DIE OSTEOPATHIE VETERINAIRE

DIE OSTEOPATHIE VETERINAIRE
Photo d’identité
DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN
A transmettre AVANT le 04 MAI 2016 ‐ Toute demande reçue incomplète sera rejetée. IDENTITE
Mr
Mme
NOM : ………………………………….
Nationalité : ……… Date de naissance : ……………
Prénom : ...............................................................
Lieu de naissance (ville et pays) : .........................
Adresse professionnelle : ..........................................................................................................................
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Tél Fixe :……………………… Portable : ………………………… Fax : ..........................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Adresse pour envoi de convocation (si différente de professionnelle) : ..............................................................
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FORMATION
 Formation initiale
Dénomination : ............................................................................................... Année du diplôme : ..........
Ecole, Faculté de : .....................................................................................................................................
 Formation préparation au DIE Ostéopathie vétérinaire (Copie de l’attestation de formation à joindre)
Organisme : ............................................................................................ Année de formation : ..............
DROITS D’INSCRIPTION
Les droits d’inscription fixés à 1 350,00 € * seront financés par :
Vous-même (cas du vétérinaire libéral ou financement personnel) : Adresse à préciser ci-dessous
L’entreprise/l’organisme dont vous êtes salarié : Raison sociale, responsable et adresse à préciser
ci-dessous
Adresse(s) de facturation*:
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* candidats formés à Oniris : montant déjà versé.
EXAMEN PRATIQUE
Dans le cadre de l’épreuve pratique, le candidat est examiné sur deux espèces :
 Carnivore Domestique (obligatoire) ET au choix du candidat (cochez l’espèce choisie) :
Equine
Bovine
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande d’inscription.
Date : ..................................................................
Signature :
Le dossier complet doit être adressé, AVANT le 04 MAI 2016 à
ONIRIS – LDH VET – Gladys Beaudoin - Site de la Chantrerie – CS 50707 - 44307 Nantes cedex 3