CANINE DU BAS-RHIN SEANCE DE CONFIRMATION

CANINE DU BAS-RHIN
affiliée à la Société Centrale Canine pour l’amélioration des races de chiens en France (reconnue d’utilité publique)
SEANCE DE CONFIRMATION
SELESTAT(67) Club Canin -Route de Colmar
SAMEDI 12 NOVEMBRE 2016
de 9h à 14 H
DEMANDE D'EXAMEN DE CONFIRMATION
à remplir soigneusement (un seul chien par feuille) et à adresser, avec le règlement à
CANINE du BAS-RHIN, 9, rue Tarade -67000 - STRASBOURG
avant le 04 Novembre 2016 (PAS D'INSCRIPTION AU POTEAU )
ÂGE MINIMUM pour la CONFIRMATION : 12 Mois sauf :
1er GROUPE :
5è GROUPE :
Berger Allemand et de Brie, Bouvier des Flandres
…………………………. 15
2ème GROUPE :
mois
et grand) Podenco Canario, PodencoIbicenco,Samoyède, Akita Inu,
Esquimau du Groenland………………………………………….15
Schnauzer Géant, Dogue Allemand, de Bordeaux,du Tibet
Masstiff, Bullmastiff,
Mâtin
Napolitain,
Montagne
Masstiff,
Bullmastiff,
Mâtin
Napolitain, Montagne et Mâtin
des Pyrénées, Fila Brasileiro, Mâtin Espagnol, Chien
de Montagne Portugais, Rafeiro de Alentejo, Castro Laboreiro
St-Bernard, Terre-Neuve, Landseer, Léonberg, Dobermann,
6è GROUPE
8è GROUPE
9è GROUPE
10è GROUPE
mois
mois
Retrievers…………………………………………...……………..… 15 mois
Epagneul Pékinois et Japonais …..………….………....... 10 mois
Rhodesian Ridgeback……………….……………….…...….. .15
Afgan, Saluki, Barzoï, Deerhound, Irish Wolfhound, Galgo, Greyhound, Magyar Agar, Azawack, Slougi, Chart Polski
Rottweiler, Hovawart, Cane Corso, Grand Bouvier Suisse,
Bouvier Bernois ……………….
Chien du Pharaon, Cirneco de l'Etna, Podengo Portugais (moyen,
………………...15 mois
………………………………...…....15
PAIEMENT : participation aux frais d'organisation : 30 € par chien (par chèque bancaire ou postal
au nom de la CANINE DU BAS-RHIN
RENSEIGNEMENTS : CANINE DU BAS-RHIN
TEL.: 06 01 91 74 28/ 06 82 93 71 91 / 06 64 11 35 34
En cas d'absence, les frais d'inscription ne seront pas remboursés.
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse ou indiquez votre adresse mail
Race:
Variété:
Taille :
Couleur:
Poils:
N° de tatouage ou transpondeur :
Poids:
N° Livre des origines:
Nom du Chien :
Date de naissance :
Sexe:
Nom du père :
Producteur :
(propriétaire de la lice à la saillie)
Nom de la mère :
Adresse :
Tél.:
Propriétaire :
MAIL :
Pour les chiens appartenant à la 2e catégorie (Rottweiler, American Staffordshire Terrier, Tosa) ou
pour les chiens en provenance de l'étranger, joignez obligatoirement la photocopie du carnet de
vaccination : 1ère page intérieure + page où figurent les vignettes de la vaccination anti-rabique
ATTENTION
Les chiens à oreilles coupées, nés en France après le 28 Aoùt 2008, ne peuvent être confirmés.
Attention:
Votre chien doit être identifié très lisiblement
Vous devez présenter au juge confirmateur :
.sa carte de tatouage ou fiche d'identification
. son certificat de naissance et son passeport
.la carte d'entrée (réceptionnée par courrier ou par mail)
Je déclare sincère et véritable les renseignements figurant ci-ddus, et enrends me
conformer au règlement de la séance de confirmatin. J'exonère spécialement et entièrerement la Société de toute responsabilité du fait d'accidents (blessures, morsures, vol,
maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou causés par lui ou à moi-même
Fait à
Le:
.Le formulaire d'examen correctement rempli que nous vous adresserons quelques jours
avant la séance de confirmation avec toutes les précisions nécessaires
Signature du Propiétaire :
ATTENTION : ECRITURE EN MAJUSCULES -SVPL - POUR VOS COORDONNEES
mois