Bulletin d`Engagement - Site officiel de Saint-Julien-Puy

RANDONNEE ENDURO du 13 JUILLET
Bulletin d'Engagement
Ce bulletin et le paiement doivent nous parvenir avant le 2er juillet 2014. Tout dossier incomplet ne sera pas traité.
Randonneur
merci d'écrire lisiblement pour éviter toute erreur
mail :
NOM :
Adresse :
Prénom :
Code Postal :
Ville :
Date Naissance :
Tél. :
Permis Catégorie :
N° Permis :
Lors du contrôle administratif, présenter les originaux des permis, attestation d'assurance et carte grise.
Les randonneurs conduisant des 50 cc et non titulaire d'un permis présenteront l'original du BSR.
Les randonneurs de moins de 18 ans doivent être accompagnés d'un participant adulte
Moto
Marque :
Modèle :
Modèle :
Cylindrée :
Cylindrée :
Assurance
Pour le randonneur: l'engagement comprend la participation à la balade, le café-croissant du
petit-déjeuner, la boisson en fin de parcours, le repas du soir.
Accompagnateur(s): repas du soir
nbre
(l'accompagnateur ne participe pas à la randonnée)
35
x
15 € soit
TOTAL
chèque à libeller à l'ordre du MC Saint Julien Puy Lavèze
A adresser à :
David Ganhito, MC St Julien Puy Lavèze, lotissement les côtes, 63690 TAUVES
mail club: [email protected]
Je m'inscris à la randonnée organisée par le MC Saint Julien Puy Lavèze et reconnais avoir pris connaissance de son
règlement particulier et m'engage à le respecter
La liste des engagés sera accessible le 3 juillet
sur le sitewww.saintjulienpuylaveze.fr, onglet
"balade enduro",
(*) obligatoire pour les mineurs.
Lu et approuvé le :
Signature du Participant ou
du Représentant Légal (*) :
€
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