attestation de prise en charge

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e),
Nom……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le ……………………………..…….. à ……………………………………………………………………………………………………
Demeurant
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur prendre en charge financièrement (à hauteur de 750,00 € nets mensuels): ˆ
☐ Mmeˆ ☐ Melleˆ ☐ M
Nom……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le …………………………………à…………………………………………………………………………………………………………
Demeurant
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Pour faire et valoir ce que de droit.
Fait le ……………………………………..à………………..………………………………………………………………………………………
Signature
Pour le parent, merci de joindre un justificatif d’identité en cours de validité ainsi qu’un justificatif de
revenu (dernier bulletin de salaire s’il est salarié et dernier avis d’imposition sur le revenu sinon).