Cure de convalescence

s
DOCUMENT
DE DE
DEMANDE
CURE
DE CONVALESCENCE
DOCUMENT
DEMANDE DEDE
CURE
DE CONVALESCENCE
MUTUALIA
A COMPLETER PAR LE MEDECIN :
Service Médical
Place Verte, 41
4800 VERVIERS
Veuillez coller une vignette de Mutualia
Tél : 087 31 34 45 – Fax : 087 31 37 41
E-mail : [email protected]
Ces informations sont indispensables au service médical et doivent être complètes
(écrire soigneusement - en caractères d’imprimerie)
Nom du médecin :
Formulaire à transmettre dans les plus brefs délais, par fax, mail ou courrier à l’adresse ci-dessus.
Téléphone :
A COMPLETER PAR LE BENEFICIAIRE :
Adresse :
Mutualia, Mutualité Neutre
Votre liberté, Votre sécurité
Nom :
Recommande une cure de convalescence pour le patient susmentionné suite à :
Prénom :
Rue :
Hospitalisation du
Nr :
au
Bte :
Commune :
CP :
Diagnostic(s) :
Né(e) le :
Nr. Affiliation
Degré de dépendance:
Le patient peut :
 Se déplacer
 Aller aux toilettes
 Se laver
 Orientation
E-mail :
Tél. privé :
Tél. de contact :
 Homme  Femme
 seul
Le patient est:
 Incontinent urines
 Incontinent selles
 Dépendant d’une voiturette
Centre de convalescence :
 aide partielle
 dépendance complète
 aide partielle
 dépendance complète
 aide partielle
 dépendance complète
 parfois désorienté  désorienté
 seul
 seul
 normal
Nécessité d’un retrait du milieu de vie :
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Non
Cure de
Convalescence
 Non
CASE RESERVEE A LA MUTUALITE / SERVICE MEDICAL :
En règle avec l’assurance complémentaire jusqu’au:
 Favorable :
Traitement à suivre pendant la cure :
jours
 Défavorable
Remarques :
Régime particulier :
Signature :
Date :
Date, signature et cachet du médecin :
Centre de Service Social Mutualia
N° d’agréation SS/4057
Place Verte, 41 - 4800 VERVIERS
Tél : 087/30.80.88. - Fax : 087/30.80.89
Mail : [email protected]
www.mutualia.be
Montant de l’intervention ?
Celui-ci s’élève à 15 euros par nuitée pour toute cure d’une durée de 7 à 14 jours.
Elle peut être prolongée de 7 nuitées supplémentaires sur base d’une nouvel e justification médicale.
Quelles sont les conditions ?
La cure de convalescence peut être
octroyée après hospitalisation à toute personne en
ordre d’assurance complémentaire.
La nécessité de la cure de convalescence et sa durée
sont établies sur base d’un rapport médical.
Pour l’octroi de la cure, le service médical tiendra
compte de la situation médicale ainsi que du degré
d’autonomie du malade. Il se réserve la possibilité
de demander des renseignements médicaux
complémentaires.
La demande de prise en charge doit être introduite
préalablement à l’entrée au sein de l’établissement.
La cure de convalescence doit débuter dans les 15
jours qui suivent la sortie d’hospitalisation. L’affilié
peut bénéficier d’une seule intervention par affection
et par année civile.
Afin de faciliter votre retour
Lieu de convalescence ?
à domicile…
Il vous est loisible de vous rendre dans tout établis ement MRS-MRPA de votre choix, agréé par l’INAMI, ou dans l’un des centres de vacances des Mutualités Ne
Lieu de convalescence ?
Il vous est loisible de vous rendre dans tout
établissement de votre choix, agréé par l’INAMI (MRSMRPA), ou dans l’un des centres de vacances des
Mutualités Neutres.
Le Centre de Service Social tient à votre disposition
une liste non exhaustive d’établissements vers lesquels
vous pouvez vous orienter.
Le Centre de Service Social tient à votre disposition une liste non exhaustive d’établis ements vers lesquels vous pouvez vous orienter.
Concrètement…
Une fois la demande de cure dûment complétée par votre médecin, celle-ci doit être transmise par courrier, fax ou de préférence par mail a
Social.
La décision vous sera transmise par courrier dans les quelques jours suivant la demande.
Pour tout renseignement complémentaire, le Centre de Service Sociale reste à votre entière disposition.
Ce service deAfin prêt
de matériel
de faciliteretvotrede
retourvente
à domicile…
sanitaire (lit médicalisé, béquilles, chaise percée…)
propose également un service de télévigilance.
Ce service de prêt et de contactez le 087/30.80.90. vente de maté
Pour toute information,
médicalisé,
béquil es, chaise
propose également un
service de télé
Pour toute information,
contactez le 087/30.80
Concrètement…
Une fois la demande de cure dûment
complétée par votre médecin, celle-ci doit être
transmise par courrier, par fax ou de préférence par
mail au Centre de Service Social.
La décision vous sera transmise par courrier dans les
quelques jours suivant l’introduction de la demande.
Ce service gratuit est agréé par la Région Wa
toute personne en perte d’autonomie désireuse
domicile.
Sur demande, la coordinatrice évalue vos besoins et m
services appropriés.
Zone Verviers :
087/30.01.30
Zone Spa : agréé par la 087/77.Région
07.67
Ce service gratuit est
Zone Liège :
04/365.80.8
Zone Huy-Waremme : 085/71.44.87 en perte
Wallonne. Il s’adresse à toute personne
d’autonomie désireuse de rester à son domicile.
Sur demande, la coordinatrice évalue vos besoins et
met en place les soins et services appropriés.
Montant de l’intervention ?
Celui-ci s’élève à 15 euros par nuitée pour
toute cure d’une durée de 7 à 14 jours.
Elle peut être prolongée de 7 nuitées supplémentaires
sur base d’une nouvelle justification médicale.
Pour tout renseignement complémentaire,
le Centre de Service Social reste
à votre entière disposition.
Zone Verviers : 087/30.01.30
Zone Spa : 087/77.07.67
Zone Liège : 04/365.80.88
Zone Huy-Waremme : 085/71.44.87