Charger le formulaire d`inscription

Comment nous avez-vous connues ?
par la Paroisse
Autres
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l’École
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des Relations
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AssociAtion Louis de BretAgne
SœurS FranciScaineS
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Est-ce la première fois que l’enfant part en Centre de Vacances ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bon des Allocations Familiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mairie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Service Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comité d’entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aides diverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Règlement de l’acompte de 100 € par CB o
Espèces o
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Association Louis de Bretagne
Règlement du solde prévu en une fois o deux fois o trois fois o
Indiquer les dates d’échelonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
responsable de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, anesthésie, intervention chrirurgicale) rendues nécessaires par l’état
de l’enfant.
J’autorise mon enfant à participer aux baignades collectives, à être filmée, photographiée
pendant le séjour et autorise leur publication (tract, site internet... ) pour les besoins de
l’Association.
Date
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signature
conditions d’inscriPtion
pour les centres d’été
comment s’inscrire ?
Pour inscrire votre enfant, remplir la fiche
d’inscription qui se trouve sur le volet intérieur (1 par
enfant) et la retourner remplie et signée avec
– l’acompte demandé (voir au dos les conditions
de règlement)
– le Bon vacances des Allocations Familiales
revêtu de votre signature
– à la sœur du catéchisme, du patronage ou
du club ou à l’adresse de l’Association Louis
de Bretagne la plus proche de votre domicile
(voir au dos).
Pour les enfants qui partent pour la première
fois et pour les adolescentes, il est demandé de
prendre rendez-vous avec une sœur responsable du
séjour afin d’avoir de vive voix une explication sur les
objectifs du Centre et répondre aux questions que
vous vous posez.
Ce premier contact est aussi très important pour
l’enfant ou la jeune. Il est indispensable pour les petits.
N’hésitez pas à nous contacter pour voir les
photos des différents séjours ou pour d’autres
renseignements.
confirmation d’inscription
Une fois la fiche d’inscription enregistrée, vous
recevrez un accusé de réception, une feuille de
trousseau selon les Centres, une fiche de liaison
sanitaire.
Dans le mois précédant le séjour, vous recevrez
une circulaire donnant les derniers détails pour le
voyage : lieu et heure de départ ainsi que l’adresse, le
téléphone du Centre et le code de la Messagerie
vocale.
règlement
FicHe d’inscriPtion (1 par enfant et à remplir en capitales)
Les prix des séjours comprennent le voyage et
la pension complète ainsi que les excursions.
Les familles sont invitées à se renseigner
auprès de leur Caisse d’Allocations Familiales pour
connaître le montant du Bon Vacances qui peut leur
être accordé. Celui-ci est à déduire des frais de séjour.
D’autres prestations sociales peuvent être
versées aux familles : comité d’entreprise, services
sociaux, Mairie, bourse du Secours Catholique, etc.
N’attendez pas pour faire ces démarches !
Le règlement peut s’effectuer en un ou plusieurs
versements à l’Association Louis de Bretagne.
Un acompte de 100 € est demandé pour
l’inscription, une somme de 50 € reste acquise en cas
de désistement. Les familles ayant la carte d’adhérent
de l’année en cours bénéficient de15 € de réduction.
Année
.......
N° d’Adhérent . . . . . . . . . . . . . .
Photo
d’identité
obligatoire
Centre choisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mois choisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nom de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance (ville) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département . . . . . . . . . . . .
École
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baptême : oui o
où s’inscrire ?
à l’Association Louis de Bretagne
non o
1re communion : oui
o non
o
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Confirmation : oui o non o
127 avenue de Villiers 75017 Paris
tél. 01 43 80 38 12
Paroisse ou Aumônerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou, en Province, à l’une des antennes suivantes :
nom des Parents, ou de la personne responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison Sainte-Claire 24 rue des Veneurs
60200 Compiègne – Tél. 03 44 23 21 14
N° . . . . . . . . . . . . rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison Notre-Dame de l’Espérance
3 rue Paul Bert 60400 Noyon – Tél. 03 44 44 10 89
Hall . . . . . . . . . . N° de boîte . . . . . . . . . . . . Escalier . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison de la Sainte Famille 30 rue Maurice Genevoix
76620 Le Havre – Tél. 02 35 46 06 06
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville
Maison Marie-Médiatrice 8 rue de Grétry
95160 Montmorency – Tél. 01 39 64 11 27
Tél. domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. portable père . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. travail père . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison Saint-Michel 15 rue du Maupas
50100 Cherbourg – Tél. 02 33 20 42 79
Tél. portable mère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. travail mère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison Sainte-Thérèse 1 place du Calvaire
50700 Valognes – Tél. 02 33 40 02 13
Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maison Saint-Joseph 20 Hameau Rémond
50330 Cosqueville – Tél. 02 33 54 31 94
N° de Sécurité sociale
Maison La Portioncule 7 place de l’Église
08380 Signy-le-Petit – Tél. 03 24 54 38 47
Situation familiale :
!
Maison Sainte-Élisabeth 2 rue des Fausses Braies
08200 Sedan – 03 24 40 55 69
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mariés o
autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .