M. pneumoniae

Vignette 2
Alain Martinot
Robert Cohen
Encore une histoire de
pneumopathie …
1 Confucius : Réviser ce qu’on a
Appris
Ceux qui savent acquérir
de nouvelles
connaissances en
révisant ce qu’ils ont
appris peuvent être
maîtres des autres
Les infections à Mycoplasma pneumoniae
doivent être systématiquement traitées
par antibiotique
/ Oui
/ Non
3 Quelle est la méthode la plus pertinente pour faire le
diagnostic d’une infection à M. pneumoniae ?
/ Sérologie avec IgM
/ PCR
/ Agglutinines froides
/ Aucune des méthodes précédentes
4 Ronan… 3 ans, 11 kg
•  9 Septembre 2013 :
–  antécédent : asthme du nourrisson (sans traitement de fond depuis 4 mois)
–  consulte pour fièvre à 40° depuis 2 jours
–  tousse à peine, est enrhumé, en bon état général,
–  fréquence respiratoire normale ; auscultation normale
–  CRP = 8 mg/l
•  Aucun traitement antibiotique n’est prescrit…
•  11 septembre, revient en consultation car :
–  reste très fébrile
–  tousse de façon plus fréquente
–  auscultation : sibilants dans les deux champs
5 Parmi les propositions suivantes
lesquelles adopterez vous ?
/  Prescription de macrolides
/  Sérologie M. pneumoniae
/  PCR M. pneumoniae
/  Aucune des propositions précédentes
6 What else ?
7 Ronan… la suite de l’histoire
•  Pas d’antibiotique prescrit
•  Ventoline ® + Flixotide ®
•  12 septembre :
–  toujours fébrile (39,5°C)
–  en bon EG,
–  ne siffle plus
–  CRP = 153 mg/L
–  Radio de thorax
–  PCR mycoplasme +
8 Que prescrivez vous ?
/  Azithromycine
/  Amoxicilline
/  Les deux
/  What else ?
9 Ce qu’on savait des infections
à M. pneumoniae
•  Petite bactérie liée aux cellules
–  située à la surface des cellules (muqueuses respiratoires ++)
et non intracellulaire,
–  pas de mur cellulaire (pas de peptoglycane) : absence de sensibilité
à de nombreux antibiotiques
•  Croissance lente
•  Tous les individus vont faire 1 ou plusieurs infections à MP à pas
d’immunité définitive
•  Epidémies plus importantes tous les 3 à 5 ans
•  Aux USA : 2.000.000 cas/an (500.000/ an en France ?)
•  Guérison spontanée dans l’immense majorité des cas
•  Les macrolides favorisent la guérison
10 Medscape Oct 2010
Ce qu’on savait des infections à M. pneumoniae
Respiratoires
Extra-respiratoires
(Immunitaire > prolifération)
Ÿ  Bronchite, trachéo-bronchite +++
± signes spastiques
Ÿ  Infections VAS : angine, myringite
Ÿ Pneumopathies :
- Surviendraient dans 5 à 10 % des
infections à M. pneumoniae
- 20% des pneumopathies
communautaires nécessitant une
hospitalisation
•  Cutanéo-muqueux
•  Neurologiques :
–  Méningoencéphalite
–  Guillain-Barré
–  Myélite
•  Cardiologiques :
–  Myopéricardites
–  arythmie cardiaque
• 
• 
• 
• 
Phénomène de Raynaud
Anémie hémolytique
CIVD,
Insuffisance rénale
•  Arthrites…
11 Medscape Oct 2010
Ce qu’on savait des infections
à M. pneumoniae
•  « Experts formerly believed that mycoplasmal respiratory
tract infections were entirely self-limited and that
antimicrobial treatment was not indicated »
•  « Appropriate antimicrobial therapy shortens the
symptomatic period and hastens radiological resolution of
pneumonia and recovery, even though patients may shed
organisms for several weeks »
•  Prévalence très élevée des M. pneumoniae macrolides R
dans nombre de pays (90% au Japon ou en Chine)
12 Medscape Oct 2010
Des questions persistaient
•  Existe-t-il un portage sain de M.pneumoniae au
niveau des muqueuses respiratoires ?
•  Si oui : les méthodes diagnostiques (sérologies,
PCR…) permettent-elles de distinguer portage et
infection ?
•  Existe-t-il de fréquentes co-infections ?
13 Un article important
•  Rotterdam / Hopital Erasmus + maison médicale de garde : Juillet 2008 - Nov 2011
•  301 patients (3 mois à 16 ans) présentant signes d’infection respiratoire (sans maladie chronique)
/ 405 témoins asymptomatiques (chirurgie programmée) sans aucun signe respiratoire, ni maladie
chronique
•  Prélèvement oro-pharyngé puis rhino-pharyngé :
PCR M. pneumoniae + culture bactérienne
+ sérologie ELISA M. pneumoniae
+ PCR virus
•  Sujet PCR + des 2 groupes : suivi longitudinal (PCR mensuelle jusque PCR – 2 fois de suite)
14 Prévalence des PCR positives
M.pneumoniae DNA loads
PCR + : 16,2% des malades (IC 95% : 12,2 - 20,2%)
15 Prévalence des PCR positives
PCR + : 16,2% des malades (IC 95% : 12,2 - 20,2%)
et
21,2% des témoins (IC 95% : 17,2 - 25,2%) ; p = 0,11
(n = 85)
(n = 51)
Idem pour Culture + M.pneumoniae : 1,6 % versus 1,0% ; p = 0,52
16 Prévalence des PCR positives
selon infections respiratoires hautes ou basses
M.pneumoniae DNA loads
PCR + : 15,6 % des infections basses vs 15,9 % des infections basses ; p = 0,85
17 La durée du portage
M. pneumoniae DNA loads in the longitudinal study
La présence de DNA de M. pneumoniae est retrouvée jusque 4 mois de suite tant chez les
porteurs sains que chez les sujets symptomatiques
18 Prévalence des sérologies positives
•  ELISA anti-M. pneumoniae Ig M + : 9,2 % des symptomatiques vs 13,2 % ; p = 0,23
•  ELISA anti-M.pneumoniae Ig G + : 14,2 % des symptomatiques vs 25,1 % ; p <0,001
mais différence disparaît après ajustement sur l’âge
•  Niveau des Médianes IgM et IgG ne différaient pas entre les 2 groupes
•  Résultats des sérologies avec un switch entre 2 sérologies successives IgM + à Ig G+
et des PCR + ne concordaient que très peu (Kappa = 0,10)
19 L’importance des « co-existences » de plusieurs micro-organismes
Disparaît après
ajustement sur l’âge
Mais aucun des virus n’était
spécifiquement associé à la
présence de M. pneumoniae
20 Conclusion des auteurs…
•  Les résultats suggèrent que M. pneumoniae se comporte de manière similaire à de
nombreuses autres bactéries dans les voies respiratoires (portage ou infection)
•  Des études dans d’autres populations sont nécessaires pour confirmer ces données
•  Ces données remettent en cause les méthodes diagnostiques courantes des infections
à M. pneumoniae :
–  Une PCR positive ne permet pas d’attribuer à M. pneumoniae la responsabilité d’infections
symptomatiques des voies respiratoires
–  Le diagnostic d’infections des voies respiratoires à M. pneumoniae ne peut être fondé
exclusivement sur la sérologie ou la détection de DNA dans les voies aériennes
–  La plus grande précaution doit être prise dans l’interprétation des tests diagnostiques de M.
pneumoniae
• 
Futures études doivent :
–  chercher des marqueurs pouvant distinguer portage et infection
–  identifier les facteurs déterminant la progression du portage vers l’infection symptomatique
21 Mycoplasmes résistants aux macrolides
•  Connu depuis plusieurs années en Asie (Japon, Chine..) :
taux de résistance aux macrolides > 80 à 90 %
• 
• 
• 
• 
Cao B. Clin Infect Dis. 2010;51:189-94.
Xin D. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2158
Liu Y. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160
Isozumi R. Respirology. 2009;14:1206
•  Commence à être largement décrit en occident
–  Favorisée par l’azithromycine ++
–  Rôle des Concentrations sub-inhibitrices
•  Averbuch Emerging Infectious Diseases 2011;17
–  Mutations nt2063 > 90% des souches R en Ontario
•  Eshagi A. Emerging Infect Dis 2013;19:1525-7
22 Conclusion :
On additionne les incertitudes…
Portage
M. pneumoniae +
(PCR et/ou ELISA) :
Aucun moyen diagnostique
actuel pour les
distinguer ??
Co-existence
(Co-portage
ou co-infection)
Pneumocoque
Virus :
Responsabilité ??
Facteurs
favorisants ??
Infection symptomatique
Traitement par excès
Efficacité du traitement antibiotique ?
Développement des Résistances
??
Echec thérapeutique
23 Take home messages
•  Ne pas oublier que le pneumocoque reste la priorité !
•  Etre clinique ! rechercher les éléments cliniques en faveur de M.
pneumoniae (âge, présentation clinique, signes extrarespiratoires associés….) et ne demander des examens qu’en
cas de probabilité pré-test élevée
•  Reconnaître qu’un résultat positif n’augmente que très faiblement
(voire pas du tout ?) cette probabilité
•  Ne pas conclure trop facilement à la seule responsabilité de M.
pneumoniae même en cas de résultat positif
•  Remettre d’autant plus en cause ce diagnostic si le résultat est
négatif
PCR +
Sérologie +
0%
100 %
?
PCR Sérologie -
24