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Form
Constituent regisration form - FRM 703.210
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
GOVCERT.LU © All rights reserved
GOVCERT.LU Constituent registration form
How to use this form / Notice d'utilisation
Identity of the administrative contact / Identité du contact administratif
Profile : Having a good understanding of the organization and its IT systems. Technical know-how is a plus (e.g. CISO, CIO).
Profil recherché : Avoir une parfaite connaissance de l'organisme et de son système d'information. Des notions techniques seraient un plus (exemples : Responsable de la
sécurité des systèmes d'information - RSSI, Responsable informatique).
Identity of the technical contact / Identité du contact technique
Profile : Having an excellent understanding of the IT architecture and systems in use at the organization. Network and/or System knowledge is a must (e.g. system /
network administrators).
Profil recherché : Avoir une parfaite connaissance de l'architecture du système d'information et du matériel informatique de l'organisme. Des compétences techniques
réseaux et/ou systèmes sont indispensables (exemples : Administrateur systèmes, Administrateur réseaux).
Form filled out / formulaire complété
Once the form is filled out, please return it to GOVCERT.LU / Une fois complété, merci de retourner ce formulaire à GOVCERT.LU :
Via postal mail / par courrier postal à l’adresse :
Ministère d’État / GOVCERT.LU
B.P 1111
L-1011 Luxembourg
Or via / ou par fax :
(+352) 24781 839
Or via e-mail / ou par e-mail à l’adresse :
[email protected]
For any question, do not hesitate to contact us via telephone (+352) 24781 837 or by writing us an e-mail [email protected].
Pour toute question, vous pouvez nous contacter directement au numéro de téléphone (+352) 24781 837 ou par e-mail à l’adresse [email protected].
Legal notice / Note légale
The information collected in this form is necessary for identifying GOVCERT.LU privileged point of contacts within your entity for:
- Allowing GOVCERT.LU to manage the point of contact within each entity forming its constituency.
- Contacting these persons in the context of the services offered by GOVCERT.LU.
- As required by law.
This information will not be shared with any third-party without your consent.
According to the law, modified 2nd august 2002, you have the right to access and modify the information concerning your entity by addressing your request to:
Ministère d'État - CERT Gouvernemental (GOVCERT.LU)
B.P 1111
L-1011 Luxembourg
Or via e-mail to :
[email protected]
Les informations recueillies sont nécessaires pour identifier les points de contact privilégiés de GOVCERT.LU au sein de votre service pour:
- permettre à GOVCERT.LU de gérer les points de contact auprès de chaque entité et structure formant sa constituante
- contacter ces personnes en lien avec les services rendus par GOVCERT.LU
- autant que requis par la loi.
Ces informations ne sont pas divulguées à des tiers sans votre autorisation.
Conformément à la loi modifiée du 2 août 2002 vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à :
Ministère d'État - CERT Gouvernemental (GOVCERT.LU)
B.P 1111
L-1011 Luxembourg
Ou par courrier électronique à :
[email protected]
Bureaux : 1, rue Mercier
L-2144 Luxembourg
TLP: if empty: WHITE / if filled: AMBER
Adresse postale : B.P. 1111
L-1011 Luxembourg
1/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
http://www.govcert.lu
[email protected]
Classification: Confidential (filled)
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Organization description
Constituency ID :
UUID :
Organization name :
Organization type :
Sector/field of activity :
Street address (1) :
Street address (2) :
Postal code :
Country :
City :
Luxembourg
Main telephone line :
Main telefax line :
Main email address :
Opening times :
00
to
from Monday
00
to
Friday
Entity size (# of persons) :
Preferred language :
Luxembourgish
French
German
English
AS number(s) :
Domain name(s) :
IP range(s) :
Website(s) URL(s) :
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
2/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Information provider
Person providing the information filled out in this form. / Personne fournissant les informations reprises dans ce formulaire.
Title :
Surname :
Name :
Contact type :
Function :
Times of operation :
Service/Department :
00
to
00
Geographical location :
Phone :
Availability :
Phone type :
00
to
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from Monday
Phone :
Availability :
00
to
from Monday
00
Friday
to
Friday
Phone type :
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from Monday
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Email address :
Availability :
to
Phone type :
Phone :
Availability :
Luxembourg
to
Friday
Email type :
00
to
00
from Monday
to
Friday
PGP key if available :
Comments :
Date and signature :
Note : If manually signing the document, please email us the PDF version as well for data processing ; If digitally signing the
document (using e.g. LuxTrust certificates) , please only sign the document when entirely filled, as signature will lock all contents.
Note : In case of an IT Security incident at the organization, the information provider is never explicitally informed.
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
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Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Point of contact - Administrative (primary)
Profile : Having a good understanding of the organization and its IT systems. Technical know-how is a plus (e.g. CISO, CIO). / Profil recherché : Avoir une parfaite
connaissance de l'organisme et de son système d'information. Des notions techniques seraient un plus (exemples : Responsable de la sécurité des systèmes
d'information - RSSI, Responsable informatique).
Title :
Surname :
Name :
Contact type :
Contact order :
Function :
00
to
00
Phone :
Availability :
Phone type :
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Friday
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Phone :
Availability :
Luxembourg
to
Friday
Email type :
00
to
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from Monday
to
Friday
Luxembourgish
French
German
English
In case of an IT Security incident at the organization, keep this person informed
In case of a crisis outside of the available hours, please contact this person through one of these previsouly defined channels :
Telephone
Email address
Other :
Fax
SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
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Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Point of contact - Administrative (deputy)
Profile : Having a good understanding of the organization and its IT systems. Technical know-how is a plus (e.g. CISO, CIO). / Profil recherché : Avoir une parfaite
connaissance de l'organisme et de son système d'information. Des notions techniques seraient un plus (exemples : Responsable de la sécurité des systèmes
d'information - RSSI, Responsable informatique).
Title :
Surname :
Name :
Contact type :
Contact order :
Function :
00
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Phone :
Availability :
Phone type :
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Friday
Luxembourgish
French
German
English
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SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
5/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Point of contact - Technical (primary)
network administrators). / Profil recherché : Avoir une parfaite connaissance de l'architecture du système d'information et du matériel informatique de l'organisme. Des
compétences techniques réseaux et/ou systèmes sont indispensables (exemples : Administrateur systèmes, Administrateur réseaux).
Title :
Surname :
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Friday
Luxembourgish
French
German
English
Telephone
Email address
Other :
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SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
6/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Point of contact - Technical (deputy)
network administrators). / Profil recherché : Avoir une parfaite connaissance de l'architecture du système d'information et du matériel informatique de l'organisme. Des
compétences techniques réseaux et/ou systèmes sont indispensables (exemples : Administrateur systèmes, Administrateur réseaux).
Title :
Surname :
Name :
Contact type :
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Luxembourgish
French
German
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SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
7/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Point of contact - Additional 1
Please feel free to add more contacts if required / Ajoutez d'autres contacts si nécessaire
Title :
Surname :
Name :
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Friday
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French
German
English
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Email address
Other :
Fax
SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
8/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Title :
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German
English
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L-1011 Luxembourg
9/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
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Version : 3.0, Final, 2016-01-22
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French
German
English
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SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
10/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]
Form
Version : 3.0, Final, 2016-01-22
Title :
Surname :
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Friday
Luxembourgish
French
German
English
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Email address
Other :
Fax
SMS
L-2144 Luxembourg
L-1011 Luxembourg
11/11
Secrétariat (+352) 247-81837
Téléfax (+352) 247-81839
[email protected]

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