incluant un événement CV majeur (événement
coronarien majeur et ACV) (p = 0,02), tout événement coronarien
(p < 0,001) et tout événement CV (p < 0,001). En termes d’avantage
absolu, le nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pendant
environ 5 ans pour prévenir un événement coronarien est d’environ
30. Certaines composantes du paramètre secondaire, incluant l’IM non
mortel, la revascularisation coronarienne et la maladie artérielle
périphérique, étaient également significativement réduites (figure
2). La mortalité n’était pas significativement réduite et on notera que
la mortalité par le cancer était similaire dans les 2 groupes.
La fréquence des événements indésirables graves était également similaire dans les 2 groupes. Cependant, un plus grand
nombre de patients dans le groupe sous atorvastatine a cessé de
prendre le médicament à l’étude en raison des effets indésirables
rapportés par l’investigateur. La hausse des taux d’enzyme hépatique
était plus fréquente dans le groupe sous atorvastatine, mais elle
n’était pas considérée comme cliniquement significative. Les myalgies étaient plus fréquentes dans le groupe sous atorvastatine, mais
l’incidence de la myopathie était faible dans les groupes sous atorvastatine et sous simvastatine.
Commentaires et implications cliniques
récemment rapportée13, qui démontrent qu’il existe une relation
évidente entre le degré de réduction du taux de C-LDL et les avantages cliniques que constitue la réduction de la morbidité et de la
mortalité chez les patients à risque ou que l’on considère à risque de
maladie CV. Dans l’étude IDEAL, l’utilisation de l’atorvastatine, 80
mg/j, comparativement à la simvastatine 20 à 40 mg/j (qui était le
traitement actif dans l’étude 4S) a permis d’obtenir un taux de
C-LDL de 0,6 mmol/L moins élevé et l’on a noté une tendance à la
réduction de 11 % du paramètre primaire incluant la mort d’origine
coronarienne, l’IM ou l’arrêt cardiaque avec réanimation réussie (p =
0,07). Bien que l’objectif pour le paramètre primaire n’ait pas été
atteint, pour la plupart des composantes du paramètre secondaire,
cet objectif était atteint, soit une réduction de 17 % de l’IM non
mortel, une réduction de 13 % des événements CV majeurs (le
paramètre primaire préspécifié dans l’étude TNT) ainsi qu’une
réduction de 16 % de tout événement coronarien (le paramètre primaire dans l’étude PROVE IT-TIMI 22). En fait, la réduction relative
de ces paramètres était remarquablement similaire dans l’étude
IDEAL et les études précédentes (figures 3 et 4).
Une méta-analyse prospective récemment publiée des données
portant sur 90 056 sujets dans 14 études randomisées sur le traitement par des statines a signalé une réduction globale d’environ
20 % de l’incidence à 5 ans des événements coronariens majeurs, de
la revascularisation coronarienne et de l’accident vasculaire cérébral
Figure 3 : Événements cardiovasculaires majeurs :
IDEAL vs TNT
IDEAL : paramètre secondaire
16
Simvastatine 20-40 mg
Atorvastatine 80 mg
12
8
4
Probabilité = 0,87, P=,02
0
0
Les observations faites dans l’étude IDEAL fournissent d’importantes informations qui s’ajoutent au pool de données de plus en
plus nombreuses4,12, incluant l’étude TNT (Treatment to New Target)
1
2
3
Temps (années)
4
5
TNT : Paramètre primaire
Événement coronarien majeur* (%)
Événement
coronarien majeur
(paramètre primaire)
Mort d’origine CV 178 (4,0)
175 (3,9)
IM non mortel
321 (7,2)
267 (6,0)
Arrêt cardiaque
7 (0,2)
10 (0,2)
Tout événement
1059 (23,8) 898 (20,2)
coronarien
Revascularisation
743 (16,7) 579 (13,0)
Hospitalisation pour 235 (5,3)
196 (4,4)
angine instable
AVC mortel ou non
174 (3,9)
151 (3,4)
Événement cardio608
(13,7)
533
(12,0)
vasculaire majeur
Hospitalisation pour 123 (2,8)
99 (2,2)
IC non mortelle
Maladie artérielle
167 (3,8)
127 (2,9)
périphérique
Tout événement
1370 (30,8) 1176 (26,5)
cardiovasculaire
Mortalité toutes causes 374 (8,4) 366 (8,2)
Cardiovasculaire
218 (4,9) 223 (5,0)
Non cardiovasculaire 156 (3,5) 143 (3,2)
Tumeur maligne
112 (2,5)
99 (2,2)
Suicide/mort accidentelle 9 (0,2)
5 (0,1)
Autre
30 (0,7)
32 (0,7)
Non classifié
5 (0,1)
7 (0,2)
Risque cumulatif d’ECVM (%)
Mesures
du résultat
Figure 2 : Composantes du paramètre primaire
Risque cumulatif, %
Tableau 2 : Paramètres primaire et secondaire dans
l’étude IDEAL
15
Atorvastatine 10 mg
Atorvastatine 80 mg
10
5
Probabilité = 0,78, P<,001
0
0
1
2
3
4
5
Temps (années)
* Mort dÕori gine coronarienne, IM non lié à l’intervention non mortel, arrêt
cardiaque avec réanimation réussie, ACV mortel ou non mortel
Cardiologie
Actualités scientifiques
6
d’innocuité. Des mesures non pharmacologiques telles que la
modification du régime alimentaire ou la pratique d’exercices continuent de jouer un rôle important conjointement au traitement
pharmacologique.
Figure 4 : Événements d’origine coronarienne :
IDEAL vs PROVE IT-TIMI 22
40
Simvastatine 20-40 mg
Atorvastatine 80 mg
30
20
RRR -16%
10
P<0,001
0
0
1
2
3
4
5
PROVE IT : Paramètre primaire
Décès ou événement CV majeur (%)
Tout risque cumulatif coronarien (%)
IDEAL : Paramètre secondaire
Pravastatine 40 mg
Atorvastatine 80 mg
30
Le Dr Moe déclare qu’il n’y a pas de conflits d’intérêt à signaler.
25
20
15
Références
1. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-89.
2. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term
Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J
Med 1998;339:1349-57.
3. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536
high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504.
5. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events
with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of
AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.
JAMA 1998;279:1615-22.
6. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events
after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol
and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-09.
7. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with
pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-07.
8. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of
vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
9. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, et al. Design and baseline characteristics of
the Incremental Decrease in End Points through Aggressive Lipid Lowering study.
Am J Cardiol 2004;94:720-24.
10. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with
atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average
cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid
Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2003;361:1149-58.
11. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, et al. High-Dose Atorvastatin vs UsualDose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL
Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005;294:2437-45.
12. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the
A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16.
13. Larosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin
in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2005.
14. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
15. Holme I. Cholesterol reduction and its impact on coronary artery disease and total
mortality. Am J Cardiol 1995;76:10C-7C.
16. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):
case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
RRR -16%
10
5
(P=0,005)
0
Temps (années)
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30
Mois de suivi
pour une réduction de 1 mmol/L du C-LDL, quel que soit le profil
lipidique initial14. La relation entre la réduction proportionnelle des
événements coronariens et la réduction absolue moyenne du taux de
C-LDL est indiquée dans la figure 5. L’avantage démontré dans
l’étude IDEAL concorde donc avec l’effet de la réduction du C-LDL
calculé d’après cette méta-analyse et des méta-analyses antérieures,
ainsi que des études épidémiologiques14-16.
L’ absence d’avantage en termes de mortalité d’un traitement
hypolipidémiant plus agressif dans l’étude IDEAL n’est pas inattendue, étant donné que l’étude n’avait pas la puissance nécessaire pour
évaluer la mortalité. En revanche, l’observation d’une incidence plus
élevée non significative de décès d’origine non CV dans le groupe
sous simvastatine dans l’étude IDEAL est particulièrement rassurante. En effet, des préoccupations ont été émises concernant l’innocuité du traitement hypolipidémiant agressif administré dans l’étude
TNT, qui a rapporté un nombre plus élevé de décès d’origine non
CV dans le groupe sous atorvastatine 80 mg vs le groupe sous atorvastatine 10 mg13.
On peut conclure des observations faites dans l’étude IDEAL et
dans d’autres études sur les statines pour les cliniciens qui traitent
des patients atteints de coronaropathie que plus la réduction du taux
de C-LDL est importante, meilleurs sont les résultats cliniques. On
obtient de tels résultats en administrant aux patients une dose relativement élevée de statine en garantissant un degré raisonnable
Figure 5 : Réduction proportionnelle des événements coronariens et réduction absolue du C-LDL en un an
50 %
Événements coronariens majeurs
SNELL Communication Médicale reconnaît qu’elle a reçu une subvention à l’éducation sans restrictions de Pfizer Canada pour la
publication de ce numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques.
L’octroi de cette subvention était fonction de l’acceptation par le
commanditaire de la politique établie par la Division de cardiologie
et par SNELL Communication Médicale garantissant le but éducatif de la publication. Cette politique garantit que l’auteur et le
rédacteur jouissent en tout temps d’une indépendance scientifique
rigoureuse totale sans l’interférence de toute autre partie.
40 %
30 %
20 %
IDEAL
10 %
0%
0,5
1,0
1,5
2,0
-10 %
La version française a été révisée par le Dr George Honos, Montréal.
© 2005, Division de Cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Éditeur : SNELL Communication Médicale Inc. en collaboration avec la Division de
Cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. MC Cardiologie – Actualités scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration des traitements décrits ou mentionnés dans Cardiologie – Actualités scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements thérapeutiques approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale Inc. se consacre à
l’avancement de la formation médicale continue de niveau supérieur.
CHD03604E Post #40032303
Publications
SNELL
202-069F