Avec Modulassur, améliorez votre couverture entreprise !

Avec Modulassur,
améliorez votre couverture entreprise !
Parce que vos besoins santé ou ceux de votre famille
sont supérieurs à la couverture mise en place par votre
entreprise, Modulassur vous propose de renforcer vos
remboursements, notamment sur les postes plus coûteux
que sont les dépenses d’optique et de prothèses dentaires.
Sans aucune formalité médicale, nos formules respectent
les conditions des contrats responsables et répondront
parfaitement à vos attentes pour faire de votre
complémentaire une formule de protection vraiment surmesure.
Gérés par le même organisme, les remboursements de votre
surcomplémentaire viendront, pour votre plus grand confort,
s‘ajouter automatiquement à la couverture de votre régime
de base.
Profitez de services innovants et
performants
• Remboursements sous 48H,
• Tiers payant intégral auprès de 150.000 professionnels :
pharmaciens, opticiens, dentistes, laboratoires, hôpitaux...
• Réseau de partenaires et conseils sur l‘ensemble du territoire :
Santéclair, Sévéane, Kalivia, Viamedis, Itelis
• Décomptes de remboursements santé adressés par mail,
• Services accessibles directement sur smartphone,
• Centre d‘appel performant et disponible,
• Accès internet accessible 24h/24...
Formule 1
Formule 2
Chambre particulière
25,00 €
50,00 €
Consultation de spécialiste
23,00 €
46,00 €
Consultation de spécialiste
18,40 €
28,75 €
Couronne dentaire
107,50 €
215,00 €
Traitement orthodontique
193,50 €
387,00 €
Paire de lunettes - verres simples
75,00 €
Forfait pour 2 ans*
150,00 €
Forfait pour 2 ans*
Paire de lunettes - verres complexes
100,00 €
Forfait pour 2 ans*
200,00 €
Forfait pour 2 ans*
Médecine naturelle
40,00 €
80,00 €
Forfait maternité
100,00 €
200,00 €
EXEMPLES DE COMPLEMENTS DE REMBOURSEMENTS
(Hospitalisation et maternité)
(Signataire du CAS - BR 23 €)
(Non signataire du CAS - BR 23 €)
(SPR 50 - BR 107,5 €)
(Enfant base TO 90 - Forfait semestriel)
(Forfait par an)
(Doublé si gémellaire)
Remboursements maximum exprimés en complément des remboursements de la sécurité sociale et d’une première mutuelle garantissant au minimum le ticket modérateur.
(*) Par an pour un enfant, en cas de changement de dioptrie pour un adulte
La Mutuelle Générale de la Distribution
Régie par le Livre II du code de la Mutualité |
Inscrite au régistre national des Mutuelles sous le numéro 429 211 469
Modulassur Santé Surcomplémentaire
MGD
Les garanties, exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR)
sont en complément d‘une première mutuelle et du régime obligatoire.
GARANTIES
Formule 1
Formule 2
100% BR
25 €
200% BR
50 €
100% BR
200% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
200% BR
125% BR
200% BR
200% BR
100% BR
200% BR
100% BR
200% BR
HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE (y compris maternité)
Honoraires (médecin, chirurgien, anesthésiste) (1)
Chambre particulière (par nuit)
Transport des malades (ambulance, SAMU, SMUR, etc.) sauf
maternité et cure thermale
MÉDECINE COURANTE (y compris maternité)
Consultation et visite médecin (Medecin signataire du CAS)
Consultation et visite médecin (Medecin non signataire du CAS) (1)
Auxiliaires médicaux (acte conventionné ou non conventionné)
Analyses
Imagerie - Radiologie - Echographie (acte conventionné ou non
conventionné)
Actes techniques médicaux (acte conventionné ou non
conventionné)
Soins à l‘étranger
Médecines naturelles : ostéopathe, chiropracteur, homéopathe,
acupuncteur, diététicien (4 consultations maxi par an et par
bénéficiaire)
200% BR
10 €
20 €
100% BR
100% BR
200% BR
200% BR
750 €
1.000 €
250 € maximum par an
et par personne sur
l‘ensemble des postes dans
la limite de
100 % des frais réels
500 € maximum par an
et par personne sur
l‘ensemble des postes dans
la limite de
100 % des frais réels
ART DENTAIRE
Dentaire remboursé par le régime obligatoire
Prothèses dentaires
Orthodontie
Plafond annuel (par année civile et par bénéficiaire) pour les
prothèses et l‘orthodontie
Dentaire non remboursé par le régime obligatoire
Prothèses dentaires
Orthodontie
Parodontologie
Implantologie
Inlay-Onlay
OPTIQUE - Forfait par période de 2 ans (2)
Monture, Verres (le montant de la monture ne peut être suppérieur à 150 €)
A : Equipement comportant verres simple foyer à sphère comprise
entre -6 et +6 dioptries et cylindre ≤ +4 dioptries et une monture*
B : Equipement comportant un verre mentionné au A
et un verre mentionné au C et une monture*
C : Equipement comportant verres simple foyer à sphère hors zone
de -6 à +6 dioptries et cylindre > +4 dioptries
+ verres multifocaux ou progressifs et une monture*
D : Equipement comportant un verre mentionné au A
et un verre mentionné au F
E : Equipement comportant un verre mentionné au C
et un verre mentionné au F
F : Equipement adulte comportant verres multifocaux ou progressifs
sphéro-cylindriques à sphère hors zone de -8 à +8 dioptries ou
multifocaux ou progressifs sphériques à sphère hors zone de -4 à +4
dioptries et une monture*
Lentilles de contact incluses dans le forfait optique
Chirurgie réfractive de l‘oeil (par oeil)
75 €
150 €
100 €
200 €
75 €
75 €
150 €
150 €
100 €
Forfait 100 €
200 €
Forfait 200 €
AUTRES
Cures thermales acceptées par l‘AM - Forfait annuel
Allocation naissance
(1) Le cumul entre le régime obligatoire, la garantie de base et l‘option surcomplémentaire ne peut exceder 225% de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire, une décote de
20 % de la base de ​remboursement SS est appliquée sur tous les dépassements d‘honoraires pratiqués par des médecins non signataires du CAS​. La base de remboursement SS est
appliquée sur tous les dépassements d‘honoraires pratiqués par des médecins non signataires du CAS (Contrat d’accès aux soins)​​
(2) Par an pour un enfant ou en cas de changement de dioptrie pour un adulte.
Assureur : La Mutuelle Générale de la Distribution | 15, rue Montmartre | 75009 PARIS
Société Mutualisée agréée par arrêté ministériel et régie par le Code de la mutualité. Inscrite au régistre National des Mutuelles sous le N°429 211 469
Association souscriptrice : Entraide Médico-Chirurgicale (E.M.C.) | 5 rue Geoffroy Marie | 75009 PARIS. Association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901.
Modulassur | 5 rue Geoffroy Marie 75009 Paris | R.C.S. Nanterre 448 403 774 | NAF 6622Z | Orias 07004719
Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des assurances.
Modulassur Santé Surcomplémentaire
Bulletin d’adhésion
MGD
Code conseiller :
PARTIE À RENSEIGNER PAR L’ASSURÉ
M
Mme
Mle
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
N° de Sécurité Sociale :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Profession :
Téléphone :
Situation de famille :
Célibataire
Bénéficiaire
Marié(e)
Nom
Email : Veuf(ve)
Divorcé(e)
Prénom
Vie maritale
Nombre d’enfants à charge :
Date de naissance
Numéro de Sécurité Sociale
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
Je souhaite bénéficier du système de télétransmission directe des décomptes de la Sécurité Sociale afin d’accélérer mes remboursements.
GARANTIES RETENUES
Cotisations
Isolé*
Duo (2 assurés)**
Famille***
13,99 €
25,89 €
38,45 €
23,24 €
43,48 €
64,84 €
Formule 1
Tarif mensuel en euros
Formule 2
Tarif mensuel en euros
+ Frais d’adhésion à l’association EMC : + 2,75€ par an / souscripteur
* Adhésion isolée : salarié seul | **Adhésion duo : Isolé + enfant ou couple ( 3 cas possibles : mariés - Pacsés ou concubinage notoire) |*** Adhésion famille (salarié + ayants droit)
Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier.
Conformément à la loi 78/17 du 6 janvier 1978, vous disposez, auprès de MGD Prévoyance ou de la MGD d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de ces données.
DOCUMENTS À JOINDRE A LA SOUSCRIPTION
Un relevé d’identité bancaire
La copie de l’attestation RAM/RSI/CPAM (assuré et ayants droit)
Le mandat SEPA
Je déclare avoir reçu un exemplaire des conditions générales du
présent contrat.
Je déclare avoir pris connaissance que les garanties de ce contrat sur
complémentaire viennent en complément de celles d‘une première
mutuelle couvrant au maximum le ticket modérateur sur l‘ensemble
des prestations prises en charge par le régime obligatoire.
Je déclare adhérer à l‘association souscriptrice EMC.
Fait à :
Le :
Signature
Assureur : La Mutuelle Générale de la Distribution | 15, rue Montmartre | 75009 PARIS
Société Mutualisée agréée par arrêté ministériel et régie par le Code de la mutualité. Inscrite au régistre National des Mutuelles sous le N°429 211 469
Association souscriptrice : Entraide Médico-Chirurgicale (E.M.C.) | 5 rue Geoffroy Marie | 75009 PARIS. Association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901.
Modulassur | 5 rue Geoffroy Marie 75009 Paris | R.C.S. Nanterre 448 403 774 | NAF 6622Z | Orias 07004719
Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des assurances.
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AGEO RISKS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de AGEO RISKS.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé.
TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
DESIGNATION DU COMPTE
IBAN :
BIC :
N° IDENTIFIANT CREANCIER SEPA (ICS)
TYPE DE PAIEMENT
FR48ZZZ390153
Ponctuel
Récurrent
DESIGNATION DU CREANCIER
AGEO RISKS
7 Rue de Turbigo
75001 Paris
Fait à :
Le :
Signature
AGEO RISKS | 7 Rue de Turbigo | 75001 Paris | Tel. : 01.42.33.62.33 | N° T.V.A FR2435288309400026 | S.A.S. au capital de 500 000 € | R.C.S. 352 883 094 | N° ORIAS : 07 001 990 (www.orias.fr)
Sociétés 7 / 7 de courtage en assurances sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution | 61 rue Taitbout | 75436 Paris Cedex 09)
Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des Assurances. Code NAF 6622Z